Програма профілактики і лікування дисліпідемій. Перші кроки

Хвороби системи кровообігу займають перше місце в структурі смертності громадян України (62,5%) і представлені в основному ІХС і цереброваскулярними захворюваннями (ЦВЗ), питома вага яких у структурі смертності від хвороб системи кровообігу становить, відповідно, 65,7% та 22,4%. Патогенетичною основою цих захворювань є атеросклеротичне ураження кровоносних судин. В Україні в 2003 році зареєстровано 6,9 млн. хворих на ІХС, серед яких пацієнти із стенокардією становлять 37,2%. Щорічно у лікувально-профілактичних закладах виявляють 650 000 хворих на ІХС. Економічні збитки внаслідок тимчасової непрацездатності та передчасної смерті від ІХС, ЦВЗ, артеріальної гіпертензії в минулому році перевищили 2 млрд. гривень. Окрім того, значні економічні втрати для держави пов’язані з лікуванням та реабілітацією зазначеної категорії хворих.

Під час роботи VII Національного конгресу кардіологів України, що проходив з 21 по 24 вересня в м. Дніпропетровську, провідні українські вчені-кардіологи В.М. Коваленко, О.І. Мітченко та М.І. Лутай анонсували перед учасниками конгресу програму профілактики і лікування дисліпідемій, як фактора ризику серцево-судинних захворювань. Партнером програми виступає фармацевтична компанія «Пфайзер».

Пропонуємо вашій увазі інтерв’ю з членом-кореспондентом АМН України, директором Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска, доктором медичних наук, професором Володимиром Миколайовичем Коваленком.

– Володимире Миколайовичу, що було передумовою створення такої програми, і яка мета при цьому переслідувалась?

– Проведені за останні півстоліття експериментальні, епідеміологічні і клінічні дослідження виявили тісний зв’язок між порушеннями ліпідного спектра (дисліпідеміями) і розвитком атеросклерозу. За даними Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України в українській популяції підвищення рівня загального холестерину відзначається в середньому в 50% осіб працездатного віку. Добре відомо про існування прямого кореляційного зв’язку між захворюваністю, смертністю від ІХС і рівнем холестерину в крові. Гіперхолестеринемія, поряд з палінням, ожирінням, артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом і похилим віком, є головним чинником ризику розвитку атеросклерозу і його ускладнень. Визначальну роль у створенні концепції факторів ризику зіграло Фремінгемське дослідження, його підходи послужили основою для розробки заходів як первинної, так і вторинної профілактики серцево-судинних захворювань.

Під первинною профілактикою ІХС та атеросклерозу варто розуміти сукупність заходів, спрямованих на попередження дії факторів ризику (у тому числі дисліпідемій), що призводять до виникнення клінічних симптомів ІХС і інших клінічних проявів атеросклерозу. Під вторинною профілактикою мається на увазі вся сукупність терапевтичних заходів, спрямованих на попередження ускладнень ІХС, поліпшення її клінічного плину і прогнозу. Такі заходи передбачають вплив на фактори ризику шляхом модифікації способу життя і медикаментозне лікування.

Дослідження останніх років продемонстрували, що, поряд з гіперхолестеринемією, цілий ряд інших порушень ліпідного спектра також є факторами ризику ІХС і атеросклерозу. Сюди можна віднести підвищення рівня тригліцеридів (ТГ) і низький рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) у плазмі крові. Особливістю є те, що фактори ризику підсилюють дію один одного, тобто при наявності двох факторів ризику імовірність розвитку атеросклерозу збільшується не в 2, а в 3 і більше разів. Відповідно будь-яка стратегія профілактики припускає комплексний вплив на всі фактори ризику, які є у хворого, а інтенсивність втручання і цільові рівні показників (загального холестерину, холестерину ліпопротеїнів низької щільності, тригліцеридів) залежать від сумарного абсолютного ризику розвитку ІХС і її ускладнень протягом визначеного періоду. Варто мати на увазі, що користь від проведення профілактичних заходів у визначених категорій осіб тим вища, чим вищий абсолютний ризик розвитку ІХС. У зв’язку з цим стратифікація ризику і визначення найближчого і віддаленого прогнозів у конкретного пацієнта має першорядне значення для вибору методу впливу на дисліпідемії (зміна способу життя, медикаментозне лікування).

У третій версії рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ЄТК), опублікованих у 2003 році, – «Європейських рекомендаціях з профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці» – велика увага приділена питанням, що стосуються гіперхолестеринемії і цільових рівнів холестерину залежно від категорій ризику. Істотна відмінність від попередніх 1-ї і 2-ї версій рекомендацій ЄТК полягає в тому, що показники ризику розраховані не за даними Фремінгемського дослідження, а на підстві аналізу 12 європейських епідеміологічних досліджень. У тому числі враховувалися дані найбільшого міжнародного проекту EUROASPIRE, що включили 205 178 чоловік з усієї Європи. Отримані результати переконливо свідчать, що зменшення рівня ХС приводить до зменшення кількості ускладнень від ІХС, кардіальної та загальної смертності принаймні у 5 типів пацієнтів: з ІХС і високим рівнем ХС (дослідження 4S), з ІХС та середнім рівнем ХС (САRЕ, LIPID), з ІХС та низьким рівнем ХС (HPS), у осіб без ІХС з високим рівнем ХС (WOSKOPS) та осіб без ІХС із середнім рівнем ХС (АFCAPS).

Таким чином, заходи, спрямовані на профілактику та боротьбу з порушеннями ліпідного обміну (дисліпідеміями) поряд із боротьбою з іншими факторами ризику, є одними з головних у боротьбі з серцево-судинними захворюваннями та сприяють вирішенню національної та соціальної проблеми, для чого необхідні державна підтримка, координація зусиль різних міністерств та інших органів виконавчої влади. Реалізація цільової комплексної програми профілактики і лікування дисліпідемій, як фактора ризику розвитку серцево-судиних захворювань та їх ускладнень, в Україні посприяє зниженню захворюваності на ІХС та судинні ураження головного мозку.

– Який досвід щодо впровадження заходів по профілактиці атеросклерозу є в інших країнах світу? Що можна сказати про їх результати?

– З урахуванням досвіду розвинутих держав, слід підкреслити, що зниження смертності від серцево-судинних захворювань спостерігалось паралельно зі зниженням середнього рівня холестерину в крові у дорослого населення. Державні програми по профілактиці атеросклерозу сприяли зменшенню захворюваності і смертності від ІХС на 30-50% у більшості країн Європи і Америки. Наприклад, розпочата у США в 1985 році Національна освітня програма щодо холестерину, здійснювалась у трьох основних напрямах: підвищення знань громадян про ХС як фактор ризику атеросклерозу; пропаганда зниження споживання жирів і ХС хворими та здоровими особами, зменшення рівня ХС у популяції. У результаті реалізації програми зниження на 1% середнього рівня загального ХС у мешканців країни приводило до скорочення більше ніж на 2% кількості нових випадків ІХС та її ускладнень. Виконання програми, що привела до зниження рівня ХС в американській популяції, вважають однією із головних причин значного зниження смертності від серцево-судинних захворювань.

– Скажіть, будь ласка, які основні заходи заплановані нашою програмою  з профілактики і лікування дисліпідемій?

– Програма запланована як довгострокова і направлена на широку просвітницьку роботу серед лікарів і населення. Профілактика серцево-судинних захворювань та їх ускладнень в аспекті боротьби з дисліпідеміями передбачає здійснення профілактичних заходів серед населення, впровадження стандартизованих методів діагностики дисліпідемій та розробку нової діагностичної апаратури, а також забезпечення ефективною медичною допомогою, у тому числі гіполіпідемічними засобами, пацієнтів з дисліпідеміями.

З метою пропаганди здорового способу життя, формування у кожного громадянина України відповідальності за стан свого здоров’я програмою передбачається проведення освітніх заходів серед населення, які пояснюють причини виникнення атероматозного ураження судин, розвитку пов’язаних з ним клінічних форм серцево-судинних захворювань та їх ускладнень. Планується розробити нові принципи маркіровки продукції харчової промисловості щодо загальної калорійності, вмісту жирів, вуглеводів, солі та інших інгредієнтів, сприяти випуску і пропаганді низькокалорійних та низькохолестеринових харчових продуктів.

Стандартизація методів діагностики дисліпідемій включає сертифікацію біохімічної апаратури та стандартизацію методів визначення ліпідного спектра у лікувально-профілактичних закладах України.

Передбачається створення мережі медичних підрозділів (кабінетів, центрів), оснащених необхідним обладнанням для виявлення дисліпідемій. Дієтична та медикаментозна корекція дисліпідемій буде проводитись у медичних закладах районного, обласного, міського та республіканського рівнів.

З метою забезпечення ефективною медичною допомогою пацієнтів з дисліпідеміями також планується:

• розробити та впровадити профілактичні та лікувальні заходи, спрямовані на боротьбу з різними формами дисліпідемій із врахуванням дієти, вибору продуктів, національних особливостей харчування населення;

• розробити та впровадити в практику систему медичного (диспансерного) нагляду за пацієнтами з дисліпідеміями  залежно від їх форми та тяжкості, ризику можливих серцево-судинних ускладнень;

• навчити персонал медичних закладів методу визначення десятирічного ризику фатальних серцево-судинних захворювань за допомогою системи SCORE. Впровадити метод в практику амбулаторно-поліклінічної служби;

• розробити та впровадити програми підвищення кваліфікації лікарів та медичних сестер лікувально-профілактичних закладів. Створити програму удосконалення для лікарів-дієтологів з питань корекції різних форм дисліпідемій;

• створити консультативні кабінети при лікувальних закладах для надання кваліфікованих рекомендацій по дієтотерапії;

• створити медико-генетичний, науково-консультативний центри для діагностики, профілактики та лікування хворих із сімейними гіперхолестеринеміями та їх родичів. Виявляти хворих з сімейними дисліпідеміями і забезпечувати диспансерний нагляд за ними;

• у лікувальних закладах України здійснити заходи, направлені на профілактику та лікування дисліпідемій у 2 етапи: 1-й – вторинна профілактика (дієтотерапія, медикаментозне лікування) у хворих з серцево-судинними захворюваннями та діагностованими дисліпідеміями; 2-й – первинна профілактика, спрямована на попередження виникнення та прогресування дисліпідемій як фактора розвитку серцево-судинних захворювань;

• організувати при великих лікувально-профілактичних установах республіканського, обласного, міського рівня клуби для хворих з дисліпідеміями з метою пропаганди здорового способу життя та моніторування ліпідного профілю під впливом гіполіпідемічної терапії.

– Якою інформацією повинен володіти лікар для правильної діагностики, лікування і профілактики дисліпідемій?

– Беручи до уваги необхідність моніторування рівнів ліпопротеїнів, тобто визначення ліпідного спектра крові, лікарі мають звертатись до лабораторної діагностики, що дозволяє виділити групи ризику.

Найбільш часто лабораторним шляхом визначаються тільки три зі складових ліпідного спектра, а саме: ХС, ТГ і ХС ЛПВЩ. Прогностично значимий ХС ЛПНЩ обчислюють за формулою Friedewald. Для запобігання виникненню похибок при обчисленні у Європейських рекомендаціях із профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці рекомендовано визначати холестерин не-ЛПВЩ натще. Цей холестерин знаходиться в ліпопротеїнах низької, проміжної і дуже низької щільності і розраховується простим вирахуванням холестерину ЛПВЩ із загального холестерину. Показник ХС-не-ЛПВЩ служить для визначення ступеня атерогенності ліпопротеїнів плазми. З погляду оцінки ризику серцево-судинної захворюваності (ССЗ) його рівні < 4 ммоль/л розглядаються як цільові.

Для оцінки ризику ССЗ також використовують відношення загального холестерину до холестерину ЛПВЩ, показник > 5 вказує на підвищений ризик.

Слід враховувати, що дисліпідемія може бути вторинною і виникати внаслідок зловживання алкоголем, на фоні діабету, гіпотиреозу, хвороб печінки і нирок, прийому деяких ліків. Ці причини необхідно своєчасно діагностувати та, по можливості, усунути їх перед тим, як призначити дієту й особливо медикаментозну терапію.

При визначенні загального ризику ССЗ практикуючі лікарі повинні використовувати систему SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), уперше представлену в рекомендаціях ЄТК у 2003 році. Вона базується на даних останніх проспективних європейських багатоцентрових досліджень і враховує всі варіанти фатальних атеросклеротичних кінцевих точок, тобто фатальних серцево-судинних подій на 10-річний період. У системі SCORE використані наступні фактори ризику: стать, вік, паління, систолічний артеріальний тиск, загальний холестерин або співвідношення холестерину до ЛПВЩ. Критерієм високого ризику вважається ризик і 5 %. Залежно від визначеного загального серцево-судинного ризику вирішується питання  щодо інтенсивності проведення профілактичних заходів та призначення медикаментозної терапії.

Первинна профілактика дисліпідемій спрямована на зменшення найближчого (до 10 років) і віддаленого (більше 10 років) ризику ІХС і передбачає зміну способу життя: зниження споживання жирів тваринного походження і холестерину, збільшення фізичної активності, контроль маси тіла, зниження рівня холестерину в плазмі крові. Цільові рівні ХС ЛПНЩ при проведенні первинної профілактики залежать від абсолютного ризику: чим вищий ризик – тим нижчий цільовий рівень ХС ЛПНЩ.

Як цільовий рівень терапії при вторинній профілактиці встановлено рівень загального ХС < 4,5 ммоль/л і ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л. Останні клінічні дослідження продемонстрували зменшення загальної і коронарної смертності, основних коронарних подій, необхідності проведення інвазивних процедур на коронарних артеріях і інсультів у осіб із установленою ІХС під впливом медикаментозної ліпідознижуючої терапії.

Медикаментозне лікування дисліпідемій передбачає використання чотирьох груп препаратів: інгібіторів HMG-Co-А редуктази (статинів), секвестрантів жовчних кислот, нікотинової кислоти і фібратів. У підходах до призначення гіполіпідемічних засобів був зроблений переворот, коли з’ясувалося, що навіть нормальний рівень ХС може бути потенційно небезпечним  щодо розвитку і прогресування атеросклерозу коронарних судин. Як виявилось, 35% хворих на ІХС мають нормальний рівень загального ХС і ХС ЛПНЩ. Однак у таких пацієнтів може спостерігатися дисліпопротеїнемія з підвищеним вмістом у крові найбільш атерогенної субфракції ЛПНЩ, так званих маленьких щільних часток ЛПНЩ, що поєднується з підвищенням ТГ і низьким рівнем ХС ЛПВЩ. Особливо часто такі порушення спостерігаються у хворих з метаболічним синдромом і цукровим діабетом 2 типу. Тому призначати статини рекомендується всім пацієнтам з доведеною ІХС і високим ризиком судинних ускладнень, незалежно від статі, віку і вихідного рівня холестерину.

Згідно з програмою планується визначити потреби населення у медикаментах для лікування дисліпідемій, первинної та вторинної профілактики серцево-судинних захворювань та їх ускладнень, розробити та подати проект закону про дотації на придбання гіполіпідемічних засобів пацієнтам з найбільшим коронарним ризиком, що перенесли інфаркт міокарда та інші судинні ускладнення, з сімейною дисліпідемією та цукровим діабетом.

– Які передбачаються строки реалізації програми та її  наслідки?

– Виконання програми розраховано на 2004-2014 роки і здійснюється за підтримки компанії «Пфайзер». З урахуванням тривалості періоду реалізації програма поділена на два етапи. Перший етап (2004-2006 роки) передбачає виконання першочергових заходів, другий (2007-2014 роки) – реалізацію основних заходів.

Як партнер програми компанія «Пфайзер» уже на першому етапі забезпечила всі обласні центри і деякі крупні наукові центри України апаратурою, необхідною для визначення   основних фракцій холестерину крові у пацієнтів, і відповідними витратними матеріалами для організації експрес-лабораторій. За допомогою компаніїї створюється мережа медичних підрозділів – ліпідні кабінети, центри. Започатковано проведення багатоцентрових досліджень по виявленню дисліпідемій у дорослого населення України експрес-методом. Ми розраховуємо на розширення в рамках програми партнерської співпраці з компанією, як щодо наукового та інформаційного забезпечення програми, так і збільшення кількості ліпідних лабораторій.

Реалізація заходів, передбачених програмою, дасть змогу поліпшити здоров’я населення за рахунок підвищення інформованості мешканців країни стосовно проблеми дисліпідемій як фактора ризику розвитку серцево-судинних захворювань, а також збільшення кількості пацієнтів, які регулярно приймають гіполіпідемічні препарати. Слід очікувати, що 10 років цілеспрямованих зусиль допоможуть зменшити смертність від ІХС на 25-30%, а від мозкових інсультів – на 10-15%.

Хотілося б сподіватись, що здійснення широкої просвітньої роботи як серед медичного персоналу, так і серед пацієнтів, адекватне проведення первинної і вторинної профілактики дозволить вплинути на показники здоров’я населення України.