Лечение сахарного диабета 2 типа – фармакоэкономические соображения

Сахарный диабет представляет собой важнейшую медико-социальную проблему современного общества. Это обусловлено высокой заболеваемостью и распространенностью данной патологии, а также внушительной частотой развития хронических инвалидизирующих осложнений. Осложнения сахарного диабета связаны, прежде всего, с поражением сосудов мелкого и крупного калибра – диабетические микро- и макроангиопатии (ретинопатия, нефропатия, инфаркт миокарда, церебральный инсульт, гангрена нижних конечностей), приводящие к значительному уменьшению продолжительности и ухудшению качества жизни пациентов. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сахарным диабетом. Так, если в 1994 году в мире насчитывалось 110 миллионов пациентов с диабетом, то в 2000 году общее число больных составило 175 миллионов, а к 2010 году этот показатель вырастет до 239 миллионов, что позволяет говорить о «глобальной эпидемии диабета», причем указанная тенденция отмечается как в развитых, так и в развивающихся странах.
Большинство больных (90-95%) страдает сахарным диабетом 2 типа.

В настоящее время установлено, что в основе развития СД 2 типа лежит относительная инсулиновая недостаточность, возникающая в результате наличия у пациента двух сочетанных фундаментальных патофизиологических нарушений – снижения чувствительности периферических тканей к инсулину и ухудшения функционирования инсулярного аппарата бета-клеток поджелудочной железы. Хотя выраженность и вклад каждого из этих двух патогенетических механизмов в патогенез сахарного диабета 2 типа различен в зависимости, прежде всего, от наличия или отсутствия ожирения и ряда других факторов. В современной литературе признается, что для формирования клинической картины сахарного диабета 2 типа необходимыми факторами являются как снижение продукции инсулина, так и ухудшение его воздействия на чувствительные ткани (прежде всего печеночную, жировую и мышечную). 
В настоящее время не вызывает сомнений, что хроническая гипергликемия представляет собой не только основной биохимический феномен, регистрируемый у больных с диабетом, но и является важнейшим патогенетическим звеном развития практически всех осложнений заболевания. Длительно существующая гипергликемия ведет к дальнейшему ухудшению функционирования бета-клеток поджелудочной железы, приводя, в свою очередь, к ухудшению течения заболевания и формированию «феномена глюкотоксичности». Исходя из этого, адекватная сахароснижающая терапия позволяет не только снизить показатели гликемии, достичь компенсации сахарного диабета, но и разорвать «порочный круг», улучшив течение заболевания и существенно снизив риск развития хронических осложнений болезни. При этом, при выборе адекватных подходов сахароснижающей терапии следует учитывать этиологические и патогенетические механизмы развития сахарного диабета. Принимая во внимание патогенетические факторы формирования диабета 2 типа в лечении таких пациентов используются как препараты, усиливающие выброс инсулина бета-клетками поджелудочной железы, так и средства, улучшающие воздействие инсулина на периферические ткани.
Согласно современным требованиям достижение компенсации сахарного диабета подразумевает поддержание показателей гликемии до 7 ммоль/л натощак, до 10 ммоль/л – в течение дня после еды и уровня гликозилированного гемоглобина (показателя отражающего уровень гликемии в течение 3 месяцев до момента обследования) не превышающего 7%. 
Убедительные доказательства эффективности сахароснижающей терапии были продемонстрированы в результате исследования UKPDS, продолжавшегося более 10 лет в Великобритании и охватившего более 5 тысяч пациентов со 2 типом диабета. Было показано, что у больных, находившихся на интенсивной сахароснижающей терапии, при уменьшении уровня гликозилированного гемоглобина с 7,9% до 7,0% достигнуто снижение всех осложнений сахарного диабета на 12%, микрососудистых осложнений – на 25%, инфаркта миокарда – на 16%, необходимости удаления катаракты – на 24%, ретинопатии (через 12 лет наблюдения) – на 21% (UKPDS Study Group, 1998). 
В настоящее время используются следующие группы медикаментозных сахароснижающих средств:
- производные сульфонилмочевины;
- средства, воздействующие на постпрандиальную гипергликемию (глиниды);
- бигуаниды;
- ингибиторы альфа-глюкозидазы;
- препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину (глитазоны);
- инсулин.
Наиболее назначаемыми препаратами в терапии сахарного диабета 2 типа остаются производные сульфонилмочевины. В основе сахароснижающего действия этих лекарственных средств лежит, в основном, усиление выработки инсулина бета-клетками поджелудочной железы путем воздействия на рецепторы, находящиеся на этих клетках. Представителями этой группы являются следующие препараты – букарбан, орабет, глибенкламид, хлорпропамид, гликвидон, гликлазид, глипизид, глимепирид. Препараты этой группы обычно эффективны у больных в возрасте старше 40 лет, с нормальной или несколько повышенной массой тела (100-160% от идеальной массы тела). Препараты оказываются эффективными у 80-85% пациентов, удовлетворяющих указанным характеристикам. При применении этих препаратов достигается снижение уровня гликозилированного гемоглобина на 1-2%, глюкозы крови натощак на 3-3,5 ммоль/л. 
Применяются также препараты, оказывающие кратковременное стимулирующее воздействие на бета-инсулярный аппарат поджелудочной железы – меглитинид, репаглинид, натеглинид, которые должны приниматься пациентами непосредственно перед приемом пищи 3-4 раза в день.
Наиболее частым осложнением при применении препаратов производных сульфонилмочевины являются гипогликемические состояния, наименее часто встречающиеся при назначении Диабетона MR (гликлазида MR), что особенно важно при терапии больных пожилого и старческого возраста и лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. 
Зачастую симптомы гипогликемии у пациентов, принимающих таблетированные сахароснижающие препараты не так ярко выражены, как при назначении инсулина. При этом, такие жалобы, как периодические боли и перебои в работе сердца, головокружение, общая слабость, плохое самочувствие, могут быть проявлениями периодически возникающих гипогликемических состояний. Поэтому очень важно при выборе препарата учитывать не только его эффективность в снижении уровня гликемии, но и безопасность в отношении развития гипогликемий. В этом плане Диабетон MR выгодно отличается от других сахароснижающих препаратов. Доказано, что на сегодняшний день Диабетон МR является не только эффективным, но и наиболее безопасным сахароснижающим препаратом (вызывает на 50% меньше гипогликемий по сравнению с глимепиридом).
Принимая во внимание хронический характер течения сахарного диабета, большое количество пациентов, страдающих этим заболеванием, высокую частоту развития осложнений болезни, в свою очередь, требующих проведения длительного лечения, важным аспектом в терапии сахарного диабета 2 типа становится вопрос фармакоэкономики, то есть выбора наиболее оптимального сахароснижающего препарата, который позволяет достичь эффективного контроля гликемии, снижая, тем самым, риск формирования осложнений болезни, и цена которого является приемлемой для пациента либо для органа социального страхования, проводящего обеспечение сахароснижающими препаратами. 
Сегодня во всем мире на государственном уровне все больше и больше внимания уделяется фармакоэкономическому анализу. Данный аспект, по-видимому, особенно актуален для нашей страны в настоящее время, принимая во внимание недостаточное финансирование системы здравоохранения, трудности с обеспечением пациентов необходимыми сахароснижающими средствами, несформированность системы страховой медицины. 
Основная цель приведенного фармакоэкономического анализа – обеспечить больных клинически эффективным и экономически рациональным лечением в условиях ограниченных финансовых ресурсов.
Выбирая лечение, врач руководствуется двумя критериями:
- клиническая эффективность, а именно: эффективность, безопасность лечения, способность достичь результата и сохранить качество и продолжительность жизни; 
- цена препарата. 
При этом, очень важным является соотношение этих двух критериев.
Очень часто при назначении сахароснижающей терапии во внимание берется быстрота наступления эффекта, кратковременная эффективность и дешевизна препарата. Это объясняет широкое назначение глибенкламида. При этом не учитываются отсроченные эффекты. Если просчитать стоимость лечения на долгосрочную перспективу (месяцы, годы), очень важным, наряду с сохранением эффективности в отношении контроля гликемии, становится вопрос безопасности. Безопасность включает частоту возникновения, например, таких побочных явлений, как гипогликемия, а также быстроту развития истощения поджелудочной железы.
Нужно учитывать, что затраты на лечение включают в себя не только цену препарата и стоимость нахождения в стационаре, но и затраты на лечение осложнений. При такой патологии, как сахарный диабет, лечение осложнений (инфаркт миокарда, нефропатия, ретинопатия и т.д.) – это основная статья расходов пациентов, не говоря о том, что развитие этих осложнений значительно ухудшает качество жизни и сокращает ее длительность. Поэтому, при выборе препарата необходимо учитывать наличие дополнительных вазопротекторных, антиоксидантных, антиатерогенных и других свойств, помимо контроля гликемии. 
Заслуживает внимания опыт использования различных сахароснижающих препаратов, производных сульфонилмочевины, в других странах, входящих в Европейский Союз. Так, во Франции 25% больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа, принимают глибенкламид, 22% – глимепирид, 3% – глипизид и 40% получают препарат гликлазид (Диабетон МR). В Польше количество больных, принимающих Диабетон МR составляет 42%, глимепирид получают 18%, глибенкламид и глипизид – по 13% пациентов. К сожалению, в нашей стране это соотношение принимаемых препаратов выглядит по-другому – 87% пациентов используют для лечения глибенкламид. С другой стороны, при выборе препаратов мало учитываются вопросы стоимости назначаемых лекарственных средств. Так, подсчитано, что один день лечения пациента стандартной дозой Диабетона МR (2 таблетки 1 раз в день утром) в финансовом плане является на 27% дешевле, чем назначение глимепирида 2 мг; на 32% дешевле, чем гликвидона; на 46% – чем глимепирида 3 мг и на 72% – репаглинида. 
У некоторых пациентов существует необходимость назначения более высоких доз препаратов. Цена, например, 
Диабетона MR в дозе 4 таблетки однократно утром на 25% меньше, чем глимепирида в дозе 4 мг в день.
Рассчитывая стоимость лечения на одного пациента в год, следует отметить, что наиболее экономичным из современных таблетированных сахароснижающих препаратов, производных сульфонилмочевины, является Диабетон МR. Так, ежегодная экономия при назначении Диабетона МR составляет 176 гривен при сравнении с приемом глимепирида в дозе 2 мг в сутки, 403 гривны – при сравнении с назначением глимепирида 3 мг в сутки, 227 гривен – при сравнении с использованием гликвидона 90 мг в сутки и 1142 гривен по сравнению с лечением репаглинидом 3 мг в сутки. Также, назначение Диабетона МR больным, находящимся на стационарном лечении, позволяет сэкономить значительные средства и оказать помощь большему количеству пациентов в год. При назначении Диабетона МR в условиях больницы появляется возможность пролечить в месяц дополнительно на 38 пациентов больше по сравнению с использованием глимепирида 2 мг; на 86 пациентов больше, сравнивая с глимепиридом, на 48 человек больше по сравнению с гликвидоном и на 244 больных по сравнению с назначением репаглинида. 
Важно также подчеркнуть, что 
Диабетон МR наряду с сахароснижающим действием обладает также антиатерогенными свойствами, уменьшает выраженность оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции, улучшает реологические свойства крови, снижает риск развития диабетической ретинопатии. То есть назначение препарата приводит к уменьшению риска формирования микро и макрососудистых осложнений сахарного диабета, что, естественно, имеет не только медицинское и социальное, но и важное экономическое значение.
Таким образом, при выборе препаратов, назначаемых для лечения сахарного диабета 2 типа, следует оценивать не только показатель эффективность/безопасность, но и обращать внимание на фармакоэкономические аспекты проводимой терапии. 
Назначение такого препарата, как 
Диабетон MR, не только клинически выгодно, так как обеспечивает эффективный контроль гликемии, безопасность приема и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений, но и экономически оправдано.