Первая школа-семинар «Первичные иммунодефициты у детей»
27.03.2015
19 ноября в Киеве состоялась первая школа-семинар на тему «Первичные иммунодефициты у
детей» на которой поделились своим опытом с украинскими коллегами ведущие зарубежные
специалисты: Малргожата Пак (Варшава, Польша), Милинда Эрдос (Дебрецен, Венгрия),
Андрей Продеус (Москва, Россия), Генриетта Фаркас (Будапешт, Венгрия), Катарина
Ставрик (Скопье, Македония), Евгений Пашанов (Москва, Россия) и др. С приветственным словом к участникам обратились профессор Л. Мароди (Дебрецен, Венгрия), возглавляющий Центрально-Восточно-Европейский проект (The J-PROJECT); проректор КМАПО им. П.Л. Шупика, профессор Ю.П. Вдовиченко; заместитель председателя правления ЗАО «Биофарма» А.В. Кашперский.
Семинар открыла докладом «О развитии службы детской иммунологии в Украине» главный детский иммунолог МЗ Украины, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней и детской иммунологии КМАПО им. П.Л. Шупика, руководитель Киевского центра детской иммунологии, профессор Л.И.Чернышова.
– Медицинская служба по оказанию специализированной помощи детям с первичным иммунодефицитом (ПИД) относительно молодая (открылась в 1995 году). В настоящее время организовано три региональных иммунологических центра: в Харькове, Львове, Киеве. С 1996 года на кафедре детских инфекционных заболеваний КМАПО началась подготовка педиатров по программе ПИД, а в следующем году в высших медицинских учреждениях были организованы кафедры иммунологии и аллергологии. В 2003 году группой специалистов по иммунодефицитам, было принято решение о создании протоколов по диагностике и лечению ПИД. К сожалению, до настоящего времени в нашей стране еще нет окончательного регистра ПИД, хотя работа в этом направлении ведется, и есть надежда, что в скором времени он появится. На основании отчетов областных детских иммунологов в 2003 году находилось под наблюдением 630 пациентов с ПИД, в прошлом году диагностировано 110 новых случаев. Конечно, эта цифра не отражает истинной численности больных, так как диагностика ПИД еще оставляет желать лучшего.
Среди детей с ПИД более половины пациентов имеют дефицит антител, треть – недостаток IgA, у 6% больных диагностированы Х-сцепленная агаммаглобулинемия и комбинированный общий вариабельный иммунодефицит, зарегистрировано несколько случаев гипер-IgМ- синдрома, у десятой части пациентов – комбинированный иммунодефицит, у трети – неуточненные иммунодефициты. Диагностикой первичных иммунодефицитных состояний у детей занимаются региональные иммунологические центры.
Киевский иммунологический центр организован в 1999 году, ежегодно сюда госпитализируют около ста пациентов и приблизительно тысячу детей консультируют амбулаторно. За 5 лет работы в этом центре диагностировано 90 новых случаев ПИД. Частота этой патологии в Киеве составила 1:10 000 детей до 15 лет.
Основные методы лечения ПИД в нашей стране: заместительная терапия иммуноглобулинами, профилактическое назначение антибиотиков и противогрибковых препаратов, у некоторых пациентов с нейтропенией применяется колонийстимулирующий фактор роста гранулоцитов. Трансплантация стволовых клеток в Украине в настоящее время детям с ПИД не проводится. С 1997 года некоторые пациенты имеют возможность регулярно получать заместительную терапию внутривенными Ig, причем половина из них получают только внутривенный Ig, остальные – различные его комбинации (внутривенный Ig в небольшой дозе и плазму, внутривенный Ig и внутримышечный Ig или только внутримышечный Ig). Не секрет, что в связи с достаточно высокой стоимостью внутривенного Ig, не все больные могут позволить его применение. С появлением на нашем фармацевтическом рынке отечественного препарата – Иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения (ЗАО «Биофарма») стала более реальной возможность адекватного и эффективного лечения детей с ПИД. С прошлого года мы начали применять этот препарат и имеем возможность сравнить его эффективность с применяемым ранее иммуноглобулином импортного производства. Следует отметить, что стоимость препаратов существенно отличается: 1 г отечественного Ig – 144 гривны, а Ig импортного производства – 490 гривен. Проанализировав клинический эффект заместительной терапии двумя иммуноглобулинами, мы можем сказать следующее. В течение полугода 5 детей получали Иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения (ЗАО «Биофарма») и 5 детей – иммуноглобулин зарубежного производства. Был проанализирован такой клинический показатель, как госпитализация, которая до лечения этими препаратами составляла 236 дней в году; после 6 месяцев регулярного применения заместительной терапии дети в госпитализации не нуждались. На фоне терапии существенно снизились и такие показатели, как инфекционные проявления и потребность в антибиотиках. Причем эффективность импортного и отечественного препаратов была практически одинакова. При исходной концентрации Ig G в сыворотке крови (0,4 МЕ/мл) сразу после трансфузии импортного Ig этот показатель в среднем составил 6,6 МЕ/мл, через 4 недели удерживался на уровне 3,3 МЕ/мл. После трансфузии иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения (ЗАО «Биофарма») концентрация Ig G в сыворотке крови в среднем составляла 7,3 МЕ/мл, а через 4 недели – 2,8 МЕ/мл, то есть существенной разницы в эффективности обоих препаратов не наблюдалось. При анализе возможных побочных действий препаратов выявлено, что они практически с одинаковой частотой вызывали температуру, озноб, головную боль. Таким образом, отечественный Ig для внутривенного введения – эффективное средство для заместительного лечения ПИД.
Актуальными остаются поздняя диагностика ПИД, низкая настороженность педиатров и других специалистов в отношении этой патологии, что требует более углубленного обучения специалистов, улучшения диагностики, создания регистра ПИД, организации ассоциаций детских клинических иммунологов и родителей детей, страдающих иммунодефицитными состояниями. Кроме того, крайне важную роль в эффективной помощи больным с ПИД имеет налаживание централизованной закупки препаратов заместительной терапии.
Об успехах по оказанию помощи детям с ПИД в Харьковском центре детской иммунологии рассказала присутствующим руководитель Харьковского центра детской клинической иммунологии, главный специалист по детской иммунологии ГУМЗ Харьковской облгосадминистрации, кандидат медицинских наук Л.П. Пушкаренко.
– Приблизительно 2% населения нашего региона, а это более 7 тысяч детей, входят в группу риска развития иммунодефицитов. Для улучшения помощи таким детям в Харькове был создан Детский центр клинической иммунологии, в котором на диспансерном учете состоит около 800 детей, среди которых 4% с ПИД. В центре наблюдают детей с такими патологиями, как агаммаглобулинемия Брутона, синдромы Вискотта-Олдрича, Ди Джорджи, Луи-Бара, общий вариабельный дефицит антител, проявляющийся в виде хронической патологии бронхолегочной системы, а также гнойной инфекции носоглотки, непрерывно рецидивирующей стрептостафилодермии и другими. Среди больных с дефицитом антител основную группу составляют дети с селективным дефицитом IgA, у более чем половины этих детей регистрируют патологию ЛОР-органов, у пятой части – аллергические заболевания в сочетании с повышенной чувствительностью к респираторной вирусной инфекции и у 15% – хроническую патологию пищеварительной системы. Под нашим наблюдением находится большое количество детей с транзиторной младенческой гипогаммаглобулинемией требующей уточнения диагноза. В связи с тем, что в структуре ПИД преобладают нарушения синтеза антител, мы широко используем в нашем центре заместительную терапию. Учитывая высокую стоимость лечения, препаратом выбора мы считаем отечественный Иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения, который выпускает фармацевтическая компания «Биофарма». В основе препарата лежит иммунологически активная белковая фракция Ig G, выделенная из плазмы крови доноров, очищенная и концентрированная. Препарат содержит 4,5-5,5% белка. Иммунобиологические свойства отечественного Ig обусловлены присутствием антител против различных возбудителей – вирусов и бактерий: гепатита А и В, ветряной оспы, герпеса, гриппа, кори, паротита, полиомиелита, краснухи, коклюша, кишечной палочки, стафилококка, пневмококка и других. Препарат вводится в дозе 400 мг на 1кг массы тела.
В Харьковской областной детской клинической больнице № 1, в центре патологии новорожденных, хирургическом, пульмонологическом, аллергологическом отделениях отечественный Ig применяется в комплексной терапии у детей с различной бактериальной и вирусной инфекцией, сепсисом, гнойно-септическими осложнениями в хирургической практике как в период новорожденности, так и в старших возрастных группах. Его назначение позволило уменьшить интоксикацию у больных детей, сократить длительность применения антибиотиков, предотвратить нежелательные исходы патологических процессов.
Руководитель Западно-Украинского регионального центра детской иммунологии, главный специалист по детской иммунологии ГУМЗ Львовской облгосадминистрации, кандидат медицинских наук Л.В. Костюченко посвятила свое выступление проблемам диагностики и лечения больных с ПИД.
– Наша клиника с 1994 года активно занимается вопросами иммунологии, в 2001 году открыт Центр детской иммунологии, который обслуживает, в основном, западный регион. За время работы клиники выявлено 75 пациентов с ПИД: болезнью Брутона, общевариабельным иммунодефицитом, гипер-IgM синдромом, иммунодефицитом IgA, транзиторной гипогаммаглобулинемией, тяжелыми комбинированными иммунодефицитами, атаксией – телеангиэктазией, синдромами Вискотта-Олдрича, Ди Джорджи, Швахмана-Даймонда. Достаточно редко мы диагностировали хроническую гранулематозную болезнь, нейтропению, хронический кожно-слизистый кандидоз, синдром Джоба. Многочисленную группу составляют больные синдромом Нимегена. Лишь в 2 случаях не удалось дифференцировать вариант иммунодефицита.
Синдром Нимегена – довольно редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое характеризуется микроцефалией, аномалией лицевого скелета, отставанием в физическом развитии, комбинированным иммунодефицитом, повышенной чувствительностью к радиоактивному излучению, склонностью к образованию лимфоидных опухолей. Всего в мире описано около 130 случаев этой патологии. Наибольшая частота синдрома Нимегена была зарегистрирована в Польше – 68 случаев и в Чехии – 26 случаев, при этом более 90% больных являются монозиготными носителями так называемой «славянской» мутации. Поскольку заболевание в генетическом отношении однородно, то диагностировать его несложно. Для подтверждения диагноза достаточно определить лишь единственную мутацию. Поскольку имеется маркерный клинический симптом – микроцефалия, то именно среди детей с этой патологией необходимо в первую очередь искать пациентов с синдромом Нимегена. Во Львовской области мы проводили селективный скрининг по выявлению этого синдрома среди детей с микроцефалией. В частности, во Львове обследовано 11 таких пациентов, 2 из которых поставлен этот диагноз. Было установлено, что во Львовской области частота распространения синдрома Нимегена составляет 1 на 133 тысячи населения. В нашем реестре находятся 13 монозиготных носителей «славянской» мутации, которые имеют молекулярно-генетическое подтверждение. Они также внесены в интернациональный реестр пациентов с синдромом Нимегена.
Несмотря на определенные успехи в диагностике, важной проблемой остается недостаточное выявление больных с ПИД. Так, при дефиците антителообразования средний срок манифестации заболевания приблизительно 1-1,5 года, а диагноз ребенку устанавливается в возрасте 7 лет. У пациентов с комбинированными иммунодефицитами ситуация, на первый взгляд, выглядит намного лучше: манифестация – 2 месяца, а установление диагноза примерно в 6 месяцев. Однако эти пациенты требуют ургентной трансплантации костного мозга, которую мы, к большому сожалению, сегодня не можем им предоставить. Немалые трудности и в верификации иммунодефицитов, так как в стране практически не определяют субклассы IgG, нет возможности идентифицировать комбинированные иммунодефициты, а также дефекты в системе комплемента. Молекулярно-генетическая диагностика эффективна лишь для выявления синдрома Нимегена. Эффективное лечение внутривенными Ig для пациентов достаточно дорого, поэтому зачастую используется плазма и внутримышечные Ig, которые менее эффективны.
За последние несколько лет в заместительной терапии наметился некоторый прогресс. Это связано с появлением в 2002 году отечественного Ig для внутривенного введения компании «Биофарма». Именно этот препарат, выгодно отличающийся по цене и практически идентичный по клинической эффективности Ig импортного производства, мы на протяжении двух лет вводили некоторым нашим пациентам. В частности, один ребенок получает заместительную терапию начиная с 6-месячного возраста. В настоящее время он нормально развивается физически, у него не наблюдается ни одного хронического очага инфекции. Второй ребенок с синдромом Нимегена получает Иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения (ЗАО «Биофарма») с полутора лет, у него также отмечается стабильное состояние здоровья. Остальные больные, к сожалению, не имеют возможности получать адекватную заместительную терапию в достаточном объеме, таким детям мы комбинируем небольшие дозы внутривенного Ig с внутримышечным Ig и плазмой. Подобная тактика позволила обеспечить значительный регресс хронических очагов инфекции у этих больных. Что касается побочных действий Ig компании «Биофарма», с которыми мы столкнулись, то среди 14 больных, которые его получали, лишь в 3 случаях констатировали нежелательные эффекты. У одного пациента зарегистрирована однократная лихорадка на 18 введений внутривенного Ig. Другой ребенок из 8 введений иммуноглобулина на 2 из них имел гипертермическую реакцию. В дальнейшем ему предварительно вводили стероидные и антигистаминные препараты, что позволило нормализовать переносимость последующих инфузий. Третий пациент имел анафилактические шоковые реакции на введения Ig, и предварительная премедикация была неэффективна. Как выяснилось, такие реакции были вызваны наличием у этого ребенка анти-IgA антител, в связи с чем он не мог адекватно переносить трансфузии ни отечественного Ig, ни зарубежного Ig.
В заключение хотелось бы акцентировать внимание на важных перспективных направлениях отечественной детской иммунологии. Это – создание и развитие программы селективного скрининга по выявлению иммунодефицитов, обучение врачей «первого контакта» своевременному выявлению больных с ПИД, улучшение генетических и специальных иммунологических методов для идентификации отдельных нозологических форм. На мой взгляд, большое внимание специалисты должны уделять разработке и реализации национальной программы обеспечения больных с ПИД препаратами внутривенных Ig, а также создать условия для трансплантации стволовых клеток.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ
23.04.2024
Кардіологія
Ревматологія
Терапія та сімейна медицина
Застосування препаратів кальцію і кальцифікація судин: чи є зв’язок?
Як відомо, кальцій бере участь у низці життєво важливих функцій. Хоча більшість досліджень добавок кальцію фокусувалися переважно на стані кісткової тканини та профілактиці остеопорозу, сприятливий вплив цього мінералу є значно ширшим і включає протидію артеріальній гіпертензії (передусім у осіб молодого віку, вагітних та потомства матерів, які приймали достатню кількість кальцію під час вагітності), профілактику колоректальних аденом, зниження вмісту холестерину тощо (Cormick G., Belizan J.M., 2019)....
23.04.2024
Ревматологія
Терапія та сімейна медицина
Погляди на терапію глюкокортикоїдами в ревматології: епоха конвергенції
Після десятиліть, а часом і запеклих суперечок про переваги та недоліки застосування глюкокортикоїдів (ГК) досягнута певна конвергенція. Сучасні рекомендації лікування таких захворювань, як ревматоїдний артрит (РА), ревматична поліміалгія (РПМ) та васкуліт великих судин відображають поточний стан консенсусу терапії ГК. Однак залишаються відкритими питання щодо можливості тривалого лікування дуже низькими дозами ГК у пацієнтів із РА, а також успішності пошуку інноваційних ГК (лігандів ГК-рецепторів) із покращеним співвідношенням користь/ризик....
23.04.2024
Алергія та імунологія
Терапія та сімейна медицина
Інгібітори лейкотрієнових рецепторів у лікуванні бронхіальної астми та інших алергічних захворювань
Серед препаратів, які мають велику доказову базу щодо лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів з алергічним компонентом, особливий інтерес становлять антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Ці препарати мають хорошу переносимість у дорослих та дітей, а також, на відміну від інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), характеризуються високим комплаєнсом, тому посідають чільне місце в лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією. У лютому відбувся міждисциплінарний конгрес із міжнародною участю «Життя без алергії International» за участю провідних вітчизняних міжнародних експертів. Слово мав президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков із доповіддю «Місце АЛТР у лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією». ...
23.04.2024
Алергія та імунологія
Терапія та сімейна медицина
Алгоритм діагностики та лікування пацієнта з алергічним ринітом
Розбір клінічного випадку...