От чего зависит эффективность противохеликобактерной терапии?

Проблема язвенной болезни (ЯБ) весьма многогранна. Этой теме посвящено большое количество научных трудов, в которых исследуются вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики этого недуга. Сложив их вместе - получится значительная тематическая библиотека. Однако здесь уместна философская мысль о том, что познание истины бесконечно. В свете этого становится понятным, что, как бы глубоки не были наши познания, они еще далеки до совершенства.
ЯБ относится к числу наиболее часто встречающихся патологий желудочно-кишечного тракта. По данным мировой статистики, ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки страдают около 10% взрослого населения. Дуоденальная локализация язвы встречается в 3-4 раза чаще, чем желудочная. Как правило, это заболевание развивается у людей трудоспособного возраста, обусловливая временную, а иногда и длительную утрату трудоспособности. Открытие Н. руlоri (HP) имеет большое значение в патогенезе ЯБ. Если прежде диагностика ЯБ завершалась констатацией наличия язвенного дефекта слизистой оболочки, то сейчас в комплекс диагностических мероприятий включают методы исследования, позволяющие прямо или косвенно подтвердить наличие HР в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Успехи в диагностике и лечении ЯБ нашли отражение в международных Маастрихских консенсусах (1996, 2000), которые регламентируют лечебно-диагностические мероприятия согласно принципам доказательной медицины. Однако даже такой качественный скачок в решении проблемы ЯБ еще не позволяет говорить о возможности ее полного излечения. 
В беседе с заведующей кафедрой гастроэнтерологии Киевской медицинской академии последипломного образования 
им. П.Л. Шупика, доктором медицинских наук, профессором Натальей Вячеславовной Харченко наш корреспондент интересовалась ее мнением о некоторых спорных вопросах, касающихся данной патологии.

– Бытует мнение, что ЯБ, можно сказать, «расцвела» в наш век стрессов и динамического образа жизни. Так ли это?
– Нет. ЯБ люди страдали во все времена. Первые сведения об этом заболевании датируются глубокой древностью. Клинические симптомы ЯБ описывали в своих трудах Гален, Цельсий, Гиппократ. Первые научные данные об этом недуге были основаны на результатах вскрытий умерших и относятся к ХVI-XVIII векам, в основном они были связаны со случаями смерти больных от различных осложнений язвы. Истинными основоположниками научного учения о ЯБ по праву считается французский врач Ж. Крювелье и профессор Санкт-Петербургской медико-хирургической академии Ф.Уден. ЯБ желудка весьма подробно описана в классическом труде Крювелье «Патологическая анатомия человеческого тела» (1829-1835), где он указывал, что хроническая язва желудка, по его мнению, не получила достаточного внимания врачей в качестве самостоятельного заболевания. Эта работа, равно как и последующие труды, определила тот путь, по которому пошло дальнейшее изучение ЯБ.

– На ваш взгляд, в чем заключается актуальность проблемы ЯБ в нашей стране?
– Несмотря на неоспоримые достижения современной медицинской науки и практики, в частности в области гастроэнтерологии, заболеваемость и распространенность в Украине ЯБ остается достаточно высокой. Надо заметить, что термин «язвенная болезнь» в медицинской среде все чаще заменяется понятием «пептическая язва» (ПЯ), которое узаконено статистической международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Тревожит тот факт, что не уменьшается,а даже увеличивается число хирургических вмешательств по поводу осложнений ПЯ, в частности язвенных кровотечений. Давний спор о том, кто должен лечить больного с ПЯ – хирург или терапевт, в наши дни однозначно разрешен. Терапевты и гастроэнтерологи лечат пациентов с ПЯ, хирурги подключаются на стадии осложнений заболевания. В то же время за рубежом, в экономически развитых странах мира наблюдается отрадная тенденция к снижению заболеваемости.

– Острота проблемы ПЯ сказывается и на количестве публикаций о новациях в ее диагностике и лечении. Как практическому врачу сориентироваться в этом потоке информации?
– Мы в своей практике пользуемся данными, основанными на принципах доказательной медицины. Весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий проводим в соответствии с рекомендациями Маастрихских консенсусов. Действительно, информации по ПЯ немало, различные печатные издания представляют все новые и новые сообщения о тех или иных схемах лечения. Однако думающий врач всегда критически осмысливает подобный материал. Результаты исследований, в которых принимает участие ограниченное количество больных (20-50 человек) не может служить основанием для немедленного внедрения в практику этих новаций. Здесь должен срабатывать основополагающий принцип медицины – не навреди. Для эффективного лечения необходимо использовать данные больших многоцентровых контролируемых плацебо и рандомизированных исследований, результаты метаанализов, на основании которых строятся рекомендации международных консенсусов. В 2004 году мы ожидали, что выйдет очередной, третий по счету, консенсус, определяющий подходы к диагностике и лечению хеликобактерной инфекции. Однако этого не произошло, что, скорее всего, свидетельствует о недостаточном медицинском опыте, и врачи еще не готовы к каким-то существенным нововведениям в коррекцию этих подходов.

– Как оценивают специалисты такое проявление, как изжога – это симптом ПЯ или самостоятельное заболевание?
– Как известно, изжога возникает при забросе содержимого желудка в пищевод, и сегодня это явление считается не только симптомом ПЯ, но и проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая, кстати, нередко сопровождает ПЯ. Есть публикации, в которых приводятся данные о том, что после эрадикации HР увеличивается частота выявления ГЭРБ. Как же воспринимать подобную информацию? Уничтожение HР провоцирует ГЭРБ? Скорее всего, устранение доминирующей нозологии, то есть пептической язвы способствует проявлению клиники скрытой до этого ГЭРБ. Нельзя забывать, что она приводит к серьезному осложнению – пищеводу Барретта, являющемуся предопухолевым состоянием. Частые приступы изжоги у пациента должны настораживать врача как в отношении ПЯ, так и в отношении ГЭРБ.

– В настоящее время известно немало этиологических факторов ПЯ. Какой из них на сегодняшний день считают основным?
– Действительно, в патогенезе развития ПЯ могут играть значительную роль много факторов: наследственность, стрессы, использование ульцерогенных лекарственных средств, чаще всего нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и др. Однако в последние годы ученые уделяют большое внимание микробному фактору в развитии ПЯ. К слову, в разные годы причинная роль в развитии воспаления при ЯБ приписывалась стафилококкам, кишечной палочке, грибам рода Candida и даже вирусу герпеса. Однако многие из этих предположений не нашли научного подтверждения, но в 1982 году произошло, можно сказать, революционное событие, которое коренным образом изменило сложившееся мнение о ПЯ. Австралийскими учеными Уорреном и Маршаллом были открыты микроорганизмы – спиралевидные палочки, которые в дальнейшем получили название Helicobacter pylori, на сегодняшний день признаны основным возбудителем около 70% язв желудка и 95% дуоденальных язв.

– В чем тайна этого загадочного микроорганизма, его особенности выживать в агрессивной среде желудочного сока?
– Способность НР не только сохранять жизнеспособность, но и развиваться во враждебной кислой среде обусловлена рядом ферментов в его оболочке, в том числе и уреазой, которая, взаимодействуя с мочевиной, образует вокруг микроба оболочку из аммиака, нейтрализуя таким образом соляную кислоту. Аммиак, помимо прямого защитного действия на НР, оказывает повреждающее влияние на слой желудочной слизи и истончает его. Кроме того, нарушаются обменные и энергетические процессы в клетках слизистой оболочки, что при длительном воздействии приводит к их гибели. Наличие бактерий вызывает воспалительный процесс в слизистой, стимулируя секрецию соляной кислоты желудочного сока и усиливая его агрессивные свойства.

– От чего зависит успех противохеликобактерной терапии? 
– Прежде всего, необходимо определить наличие в организме бактерий НР. Чаще всего это проводится с помощью уреазного, иммуноферментного, 13С-дыхательного тестов. При положительном тесте необходимо узнать индивидуальную чувствительность пациента к применяемым антимикробным препаратам. Как образно заметил профессор В.Х. Василенко, язва зарубцуется с лечением, без лечения и вопреки лечению. Это надо понимать так, что зарубцевавшаяся язва – невылеченная язва. 
Наша цель – избавить больного от недуга. Для того чтобы подобрать оптимальное лечение, необходимо учитывать ряд факторов: анамнез заболевания, попытки устранения НР и какими лекарственными препаратами. Кроме того, важно правильно подобрать лекарственные схемы с учетом состава препаратов и соотношения их доз. На сегодняшний день на украинском фармацевтическом рынке имеется ряд комбинированных противохеликобактерных лекарственных препаратов. Они удобны в применении, так как в их состав входят все необходимые компоненты, рекомендуемые международными консенсусами. Однако производство лекарственных средств не всегда успевает за международными рекомендациями и некоторые комбинированные противохеликобактерные препараты не соответствуют им. Следовательно, и лечение не приводит к ожидаемому результату. Это в какой-то мере дискредитирует и врача, и схемы лечения, поэтому лечащий врач должен скрупулезно подходить к выбору препаратов, критически анализируя не только его компоненты, но и дозы.
Хотелось бы отметить один из немногих комбинированных препаратов, который действительно соответствует рекомендациям Маастрихских консенсусов как в отношении входящих в него ингредиентов, так и лекарственных доз. Пилобакт Нео (препарат производства Ранбакси) – комбинированный противохеликобактерный препарат первой линии лечения. В состав его входят омепразол – 20 мг, кларитромицин – 500 мг, амоксициллин – 1000 мг. Каждый блистер препарата Пилобакт Нео содержит 2 капсулы омепразола по 20 мг и по 2 таблетки амоксициллина и кларитромицина по 1 г и 0,5 г соответственно. Эта схема применяется 2 раза в день. Как правило, его назначают пациентам, которым ранее не проводилась противохеликобактерная терапия. При этом следует уточнить, принимал или нет ранее больной какой-либо из компонентов Пилобакт Нео.
Непременным условием успешной эрадикации возбудителя является четкое выполнение пациентом назначений врача, немаловажное значение имеет качество применяемых лекарственных препаратов. Иначе можно свести на нет эффект противохеликобактерной терапии. Хотелось бы предостеречь коллег и от использования чрезмерного количества медикаментов (полипрагмазии). При ПЯ нет надобности в использовании широко назначаемых ранее стимуляторов репарации, их применение оправдано лишь при длительно незаживающих язвах, при этом исключив вероятность онкопатологии. То же самое касается и антацидных препаратов, которые рекомендуются лишь при наличии изжоги. Так как в схемы противохеликобактерной терапии включены мощные кислотоснижающие препараты – блокаторы протоновой помпы, то не следует заменять их или дополнительно назначать менее эффективные блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и другие антисекреторные средства. Вопрос о том, уничтожать HP у больных с ПЯ или нет, не стоит. Конечно, это необходимо. Кроме того, нужно учитывать и то, что HР признан канцерогеном первого порядка, то есть фактором, с доказанной возможностью приводящим к развитию онкопатологии. Этот факт еще раз подчеркивает необходимость эрадикации данного возбудителя.

– Возможно ли полное излечение ПЯ?
– На этот вопрос трудно ответить. В принципе, показателем излечения пациента является уничтожение возбудителя заболевания, подтвержденное, как минимум, через месяц после курса лечения при отсутствии рецидивов. Если в дальнейшем не возникнет реинфицирования, то пациента можно считать излеченным от ПЯ, однако категорически заявлять о возможности полного и окончательного избавления от этого коварного заболевания сегодня не представляется возможным, поскольку существуют такие больные, у которых не удается уничтожить возбудителя ни первой, ни второй лечебной линиями согласно схем Маастрихского консенсуса. Это так называемые non respondens пациенты, то есть не отвечающие на лечение. Вторым по значимости этиопатогенетическим фактором образования ПЯ в гастродуоденальной зоне по праву считается неконтролируемый прием НПВП. Кроме того, ПЯ бывает у лиц неинфицированных HP, и говорить об излечении таких больных сложно. Конкретного больного с ПЯ, ассоциированной с HP, вылечить можно, но победить язвенную болезнь в целом пока не удается.

– Имеются несколько различных взглядов на целесообразность применения диеты у больных с обострением ПЯ. Ваше мнение по этому поводу?
– Специалисты, которые утверждают, что соблюдать диету при обострении ПЯ нецелесообразно, основываются на том, что применение мощных кислотоснижающих препаратов при лечении этой патологии настолько угнетает желудочную кислотность, что ее подъемы в ответ на прием пищи не сказываются на течении заболевания. Я считаю, что такой подход не совсем правомерен. Известно старое классическое правило медицины – дать покой больному органу, поэтому больным с ПЯ следует более взвешенно 
относиться к своему пищевому рациону. Питание должно быть полноценным и разнообразным, с достаточным количеством белков и витаминов. Чрезмерные ограничения, впрочем как и излишества, в еде вредны, так как они задерживают заживление язвенных дефектов.При обострении заболевания рекомендуется перейти к более щадящему режиму питания. Необходимо исключить из рациона продукты, активизирующие секрецию пищеварительных соков: крепкие мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, копчености, консервы, маринады. Также следует отказаться от приправ и пряностей, раздражающих слизистую оболочку желудка. Полезны отварные или приготовленные на пару мясо и рыба нежирных сортов, молочные продукты, вареные овощи, фруктово-ягодные соки, отвар шиповника, чай с молоком. Питаться лучше дробно, сократив интервалы между приемами пищи и принимая ее небольшими порциями. К слову, уместно упомянуть И.П. Павлова, который считал, что желудок работает лучше, когда наши органы чувств возбуждены видом пищи и мы едим с удовольствием. Пища должна быть не только здоровой и полезной, но вкусной, аппетитной и красиво оформленной.

– Какие перспективы в плане лечения ПЯ?
– Возможно, в недалеком будущем в схемы эрадикационной терапии войдут специфические противохеликобактерные вакцины.