Дисбиоз кишечника или синдром избыточного роста бактерий?

Одним из наиболее обсуждаемых вопросов современной гастроэнтерологии (не только педиатрической) является дисбиоз кишечника, распространенность и клиническая значимость которого, по мнению отечественных педиатров, возводят это понятие в ранг серьезной общепедиатрической проблемы. При этом не может не обратить на себя внимание непреложный факт: подходы как к определению самого понятия – дисбиоз, так и к необходимости коррекции дисбиотических изменений отечественных педиатров и терапевтов и зарубежных специалистов кардинально отличаются.

Прежде всего необходимо отметить, что в МКБ-10 диагноз «Дисбактериоз кишечника» отсутствует, и клинические проявления, связываемые в нашем представлении с дисбиозом кишечника (периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, расстройства стула со склонностью к поносу, запору или их чередование), расцениваются как проявления синдрома раздраженного кишечника (СРК). В предложенных Международной рабочей группой по изучению функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта критериях (Римские критерии-2, 1999), в разделе С , наряду с СРК, выделены рубрики – С2 – «Функциональный метеоризм», С3 – «Функциональные запоры» и С4 – «Функциональная диарея», в контексте которых и рассматривается кишечный дисбиоз.

Более того, в странах СНГ под дисбиозом кишечника подразумевают изменения микробной флоры преимущественно толстой кишки, зарубежные специалисты выделяют дисбиоз тонкой кишки, именуемый синдромом «избыточного роста бактерий», «избыточного размножения бактерий» или «избыточного микробного обсеменения» – bacterial overgrowth syndrome.

Выделение синдрома избыточного роста бактерий основывается на следующих фактах.

1. Четко выраженная клиническая составляющая – диарея с возможными проявлениями мальабсорбции.

2. Повышение содержания бактерий в тонкой кишке до 1011/мл (в норме в тощей кишке – 104/мл, в подвздошной – 107/мл), выявляемого с помощью бактериологического исследования дуоденального аспирата с подсчетом содержания микроорганизмов.

3. Результаты дыхательного теста с Н2, проводимого с лактулозой (более раннее выявление Н2 в выдыхаемом воздухе свидетельствует о бактериальном расщеплении субстрата в тонкой кишке). Исследование проводится с помощью газовой хроматографии или электрохимическим методом и основано на прямой зависимости между степенью бактериального обсеменения тонкой кишки и концентрацией водорода в выдыхаемом воздухе. При повышенном обсеменении концентрация водорода превышает 15 ррm.

Водородный тест с нагрузкой лактулозой основан на том, что в норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается и у здоровых людей. При избыточном бактериальном обсеменении тонкой кишки «пик» водорода появляется значительно раньше.

4. Синдром избыточного роста бактерий развивается в силу вполне определенных причин и имеет конкретные механизмы развития.

В норме тонкая кишка, особенно проксимальные ее отделы, бедна микроорганизмами. Чаще всего встречаются грамположительные стафилококки, молочнокислые палочки, бифидобактерии, грибы. Решающее значение в развитии бактериального роста в тонкой кишке имеют анатомические и двигательные расстройства, возникающие при так называемом синдроме застойной петли: при стриктурах кишечника, дивертикулах тонкой кишки, хирургической слепой петле, различного рода фистулах (межкишечных, желудочно-кишечных), системной склеродермии, сопровождающейся моторными нарушениями, связанными с фиброзированием стенки кишки. Наиболее постоянно выраженное обсеменение тонкой кишки обнаруживается при синдроме слепой кишки, который характеризуется сочетанием диареи, стеатореи, нарушением всасывания витамина В12 и развитием анаэробного типа толстокишечной флоры в проксимальных отделах тонкой кишки.

Механизм развития хронической диареи при бактериальном обсеменении тонкой кишки связан с повреждением щеточной каймы и снижением ее энзиматической активности. Фактором, повреждающим слизистую оболочку, являются желчные кислоты, образующиеся в результате усиления процессов деконъюгации в проксимальных отделах тонкой кишки под влиянием бактероидов. При этом концентрация конъюгированных желчных кислот, участвующих во всасывании липидов, значительно снижается. Неабсорбированные в тонкой кишке желчные кислоты с длинной углеродной цепью в толстой кишке вызывают гиперсекрецию воды и натрия: клинически развивается диарея с проявлениями синдрома мальабсорбции. Стул имеет водянистую консистенцию с примесью нейтрального жира (стеаторея). Следствием стеатореи могут быть клинические симптомы нарушенного всасывания жирорастворимых витаминов: остеомаляция вследствие дефицита витамина D, нарушения свертывающих свойств крови из-за недостатка витамина К, расстройство зрения в сумерках – недостаток витамина А и др.

Таким образом, синдром избыточного бактериального роста – это вполне реальное понятие, выделение которого базируется не только на субъективной оценке клинических симптомов, но и на принципах доказательной медицины (четко выраженная клиническая составляющая, конкретные причины возникновения и механизмы развития, бактериологические и инструментальные критерии верификации).

Исходя из факторов, способствующих возникновению синдрома избыточного роста бактерий и механизмов его развития, следует признать, что для педиатрической практики он имеет несравненно меньшее значение, чем дисбиоз кишечника применительно к толстой кишке. Наиболее реальными причинами развития синдрома избыточного бактериального роста являются состояния, редкие в педиатрической практике: резекция илеоцекального клапана с последующим забросом содержимого толстой кишки в тонкую, резекция кишки с наложением анастомозов бок в бок, желудочно-толстокишечные или тонко-толстокишечные свищи, стриктуры кишечника при болезни Крона, радиационный энтерит и т.д.

В то же время, отождествление термина «синдром избыточного роста бактерий» с понятием «дисбиоз кишечника», как это нередко встречается в современной отечественной литературе, безусловно, неверно. Синдром избыточного роста бактерий можно рассматривать лишь как частный случай дисбиоза кишечника, принимая во внимание, что дисбиоз толстой кишки это не увеличение, а угнетение роста микробов, прежде всего нормальной микрофлоры. Объединяющее оба понятия обстоятельство – вторичность, признаваемая подавляющим большинством исследователей, т.е дисбиоз кишечника, где бы он ни локализовался, представляет собой не самостоятельное заболевание, а симптомокомплекс, он обусловлен основным заболеванием.

Если вопросы номенклатуры и диагностики синдрома избыточного бактериального роста достаточно объективны и понятны, то совершенно иначе обстоит дело с этими понятиями относительно дисбиоза (дисбактериоза) толстой кишки. Как уже упоминалось, этот диагноз (симптомокомплекс) не выделяется в МКБ-10, и клинические проявления, свойственные дисбиозу толстой кишки, трактуются Римскими критериями-2 как варианты синдрома раздраженного кишечника.

Неприятие зарубежными гастроэнтерологами понятия «дисбиоз кишечника» применительно к толстой кишке (в этом смысле, на наш взгляд, правильнее употреблять термин «дисбиоз толстой кишки», что категорически разграничит понятия «синдром избыточного бактериального роста» – фактически дисбиоз тонкой кишки и дисбиоз толстого кишечника) основывается прежде всего на малой информативности результатов бактериологического исследования, невозможности достоверной верификации и субъективной оценке результатов лечения. Действительно, экстраполирование результатов изучения нескольких видов бактерий в кусочке кала на сложнейшую кишечную микроэкологическую систему, представленную многочисленными штаммами более 400 видов микроорганизмов, не слишком убедительно. Кроме того, следует четко представлять, что с помощью обычного бактериологического исследования изучается количественный состав так называемой просветной микрофлоры, т.е. микрофлоры, находящейся в просвете толстой кишки. При этом остается в стороне пристеночная микрофлора, создающая защитную пленку от внедрения условно-патогенных и патогенных микробов.

С приводимыми доводами нельзя не согласиться, но это совершенно не значит, что количественные (а в данном случае и качественные) изменения толстокишечной микрофлоры, далеко не всегда объективно оцениваемые с помощью бактериологического исследования, не представляют собой определенного клинического понятия – симптомокомплекс или синдром. И не важно, в соответствии с Римскими критериями-2 в качестве синдрома раздраженного кишечника или, в соответствии с нашими представлениями – дисбиоза толстого кишечника.

Микрофлора кишечника человека – довольно устойчивая генетически детерминированная по многим показателям система. Экологической нишей или биотопом с самой высокой степенью микробной обсемененности является толстый кишечник, биомасса микробов которого составляет около 5% общей массы тела ребенка. В физиологических условиях слизистая оболочка толстой кишки покрыта биопленкой – гликокаликсом, которая включает несколько тысяч микроколоний нормальной флоры. Микробную флору толстой кишки разделяют на облигатную, факультативную и транзиторную. Облигатная флора, в свою очередь, делится на главную (бифидобактерии, бактероиды) – около 90% общего количества микробов, и сопутствующую (лактобактерии, эшерихии, энтерококки) – около 10% общего количества микробов. Несмотря на значительное многообразие, облигатная микрофлора кишечника относительно стабильна, что является существенным фактором поддержания постоянства внутренней среды организма. Она осуществляет физиологическую защиту кишечника и обладает высокой антагонистической активностью по отношению к условно-патогенной и патогенной микрофлоре. Благодаря своей биохимической активности, облигатная микрофлора участвует в детоксикации ксенобиотиков, инактивирует биологически активные соединения, выделяющиеся с пищеварительными соками. В результате антигенной стимуляции аутофлорой в макроорганизме создается общий пул иммуноглобулинов, что определяет иммуномодулирующую и иммуноиндуцирующую функции микрофлоры. Микробная флора толстой кишки активно участвует в процессах обмена веществ. Ее ферменты расщепляют непереваренные в тонкой кишке пищевые компоненты, при этом образуются разнообразные амины, фенолы, органические кислоты и другие соединения. Ферменты участвуют в водно-электролитном обмене макроорганизма, способствуют всасыванию кальция, железа, витамина D. Кроме того, облигатная микробная флора кишечника синтезирует витамины К и группы В, аскорбиновую, никотиновую и фолиевую кислоты, ряд ферментов и незаменимых аминокислот. Присутствие микробных ассоциаций определяет состояние синтетической функции печени, участвуя в печеночно-кишечной циркуляции основных компонентов желчи – солей желчных кислот, холестерина, желчных пигментов. Перечисление функций нормальной кишечной флоры можно было бы продолжить, но ясно одно: микрофлора человека – своеобразная защитная система, выполняющая громадное количество функций, при этом микрофлора толстой кишки в функционировании этой системы занимает одно из ведущих мест.

В современных условиях существует множество факторов, отрицательно воздействующих на функционирование системы ребенок-аутофлора, вызывая стойкие количественные и качественные изменения кишечной экосистемы. Некоторые из факторов начинают действовать на организм ребенка еще до его рождения: состояние здоровья будущей матери, экстрагенитальная патология беременной, перенесенные ею в период беременности заболевания и использование антибиотиков для их коррекции. При этом имеют значение протекание родов, применение кесарева сечения, время прикладывания к груди, совместное пребывание матери и ребенка в родильном отделении в послеродовом периоде, использование в раннем неонатальном периоде антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков. Громадную роль играет характер вскармливания – в грудном молоке содержатся факторы, стимулирующие рост бифидум- и лактобактерий. Например, злоупотребление жирной пищей приводит к угнетению роста бифидумбактерий. Определенная роль в развитии дисбиоза кишечника принадлежит острым и, особенно, хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Несомненна роль иммунных нарушений, стрессовых состояний.

Это далеко не полный перечень факторов, способствующих развитию дисбиоза кишечника, причем, в целом ряде случаев на организм воздействуют не какой-либо один фактор, а несколько. Результатом такого воздействия является уменьшение общего количества облигатной микробной флоры, увеличение условно-патогенных микроорганизмов. В свою очередь, возрастают инвазивность и агрессивность последних, т.е. развивается толстокишечный дисбактериоз, который в ряде случаев может сочетаться с увеличением бактериального роста в тонкой кишке.

Нарушение первичного становления нормобиоценоза в период новорожденности, обусловленное перечисленными выше факторами, приводит к формированию дефектных приэпителиальных биопленок, которые при отсутствии своевременной и адекватной коррекции могут превратиться в постоянный эндогенный источник условно-патогенной микрофлоры, способствуя аллергизации организма, формированию иммунодефицитных состояний с периодическими обострениями инфекционных процессов и развитию и хронизации заболеваний неинфекционного генеза.

Клиническая симптоматика различных проявлений толстокишечного дисбактериоза у детей обычно включает боль в животе, чаще монотонную, тянущую или распирающую, усиливающуюся во второй половине дня. При усиленной моторике кишечника боль носит приступообразный характер, а при вовлечении в процесс мезентериальных лимфатических узлов становится постоянной, с более четкой локализацией и усилением после физической нагрузки. Клинические проявления дисбактериоза толстой кишки у детей разнообразны и неспецифичны, причем, в большинстве случаев отмечается сочетание различных синдромов с преобладанием какого-либо из них, что обусловлено характером и степенью нарушения биоценоза кишечника. Наиболее частыми клиническими синдромами являются синдром желудочно-кишечной диспепсии, синдром недостаточности пищеварения (мальдигестии), синдром нарушенного кишечного всасывания (мальабсорбции), аноректальный синдром.

Синдром желудочно-кишечной диспепсии характеризуется аэрофагией, отрыжкой, тошнотой, изжогой, неприятным привкусом во рту, метеоризмом и усиленным выделением газов, нарушениями моторики кишечника (усиление или ослабление). Расстройства стула чаще проявляются в виде поноса, послабленного и неустойчивого стула, реже – запора вследствие утраты микрофлорой способности стимулировать перистальтику толстой кишки. При пальпации живота отмечается болезненность по ходу толстой кишки, урчание и «шум плеска» в илеоцекальном углу, вздутие живота. Кал обычно обильный, кашицеобразный или жидкий, пенистый, светлой окраски, с кислым запахом, реже – необильный с гнилостным запахом.

Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестии) характеризуется нарушениями полостного и мембранного гидролиза различных химических соединений, поступающих в кишечник, что клинически проявляется отрыжкой, неприятным привкусом во рту, метеоризмом, вздутием живота, «переливанием» в животе. Расстройства стула чаще проявляются диареей, характерна полифекалия. При пальпации живота выявляются положительные симптомы Образцова («шум плеска» в илеоцекальном углу при глубокой пальпации из-за скопления жидкости в растянутых петлях слепой и подвздошной кишок), Херца (шум переходящего в тонкую кишку газа при пережимании слепой кишки ребром левой кисти на границе с восходящим отделом ободочной кишки и одновременном надавливании пальцами правой руки на слепую кишку в направлении сверху вниз), болезненность в зоне Поргеса (на средней линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги).

Синдром нарушенного кишечного всасывания (мальабсорбции) проявляется затруднением всасывания продуктов полостного и пристеночного пищеварения – моносахаридов, аминокислот, жиров, минеральных веществ, витаминов, продуктов расщепления жиров. Клинически отмечаются упорная диарея, оксалурия, анемия, онемение пальцев рук и ног, апатия вплоть до развития депрессии. При исследовании кала выявляют стеаторею 2-го типа, креаторею, амилорею, избыточное количество органических кислот, ферментов, растворимого белка. Этот синдром часто сочетается с синдромом недостаточности пищеварения, что затрудняет клиническую дифференциальную диагностику этих состояний.

Аноректальный синдром отмечается преимущественно при дисбиозе, развившемся на фоне длительной и массивной антибиотикотерапии. Для него характерен продромальный период: ухудшение самочувствия, снижение аппетита, головная боль. В дальнейшем повышается температура тела, возникает тупая боль в аноректальной области, частые тенезмы, появляются зуд и жжение вокруг ануса и в области промежности, примесь слизи, а иногда и крови в кале. Слизистая оболочка заднего прохода резко гиперемирована, анальные сосочки и крипты воспалены, появляются радиальные трещины. Часты воспалительные изменения прямой и сигмовидной кишок.

Основные клинические синдромы дисбактериоза сопровождаются полигиповитаминозом, причем наиболее выражен гиповитаминоз группы В, ранним и начальным признаком которого является нарушение моторной функции кишечника со склонностью к гипотонии. В значительной степени нарушается содержание в организме витаминов С, А, Е, D, что накладывает отпечаток на клинические проявления при дисбактериозе кишечника. Нарушаются водно-солевой обмен и всасывание микроэлементов с постепенным нарушением всех видов обмена веществ, что клинически проявляется снижением массы тела больного, трофическими изменениями кожи и ногтей, отеками, жировой дистрофией печени. В периферической крови выявляют гипопротеинемию, гипохолестеринемию, гипокальциемию, признаки железодефицитной или гипохромной анемии. Разумеется, столь выраженные изменения развиваются постепенно, с нарастанием тяжести дисбактериоза, но предпосылки к их развитию закладываются уже в начальной стадии заболевания, которую собственно и следует в ряде случаев рассматривать как функциональное расстройство. По мере увеличения в кишечнике несвойственной организму ребенка микрофлоры и ее патогенных свойств могут развиться признаки стафилококкового, протейного, кандидозного, синегнойного дисбактериоза с возможным исходом в псевдомембранозный колит и кандидосепсис.

В зависимости от выраженности клинических проявлений дисбактериоза выделяют три клинико-бактериологические степени: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

При компенсированном дисбактериозе у детей отмечают снижение аппетита, нестабильность нарастания массы тела, метеоризм, иногда – запор, неравномерную или слабую окраску каловых масс. Чаще всего развитие компенсированного дисбактериоза связано с нарушением режима питания, искусственным вскармливанием, преждевременным введением прикорма или его компонентов, а также реакцией на пищевые аллергены, т.е. носит характер функционального расстройства. При исследовании фекалий на микрофлору снижается количество бифидо- и/или лактобактерий на 1-2 порядка (менее 106 КОЕ/г, т.е. на 80%) или повышается (выше 108 КОЕ/г) содержание кишечных палочек, появляются небольшие титры (более 15%) кишечных палочек с атипичными биологическими свойствами.

При субкомпенсированном дисбактериозе нарастает выраженность имевшихся клинических симптомов и присоединяется целый ряд новых. Возникают беспокойство, повышенная раздражительность, снижается аппетит, стул в большинстве случаев учащенный, разжиженный, зеленоватого цвета с включением непереваренных частиц пищи, неприятного запаха, с примесью слизи, иногда с прожилками крови, но в ряде случаев может отмечаться кашицеобразный неустойчивый стул или даже запор; рН кала сдвигается в щелочную сторону. Это связано с развитием энтероколита, что обусловливает появление признаков нерезко выраженной интоксикации, изменения кожного покрова, спорадических аллергических реакций, иногда субфебрильной температуры. С развитием энтероколита дисбиоз уже не может расцениваться как функциональное расстройство, он представляет собой нарушение одной из основных функций организма, что находит отражение и в характере толстокишечной микрофлоры: наличие одного вида условно-патогенных микроорганизмов в концентрации не выше 105 КОЕ/г фекалий или их ассоциаций в небольших титрах (103-104 КОЕ/г), высокие титры лактозоотрицательных кишечных палочек (более 104 КОЕ/г) или Е. сoli с измененными ферментативными свойствами (не способных осуществлять гидролиз лактозы).

При декомпенсированном дисбактериозе постепенно развиваются дистрофические и деструктивные изменения слизистой оболочки кишечника, приводящие к нарушению барьерной функции кишечной стенки. Условно-патогенные микробы проникают в кровяное русло и другие внутренние органы, возникают транзиторная бактериемия, бактериурия, бактериохолия. На фоне сниженной иммунной реактивности макроорганизма формируются очаги эндогенной инфекции. Отмечаются выраженные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта вследствие расстройства моторной, всасывательной и ферментативной функций кишечника. Бактериологическое исследование кала выявляет наличие условно-патогенной флоры в высоких титрах как одного вида, так и в ассоциациях.