Распознавание и терапия депрессий у пациентов общесоматической сети

В последние годы в европейской, российской и отечественной литературе появилось большое количество публикаций, посвященных проблеме своевременного выявления и организации помощи лицам с психоэмоциональными расстройствами из числа пациентов, обращающихся в общесоматические медицинские подразделения.

Суть проблемы состоит в следующем: в последние десятилетия во всем мире наблюдается существенный рост аффективных заболеваний; расстройства аффекта в ряде случаев имеют нетипичную, маскирующуюся под соматическую патологию клиническую картину заболевания. Диагностика таких состояний крайне затруднительна и требует как особой клинической настороженности, так и специальных навыков. Сами пациенты в силу мозаичности клинических проявлений заболевания, а также их неготовности к открытому диалогу с психиатром обращаются первоначально к врачам-интернистам. В большинстве случаев вследствие отсутствия необходимой клинической настороженности и специальных знаний аффективная обусловленность заболевания на этапе территориальной поликлиники остается не распознанной.
Другую большую группу больных общесоматических поликлиник составляют пациенты с сочетанной соматической и аффективной патологией. Коморбидные аффективные расстройства существенно осложняют течение основного заболевания. Несвоевременная диагностика эмоциональной составляющей соматического расстройства и отсутствие в комплексной терапии соответствующих медикаментозных средств делают курацию малоэффективной и затяжной. 
Связь между психическими расстройствами и соматическими заболеваниями отмечается многими исследователями. Так, Eastwood, Trevelyan на основании изучения случайных выборок из общей популяции пришел к выводу о взаимообусловленности психических и соматических расстройств. Высокий уровень соматической патологии у лиц с психическими расстройствами отмечал Shepherd с коллегами [2]. 
Высокая представленность лиц с психическими расстройствами наблюдается как среди стационарных, так и среди амбулаторных больных. Причем, речь идет как о случаях установленного психического заболевания, так и о недиагностированных расстройствах.
Прицельное психопатологическое обследование [3, 10] позволяет выявлять какие-либо расстройства, синдромы или симптомы психического регистра (аффективные, агрипнические расстройства, цефалгии, астеновегетативная симптоматика) у 57% стационарных больных и 80% поликлинических пациентов. Среди госпитализированных больных чаще встречаются синдромы зависимости, органическая патология, нарушения адаптации. Среди пациентов поликлиник – аффективные, соматоформные, невротические расстройства. 
Среди лиц с различными формами психической патологии в общесоматической сети преобладают женщины: в 1,3 раза чаще среди стационарных больных и в 2,3 раза среди поликлинических.
Стационарными отделениями, где наиболее часто встречаются лица с психическими расстройствами, являются неврологические, кардиологические, общетерапевтического профиля. 
Структура психической патологии в общесоматической сети представлена в таблице (по данным Н.Ю. Дробижева и соавт., 2001).
У больных общесоматической сети достаточно велика потребность в психофармакологических средствах. По данным эпидемиологического исследования отдела пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН в лечении антидепрессантами нуждаются 28 и 20% больных многопрофильной больницы и территориальной поликлиники соответственно [10]. 
Депрессии различной степени выраженности, а также заболевания, связанные с патологией аффекта, самые распространенные психические расстройства в общесоматической сети.
В начале 90-х годов минувшего столетия W. Кaton, M.D. Sulliven оценивали распространенность депрессии в общесоматической сети в 10%; Л.М. Шмаонова, Е.А. Бакалова (1998) – в 22-23%, такие же данные приводят Р. Сарториус (1995) и C.S. Lyketsos с коллегами (1999) [6, 11]. 
По данным Т.В. Зозули (1998) среди больных пожилого и старческого возраста, обращающихся в территориальные поликлиники, пациенты с депрессией составляют 17,4%. А.Б. Смулевич с соавторами (1999) установили, что депрессивные расстройства в совокупности встречаются в 21,5% случаев среди пациентов, обратившихся к участковому терапевту [10].
Сопоставимые с приведенными показателями данные приводят исследователи ряда экономически развитых стран (Швеция, Испания, США, Австралия, Япония и т.д.) – 20-29% (P.E. Ruskin, 1985; H. Pauser et al., 1987; E.A. Al-Ansari et al., 1990; T. Hattori et al., 1990; L.D. Bertolo, 1996) [15].
В.Н. Краснов (2001), в соответствии с данными обследования нескольких территориальных поликлиник Москвы, указывает на выявление примерно у половины пациентов (51,2%) тех или иных нарушений, которые можно определить как расстройства аффективного спектра.
По данным Смулевича А.Б., по структуре среди амбулаторных больных преобладают эндогенные депрессии (38,5%) и дистимии (33,8%). Далее следуют сосудистые депрессии – 16,9% и психогенные – 10,8%.
Среди стационарных больных наиболее часто встречаются психогенные депрессии – 59,3%; дистимии составляют 21,2%, значительно реже – эндогенные депрессии – 13,8%, сосудистые депрессии – лишь 5,7%.
В последние годы депрессия рассматривается как существенный фактор риска возникновения сердечно-сосудистых расстройств наряду с дислипидимией, артериальной гипертонией и курением. Так, рост ИБС и инфаркта миокарда в последние десятилетия связывают в том числе и с ростом уровня депрессий. В свою очередь, у больных ИБС депрессия также встречается чаще, чем в среднем по популяции. Распространенность депрессий среди больных ИБС составляет приблизительно 20%, т.е. каждый пятый пациент с ИБС страдает депрессией.
Депрессии в общесоматической сети, по мнению ряда авторов, могут иметь следующие клинические маски [3, 7, 13]: 
- дисциркуляторная энцефалопатия;
- вертебробазилярная недостаточность; 
- остеохондроз позвоночника; 
- мигрень; 
- нейроциркуляторная дистония; 
- хронический холецистит; 
- хронический колит; 
- хронический панкреатит; 
- отравления.
Терапия депрессивных состояний должна строиться на принципах максимально раннего начала лечения, адекватности, минимизации побочных действий используемых препаратов. 
Назначение трициклических антидепрессантов (ТЦА) больным ИБС крайне нежелательно вследствие их негативного влияния на сердечно-сосудистую систему. Известно, что применение амитриптилина и других ТЦА в терапевтических дозах сопровождается рефлекторной тахикардией, ортостатической гипотонией, особенно у пожилых больных, удлинением интервалов P-Q, Q- T и комплекса QRS, более выраженным у пациентов с исходными нарушениями проводимости. Нельзя не учитывать неблагоприятные поведенческие эффекты, возникающие на фоне лечения ТЦА, – сонливость, снижение внимания, ухудшение памяти, затруднение интеллектуальной деятельности, нарушение тонкой координации движений. Стремясь минимизировать описанные выше побочные эффекты, врачи нередко назначают очень малые дозы ТЦА (например, 1/4-1/2 таблетки амитриптилина в день), которых недостаточно для получения антидепрессивного эффекта. Побочные соматотропные и поведенческие эффекты ТЦА связаны с их неселективностью – влиянием на несколько групп рецепторов ЦНС (a1-адренорецепторы, серотониновые, мускариновые и гистаминовые Н1-рецепторы).
Значительный прогресс современной психофармакотерапии депрессий связан с появлением антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые подобно трициклическим антидепрессантам ингибируют обратный захват различных нейромедиаторов на уровне пресинаптической мембраны, но отличаются избирательностью (селективностью) действия. Способность этих препаратов оказывать более селективное ингибирующее влияние только на одну нейромедиаторную систему позволила в значительной степени сократить число нежелательных явлений. На мускариновые и гистаминовые рецепторы эти препараты не оказывают влияния, поэтому такого рода побочными эффектами (холинолитическими, антигистаминными) они не обладают.
Наиболее эффективным представителем группы СИОЗС, по данным многочисленных публикаций и нашим собственным наблюдениям, является сертралин. Совсем недавно на украинском рынке появился еще один сертралинсодержащий препарат – Асентра^®. 
Опыт показывает, что Асентра^® обладает не только антидепрессивным, но и противотревожным (анксиолитическим) действием, в связи с чем препарат эффективен при наличии у больных депрессией сопутствующей тревожной симптоматики, панических атак, фобических синдромов.
Асентра^® обладает высокой селективностью, что обеспечивает ее хорошую переносимость, безопасность и низкую поведенческую токсичность. По сравнению с другими антидепрессантами, Асентра^® обладает минимальным риском межлекарственных взаимодействий, поскольку ингибирует только один изомер (1А2) цитохрома Р-450, участвующего в оксидантном метаболизме лекарственных средств различного механизма действия. В этой связи применение Асентры^® у больных, постоянно принимающих несколько лекарственных средств, представляется предпочтительным.
После прекращения длительного приема многих антидепрессантов возможно развитие синдрома отмены: появляются головные боли, нарушения сна, общий дискомфорт, тревога и др. При лечении Асентрой^® синдрома отмены не наблюдается, что связано с большой длительностью периода полувыведения препарата. 
Результаты многочисленных плацебо контролируемых исследований свидетельствуют, что сертралин имеет высокую антидепрессивную эффективность при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести в дозе 100 мг/сут. Улучшение психологического состояния больных наблюдается уже через 8-10 дней лечения. Необходимо отметить простоту режима дозирования Асентры^® – препарат назначается по 50 мг 1 раз в день. При тяжелых депрессиях суточную дозу можно увеличивать до 200 мг.
Асентра^® имеет благоприятный кардиальный профиль: применение сертралина в терапевтических дозах не сопровождается кардиотоксическими эффектами (колебаниями артериального давления, изменением частоты сердечного ритма), в том числе у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [4, 6]. Назначение СИОЗС избавляет больных ИБС от депрессии, улучшает их клиническое состояние в целом и положительно влияет на прогноз основного заболевания. 
Асентра^® имеет широкий терапевтический диапазон при разных типах депрессий, в том числе и при коморбидных состояниях. Асентра^® успешно применяется в терапии дистимических состояний, которые сопровождаются ощущениями дискомфорта, утратой радости существования, вкуса жизни (явления ангедонии), снижением трудоспособности, раздражительностью, умеренной злобливостью. Другими показаниями к использованию Асентры^® являются состояния навязчивости, посттравматические и панические. 
Помимо терапии депрессий, у взрослых пациентов с соматическими заболеваниями Асентра^® может эффективно использоваться в детской и геронтологической практике (последнее особенно важно для лечения соматически ослабленных пациентов пожилого возраста). 
Асентра^® может использоваться как профилактическое средство. Длительность приема сертралина, исходя из литературных данных, может равняться 2-3 годам и более. Предполагается, что Асентра^® не только формирует равномерный гармоничный фон настроения, но и существенно уменьшает риск возникновения рецидива. 
Немаловажным аргументом в пользу использования Асентры^® является ее существенное экономическое преимущество по сравнению с другими СИОЗС.
Таким образом, эффективная терапия депрессивных состояний в общесоматической сети предполагает своевременную и точную диагностику аффективной патологии, адекватность терапии, а также профилактику рецидивов. В настоящее время врач общесоматической практики обладает широким арсеналом антидепрессантов, в том числе современной группы СИОЗС, среди которых достойное место занимает Асентра^®.