Застосування препарату Диклобрю в дітей: сучасний прогрес у фармакотерапії ювенільного ревматоїдного артриту

Враховуючи медико-соціальні аспекти актуальності захворювань опорного апарату, ВООЗ оголосила 2000-2010 роки декадою кістково-суглобових захворювань [3].

У структурі останніх провідне місце займають ювенільні ревматоїдні/хронічні артрити (ЮРА), які представляють собою гетерогенну групу захворювань, що об’єднані тенденцією до хронічного прогресуючого перебігу, негативним впливом на якість життя дитини та високою вірогідністю її інвалідизації [1, 2]. Так, за даними МОЗ України, у 2003 році в Україні вперше зареєстровано 555 випадків ЮРА (0,07 на 1000 дитячого населення), всього в країні нараховується 3024 зворих ЮРА (0,4 на 1000 дитячого населення).

У МКХ 10-го перегляду спеціальним шифром виділено М08 — ювенільні артрити, термінологічно позначені як ЮРА — ювенільний ревматоїдний артрит та ЮХА — ювенільний хронічний артрит. Починаючи з 1895 року, коли англійський вчений Sir Still зазначив цю проблему, понад 100 років відбувалася напружена праця над створенням чітких критеріїв діагностики ЮРА та ЮХА, найбільш поширеними при цьому є класифікації ACR — Американської колегії ревматологів та EULAR — Європейської антиревматичної ліги. Головною відмінністю між цими класифікаціями є включення спондилоартропатій до EULAR — критеріїв, а також обмеження терміну ЮРА лише випадками з позитивним ревматоїдним фактором (РФ) [9].

У 1994 році в Сант’яго педіатричний комітет Міжнародної асоціації ревматологів під егідою ВООЗ запропонував термін «ювенільні ідіопатичні артрити» (артрит понад 6 тижнів у дітей до 16-річного віку при виключенні інших причин захворювання), ввів поняття системного, визначеного та вірогідного артриту. У подальшому це було піддано критиці, й у 1997 році педіатричний комітет антиревматичної ліги (Durban, 1997) модифікував критерії діагностики хронічних артритів. Вона виділяє системні артрити, олігоартрит (персистуючий, розповсюджений), поліартрит (РФ негативний та позитивний, псоріатичний артрит, ентезиди та інші артрити. Ця класифікація нині активно дискутується при апробації її в провідних ревматологічних центрах світу, при її застосуванні також є низка питань, котрі потребують уточнення, зокрема щодо так званих «інших артритів» [7, 8, 10].

Накопичення в останні роки відомостей про тонкі механізми ревматичного запалення, щодо особливостей цитокінової регуляції системи імунітету та її значенні у патогенезі запалення, на нашу думку, мають привести до значних змін у нозологічних класифікаційних підходах до хронічних артритів й, головне, внести чіткі рекомендації в схеми їх фармакотерапії [6].

Завдяки успіхам сучасної молекулярної біотехнології, педіатрична ревматологія отримала новий арсенал лікувальних засобів, які в змозі стабілізувати запальний процес та відновити тканеву трофіку. При цьому важливо об’єднати зусилля генетиків, фармакологів, клінічних імунологів та ревматологів.

На сьогодні головним завданням педіатра або сімейного лікаря при курації пацієнта з ювенільним ревматоїдним/хронічним артритом є зменшення болю, покращення або відновлення функціональної здатності, при цьому провідним класом лікарських засобів у їх лікуванні залишаються нестероїдні протизапальні препарати.

При цьому саме диклофенак залишається золотим стандартом у контролі аналгетичного та протизапального синдромів.

Диклофенак є похідним арилуксусної кислоти, головним механізмом котрого є інгібіція активності циклооксигенази. За ступенем ульцерації шлунково-кишкового тракту він позитивно відрізняється від індометацину (ризик кровотечі 11,3) піроксикаму (13,7), маючи зазначений ризик 4,2. За токсичністю він також має більш високий профіль безпечності (індекс токсичності 3,9), для порівняння — індометацин — 6,3. Гепатотоксична дія диклофенаку зустрічається рідше, ніж при вживанні інших нестероїдних протизапальних засобів.

При порівнянні диклофенаку натрію в добовій дозі 150 мг та целекоксибу в дозі 200 мг у дорослих В.А. Насонова показала, що їх клінічна ефективність, покращення функціонального стану суглобів були однакові, що диклофенак залишається стандартом у нестероїдній протизапальній терапії і в ХХІ сторіччі на тлі можливостей селективних інгібіторів ЦОГ-2 [4, 5].

Нами накопичено власний позитивний досвід застосування диклофенаку натрію — препарату Диклобрю (ампули 75 мг у 3 мл та таблетки 50 мг у гастрорезистентній оболонці) виробництва Brupharmexport (Бельгія) у терапії підлітків з ювенільним хронічним артритом.

Схема призначення Диклобрю була наступною: протягом перших 2-5 діб — внутрішньом’язові ін’єкції по 2-3 мг/кг, потім перехід на таблетовану пероральну форму по 50 мг 3 рази на добу, за покращення стану — 1-2 рази на добу. Таблетки не можна розжовувати, тому що діюча речовина має звільнюватися не в шлунку, а в кишечнику. Заборонено перевищувати добову дозу 300 мг.

Під наглядом було 10 підлітків з ЮРА, що отримували Диклобрю (основна група), та 10 підлітків з ЮРА, що отримували базову терапію без Диклофенаку (контрольна група — інші нестероїдні протизапальні препарати). Здійснювався аналіз стану пацієнтів на тлі курсу лікування протягом 1 місяця.

Критеріями включення у дослідження був вірогідний діагноз ЮРА, наявність активного суглобного синдрому, больовий компонент у суглобах. В основній групі було 6 дівчаток та 4 хлопчика, варіант ураження суглобів: 7 — поліартрит, 2 — олігоартрит, 1 — моноартрит. Тривалість лікування — 3 тижні.

Оцінювалися наступні параметри:

1. Тривалість ранкової скутості у хвилинах від часу пробудження дитини.
2. Оцінка больового синдрому за шкалою від 0 до 10 балів, де 0 балів — немає болю, 10 балів — біль на межі переносимості.
3. Оцінка суглобового індексу Річі (СІ) за рекомендацією ACR, при цьому проводився аналіз стандартизованого натискування, а де неможливо — шляхом оцінки рухів при вивченні 76 суглобів. 0 балів — немає болю та чутливості при пальпації, 1 бал — слабкий біль, коли пацієнт зовнішньо не реагує на огляд, 2 бали — помірний біль з реакцією мімічної мускулатури, 3 бали — різкий біль, що робить неможливим подальший огляд пацієнта.
4. Оцінка індексу припухлості Річі. За рекомендацією ACR аналізувалися 28 суглобів, 0 балів — припухлості немає, 1 бал — припухлість сумнівна, 2 бали — чітка припухлість, 3 бали — різко виражена припухлість.
5. Динаміка ШОЕ, мм/год.
6. Аналіз показників ACR20, ACR50, ACR70 за сучасними критеріями доказової медицини, тобто зменшення на 20%, 50%, 70% відповідно не менше 3 із 5 наступних ознак за ACR: інтенсивність болю, функціональний статус суглобів, загальний стан пацієнта за оцінкою лікаря, загальний стан пацієнта за його оцінкою, рівень маркерів гострої фази запалення.

Результати дослідження репрезентовані в таблицях 1, 2.

Отже, зазначено вірогідне переважання позитивної динаміки з боку суглобів у основній групі обстеження за даними вищевказаних клінічних ознак у порівнянні з групою контролю.

Унаслідок застосування Диклобрю у всіх дітей зменшилися больовий синдром, набряк суглобів, місцеві гіперемія та гіпертермія, ранкова скутість, обмеження функції суглобів, нормалізувалася ШОЕ.

Результати аналізу ефективності терапії дітей з ЮРА (основної групи, що отримували Диклобрю та групи контролю) подані у таблиці 3.

Побічних дій Диклобрю при цьому не було виявлено у жодної дитини. Переносимість даного нестероїдного протизапального засобу була оцінена як відмінна у 100% дітей як за оцінкою лікаря, так і за оцінкою самого пацієнта.

Таким чином, отримані дані щодо ефективності та профілю безпечності препарату Диклобрю (Brupharmexport, Бельгія) свідчать про його перевагу в фармакотерапії дітей з ювенільним ревматоїдним артритом та дозволяють рекомендувати його до широкого застосування в практиці педіатричної ревматології.

Література

1. Коваленко В.М, Коряцький В.М., Шуба Н.М. Борткевич О.Д. Ревматичні хвороби в Україні: сучасний стан проблеми і надання медичної допомоги та шляхи покращання, К., 2002, с. 23-26.
2. Кузьмина Н.Н., Шайков А.В. Ювенильный ревматоидный артрит: терминологические и классификационные аспекты // Ж-л научно-практич. ревматол., 2000,№1, с. 35-42.
3. Насонова В.А. Международная декада, посвященная костно-суставным нарушением // РМЖ, т.8, №9, 2000, 369-71.
4. Насонова В.А. Рациональное применение НПВП в ревматологии // РМЖ, 2002, т.10, №6, 302-306.
5. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарт лечения // РМЖ, 2001, т.9, №78, 265-270.
6. Cassidv J.T., Petty R.E., Juvenile Rheumatoid Arthritis. In Textbook of pediatric rheumatology, New Jork, Edinburg, Melbourne, Tokyo, 1990, p. 113-220.
7. Fink G. A proposal for the development of classification criteria for the idiopathic arthritis of childhood. The J. Rheumat., 1995, 22, p. 1567-1569.
8. Manners J. Classification and nomenclature of juvenile artritis and issue arising Proceeding 9th Asia Pacific League of Associations for Rheumatology Congress. APLAR 2000. May, 21-26, 2000 Beiijing, China. Organized by Chinese Rheumatology Association Gsi. 07, p. 40-43.
9. Petty R.E. Classification of childhood arthritis: 1897-1997. Rev. Rhum., 1997, 64, suppl 10, p. 161-162.
10. Southwood T.R. New classifications of juvenile idiopathic arthritis Scand. J. Rheumatology, 2000, 29, suppl. 114, 28th Scand. Congress of Rheumatol. Abstracts from themeeTingin Turku, Finland, 7-10 Sept. 2000. AS4.