ХОЗЛ: решенные и нерешенные вопросы

В мире насчитывается около 600 млн. больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ), которые чаще всего неадекватно оценивают свое состояние, что приводит к прогрессированию болезни и к летальному исходу.
Какие цели преследуются в лечении больных с ХОЗЛ? ХОЗЛ является заболеванием, которое требует от врача достижения как краткосрочных, так и долгосрочных целей в лечении. В соответствии с Международными рекомендациями по диагностике и лечению ХОЗЛ (GOLD) необходимо уменьшать частоту и тяжесть обострений, предупреждать прогрессирование болезни, повышать толерантность к физической нагрузке, улучшать общее состояние больного. До недавнего времени терапевтические подходы концентрировались главным образом на облегчении симптомов, но сегодня ясно, что достижение только бронходилатации, даже стойкой, не позволяет в полной мере достичь поставленных целей лечения. Новые терапевтические направления дают возможность достижения как краткосрочной цели – уменьшения одышки, так и стратегической – улучшения качества жизни и снижения тяжелых последствий, в частности обострений заболевания и госпитализаций. Это связано с новыми представлениями о патогенезе ХОЗЛ как о многокомпонентном заболевании, которое вызывает структурные изменения дыхательных путей, дисфункцию мукоцилиарного клиренса, воспалительную реакцию со стороны дыхательного тракта, что приводит к нарушениям внешней дыхательной функции, имеющим в патогенезе заболевания значительный системный компонент. 
Одной из ключевых вех в эволюции вопросов лечения ХОЗЛ явилось определение роли ИКС. В двойном слепом плацебо контролируемом исследовании ISOLDE (Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe) установлено, что ингаляционные кортикостероиды (ИКС) не оказывают негативного влияния на величину ОФВ₁, уменьшают частоту обострений, замедляют ухудшение общего состояния [2]. В проведенных больших ретроспективных исследованиях показано, что применение ИКС уменьшают риск смертельных случаев среди пациентов с ХОЗЛ до 25-42% [3-7], что дало основание включить кортикостероиды в стандарты лечения GOLD. Согласно рекомендациям GOLD больным с ХОЗЛ, у которых ОФВ₁<50% от должного и в анамнезе есть случаи обострения заболевания (например, три обострения за последние три года), к бронходилатирующей терапии добавляют ИКС.
В отношении выбора бронхолитической терапии полученные данные свидетельствуют об эффективности как симпатомиметиков, так и препаратов холинолитического действия, роль β₂-агонистов в базисной терапии больных ХОЗЛ доказана давно. Наличие важных дополнительных небронходилатирующих эффектов β₂-агонистов длительного действия (ингибиция пролиферации и высвобождения нейропептидов, усиление мукоцилиарного транспорта, увеличение секреции слизи и липидов, усиление секреции сурфактанта, вазоконстрикция, ингибиция пропотевания протеинов плазмы) подтвердило целесообразность их использования. Именно поэтому данные препараты внесены в группу лекарственных средств первого выбора как в международных, так и в национальных рекомендациях [8]. 
В недавних фармакоэпидемиологических исследованиях изучали потенциал долгосрочного влияния ИКС и β₂-агонистов длительного действия на смертность. Sin и Tu [10] использовали обширную канадскую базу данных и продемонстрировали, что пожилые пациенты, страдающие ХОЗЛ, имели большие преимущества при применении ИКС сразу после госпитализации. В ретроспективном когортном исследовании Медицинской исследовательской базы данных (Великобритания) пациенты, регулярно получавшие салметерол и/или комбинированное лечение флютиказона пропионатом (n = 1046), имели значительно лучшие показатели выживаемости на протяжении трех лет по сравнению с контрольной группой (n = 3648) – соответственно 79% и 63% [11]. Более высокий уровень выживаемости наблюдался у пациентов с ХОЗЛ, которые применяли комбинированную терапию. В исследовании больных с ХОЗЛ, которые недавно поступили в стационар, было показано увеличение выживания при комбинированном применении салметерола и флютиказона пропионата (Серетид), чем при отдельном применении каждого препарата [12]. Ретроспективный анализ показал, что комбинированная терапия салметоролом вместе с флютиказоном уменьшает случаи повторной госпитализации и смертности больных с ХОЗЛ, а по сравнению с монотерапией ИКС снижает риск смертельных случаев до 52-54% [13-15]. Наиболее целесообразным является использование фиксированной комбинации в одной лекарственной форме – препарат Серетид, который благодаря наличию 2 лекарственных форм (дозированный аэрозоль Эвохалер и порошковый ингалятор Дискус) и 3 дозировок, позволяет максимально индивидуализировать лечение.
В исследовании TRISTAN (Trial of Inhaled Steroids and Long-acting Beta-agonists) [16] установлено, что комбинированная терапия препаратом Серетид положительно влияет на симптоматику ХОЗЛ. Доказано, что он улучшает бронхиальную проходимость, хорошо влияет на самочувствие больных, качество жизни и выраженность симптомов, что позволяет снижать объем симптоматической терапии β₂-адреномиметиками короткого действия, уменьшая число обострений ХОЗЛ. Пациенты, принимающие Серетид, уже на первой неделе могут ощутить улучшение функции внешнего дыхания. Также в результате применения Серетида значительно снижается частота обострений заболевания, что является важным фактором в установлении контроля над прогрессированием ХОЗЛ.
В настоящее время влияние на выживаемость только для длительной терапии кислородом была доказана в крупнейшем мультицентровом проспективном исследовании ХОЗЛ. TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health – Навстречу революции в лечении ХОЗЛ). Впервые изучали эффект комбинированной терапии на смертность при ХОЗЛ и ее влиянии на выживаемость больных. Полученные данные станут большим шагом вперед в фармакотерапии обструктивных заболеваний легких. С результатами этого исследования специалисты связывают глобальные надежды в лечении больных ХОЗЛ. По-видимому, это будет действительно факел, который осветит будущее лечения больных ХОЗЛ. 

Литература
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO workshop report, NIH publication. Updated July, 2003.
2. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. PS Burge, PMА Calverley, PW Jones et all. BMJ 2000;320: 1297-1303. 
3. Mapel DW, Roblin D, Hurley J et al. Chest 2002; 122(4): 74s.
4. Mapel DW. Eur Respir J 2003; 22 (suppl 43): 26s-32s.
5. Soriano JB, Vestbo J, Pride NB et al. Eur Respir J 2002; 20: 819-825.
6. Sin DD, Tu JV. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 580-584.
7. Sin DD, Tu JV. Eur Respir J 2003; 21: 260-266.
8. Інструкція до наказу №499 МОЗ України від 28.10.2003.
9. A Houzel-Charavel et al., 2002.
10. Sin DD, Tu JV. Eur Respir J 2003; 21: 260-266.
11. Mahler DA et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1084-1091.
12. Soriano JB, Kiri VA, Pride NB, Vestbo J. Inhaled corticosteroids with/without long-acting ?-agonists reduce the risk of rehospitalization and death in COPD patients. Am J Respir Med 2003; 2: 67-74.
13. Long term domicilary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet 1981; 1: 681-686.
14. Crockett AJ, Cranston JM, Moss JR, Alpers JH. Survival on long-term oxygen therapy in chronic airflow limitation: from evidence to outcomes in the routine clinical setting. Intern Med J 2001; 31: 448-454.
15. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003; 348: 2059-2073.
16. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. TRISTAN (TRial of Inhaled STeroids ANd long-acting 2agonists) study group. Peter Calverley, Romain Pauwels, Jorgen Vestbo et all. LANCET: 2003, 361, 449-456.