Перинатальна медицина: від теорії до практики

Невід’ємною складовою перинатальної медицини є висококваліфікована неонатальна допомога, що грунтується на аналізі перебігу вагітності і пологів, стану плода протягом гестаційного періоду з урахуванням усіх факторів ризику, на прогнозуванні стану новонародженого та забезпеченні сучасними перинатальними технологіями медичної допомоги новонародженим.

Розвиток акушерства і гінекології, неонатології, репродуктивної медицини, генетики, ультразвукової діагностики сприяли формуванню нової галузі медицини ХХІ століття, спрямованої на забезпечення фізіологічного розвитку плода і новонародженого, фізіологічного перебігу вагітності і пологів, збереження здоров’я і життя матері і дитини, а саме — перинатальної медицини.

Фізіологічний розвиток плода та новонародженого забезпечують:

• планування вагітності, свідоме ставлення до народження дитини;
• антенатальне спостереження за розвитком плода;
• визначення перинатального ризику вагітності з інтенсивним перинатальним доглядом у разі потреби;
• фетальний моніторинг;
• медико-генетичне консультування;
• своєчасне обстеження на провідні збудники перинатальних TORCH-інфекцій, які підвищують ризик формування перинатальної патології, насамперед це вірус краснухи, ЦМВ, герпес-віруси, ротавірус;
• психопрофілактична підготовка матері до пологів;
• фізіологічні пологи;
• викладання дитини на живіт матері відразу після пологів з наступним контактом «шкіра до шкіри» протягом не менше ніж 30 хвилин, раннє прикладання дитини до грудей матері в перші 30 хвилин після народження;
• спільне перебування матері і новонародженого у пологовому будинку;
• грудне вигодовування немовлят;
• ефективна первинна реанімація новонароджених.

Проведений нами аналіз дозволив виділити фактори, що підвищують ризик формування пери- і постнатальної патології новонароджених і дітей раннього віку.

Фактори пре- та перинатального ризику

1. Пренатальні фактори ризику:
   • мертвонародження в анамнезі;
   • народження дітей з вродженими вадами розвитку;
   • смерть попередніх дітей в неонатальному віці;
   • невиношування;
   • народження дітей з хромосомною патологією в анамнезі матері;
   • спадкова патологія в родині;
   • вік матері понад 35 років.
2. Перинатальні фактори ризику:
   • екстрагенітальна патологія матері (серцево-судинні захворювання, патологія нирок, хронічні захворювання легень, ендокринопатії, анемія, коагулопатія);
   • хронічна фетоплацентарна недостатність;
   • загроза переривання вагітності;
   • гострі та хронічні урогенітальні інфекції (хламідійна, мікоплазмова, уреаплазмова тощо);
   • персистенція збудників перинатальних TORCH-інфекцій у матері (вірус краснухи, герпес-вірус, цитомегаловірус, ротавіруси, вірус гепатиту В, токсоплазма, стрептокок групи В тощо, ризик інфекції у плода і новонародженого значно підвищений при клінічних епізодах зазначених інфекцій протягом вагітності);
   • гестоз;
   • кровотеча протягом вагітності;
   • ізосенсибілізація за резус-фактором, АВО-системою;
   • багатоводдя, маловоддя;
   • затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
   • неправильне положення плода;
   • передчасне відходження навколоплідних вод;
   • відшарування плаценти;
   • хронічна внутрішньоутробна гіпоксія;
   • гостра інтранатальна гіпоксія;
   • патологічні пологи.

Антенатальне (дородове) спостереження за перебігом вагітності і розвитком плода включає в себе:

1. Ультразвукове обстеження вагітної з метою ранньої діагностики формування вад розвитку плода, контролю розвитку плода відповідно до терміну гестації.
2. Визначення стану плаценти і причини фетоплацентарної недостатності.
3. Застосування ультразвукової доплерографії з метою визначення кровотоку в судинах плаценти, пуповини, мозку плода.
4. Визначення альфа-фетопротеїну в крові вагітних груп ризику.
5. Амніоцентез, дослідження навколоплідних вод у вагітних з високим ризиком (за показаннями).
6. Обстеження на провідні збудники перинатальних TORCH-інфекцій, що мають значення в формуванні перинатальної патології (за показаннями).
7. Кардіотокографія (запис серцевого ритму плода протягом 30 хвилин і більше водночас з реєстрацією рухів плода, скорочень матки).
8. Визначення біофізичного профілю плода (визначають в балах при проведенні ультразвукового обстеження з застосуванням доплерівського ефекту):
   1. кількість навколоплідних вод;
   2. активність рухів кінцівок;
   3. активність дихальних рухів;
   4. тонус м’язів плода;
   5. зміна частоти серцевих скорочень.

Про фізіологічний розвиток плода свідчить оцінка кожної ознаки в 2 бали, сума балів у нормі становить 10. У цьому разі ризик смерті дитини менший, ніж 1 випадок на 1000 пологів. Сума балів 4-6 свідчить про патологію плода, потребує інтенсивного спостереження за станом плода і вагітної, вирішення питання щодо ведення пологів з урахуванням клінічної ситуації. Невідкладна перинатальна допомога необхідна в разі суми балів 0-2, при цьому визначається високий ризик перинатальної смертності (більше 60 на 1000 при відсутності невідкладної перинатальної допомоги) (A.М. Vintrileos, 1987).

Такий підхід дає можливість об’єктивної своєчасної оцінки стану плода, що має важливе значення для підвищення ефективності перинатальної допомоги з дотриманням фізіологічних основ акушерства та неонатології.

Рівень альфа-фетопротеїну визначають у вагітних груп ризику (вік понад 35 років, вроджені вади розвитку, хвороба Дауна в попередніх дітей). Підвищений рівень альфа-фетопротеїну в сироватці крові вагітних у другому триместрі вагітності визначається в разі:

• вад розвитку ЦНС;
• дефектів передньої черевної стінки;
• вродженого нефрозу;
• синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода;
• внутрішньоутробної смерті плодау;
• загрози переривання вагітності;
• багатоплідної вагітності.

Знижений рівень альфа-фетопротеїну свідчить про хромосомну патологію плода, насамперед про хворобу Дауна.

Патологічні стани та фактори ризику раннього неонатального періоду:

• важка перинатальна асфіксія;
• передчасне народження;
• гестаційний вік 32 тижні і менше, маса тіла 1500 г і менше;
• респіраторний дистрес;
• незасвоєння ентерального харчування;
• порушення метаболізму в плода і новонародженого;
• гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС;
• персистенція в організмі матері перинатальних TORCH-патогенів з клінічними епізодами захворювання протягом вагітності, діагностичним рівнем імуноглобуліну G, наявністю імуноглобуліну М;
• перинатальні крововтрати;
• гіпербілірубінемія;
• вигодовування молочними сумішами (без клінічних показань).

Усі зазначені фактори ризику зумовлюють формування перинатальної патології, особливо коли визначають 3 і більше факторів ризику.

Після народження дитини припиняється функція плаценти. Здорова новонароджена дитина адаптується до умов позаутробного життя. Фізіологічна постнатальна адаптація складається із становлення дихання, кровообігу, терморегуляції, грудного вигодовування, фізіологічної бактеріальної колонізації новонародженої дитини.

Фізіологічна рання постнатальна адаптація новонародженого визначається в разі народження дитини в термін гестації 37-41 тиждень, фізіологічного перебігу вагітності і розвитку плода відповідно до терміну гестації, морфо-функціональної зрілості новонародженого згідно з терміном гестації, відсутності ціанозу, жовтяниці шкіри при народженні. При цьому частота дихання має становити 40-60 за хвилину, частота серцевих скорочень 120-160 за хвилину, ректальна температура 36,5-37,5°С, адекватна периферична перфузія, відсутність ризику інфекцій, вроджених аномалій. Здорові новонароджені діти на 4-5-ту добу життя після вакцинації проти вірусу гепатиту В та проти туберкульозу (БЦЖ) виписуються з пологового будинку додому.

Новонароджені з важкою перинатальною патологією, недоношені діти з гестаційним віком 34 тижні і менше, масою тіла 2500 г і менше, які потребують тривалої інтенсивної терапії, інтенсивного виходжування, подальшого обстеження, переводяться у відділення інтенсивної терапії, патології новонароджених і недоношених дітей дитячих лікарень. Якщо прогнозуються пологи високого ризику, вагітну жінку відразу госпіталізують в перинатальний центр.

Ризик порушення ранньої постнатальної адаптації визначають такі фактори: гіпотермія, гіпоксія, гіперкапнія, гіпоглікемія, перинатальна інфекція, вигодовування молочними сумішами (без клінічних показань) тощо.

Групи ризику новонароджених

1. Новонароджені з перинатальною патологією:
   • хронічна внутрішньоутробна, гостра інтранатальна гіпоксія;
   • важка асфіксія;
   • пологова травма;
   • гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС;
   • гіпоксично-геморагічні ураження ЦНС;
   • респіраторний дистрес;
   • перинатальні інфекції;
   • гемолітична хвороба новонароджених;
   • порушення гемостазу;
   • анемія;
   • перинатальний сепсис;
   • імунодефіцитні стани;
   • поліорганна недостатність;
   • вроджені вади розвитку.
2. Новонароджені з порушеннями внутрішньоутробного розвитку:
   • незрілість (показники морфофункціональної зрілості дитини не відповідають терміну гестації);
   • внутрішньоутробна гіпотрофія;
   • затримка внутрішньоутробного розвитку;
   • велика маса тіла до терміну гестації;
   • вроджені вади розвитку.
3. Передчасно народжені діти.
4. Новонароджені, що перенесли тривалу штучну вентиляцію легенів:
   • бронхо-легенева дисплазія;
   • хронічні обструктивні захворювання легень.
5. Новонароджені з ендокринопатіями:
   • діабетична фетопатія;
   • гіпотиреоз.
6. Новонароджені з хромосомною, генною патологією.

Відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) новонароджених розділяють за термінами гестації:

1. Новонароджені, що народились у термін гестації від 37 до 42 тижнів вагітності — народжені в строк.
2. Новонароджені, що народились у термін гестації після 42 тижнів — народжені після строку.
3. Новонароджені, що народились у термін гестації 24-37 тижнів — народжені до строку.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ усі діти, народжені з масою 2500 г і менше незалежно від терміну гестації, відносяться до дітей з малою масою тіла при народженні (НМР).

Цю групу немовлят формують:

• передчасно народжені діти, що відповідають терміну гестації;
• передчасно народжені діти, малі до строку гестації;
• доношені діти з затримкою внутрішньоутробного розвитку.

Виділяють також групи новонароджених:

• з масою тіла, що відповідає терміну гестації;
• з малою масою тіла до терміну гестації;
• з великою масою тіла до терміну гестації.

Відповідно до сучасних міжнародних стандартів надання перинатальної допомоги визначається гестаційний вік дитини і в подальшому постконцептуальний вік дитини (гестаційний вік при народжені + постнатальні тижні життя). Гестаційний вік при народженні визначається за шкалою Балларда (відповідність показників фізичного розвитку гестаційному віку, морфофункціональну зрілість визначають за таблицями Балларда).

Фізичний розвиток новонароджених, відповідність показників фізичного розвитку гестаційному віку, визначають за перцентилями.

Неонатальний контроль у пологовому залі

Для зниження перинатальної патології, неонатальної захворюваності і смертності необхідна регіоналізація перинатальної допомоги з наданням кваліфікованої медичної допомоги вагітним і новонародженим в медичних лікувально-профілактичних закладах І, ІІ, ІІІ рівнів залежно від ступеня перинатального ризику.

Новонароджені з низьким ризиком (І-ІІ рівень надання перинатальної допомоги):

• перинатальний анамнез;
• клінічне обстеження і стан новонародженого;
• жінка здорова соматично;
• відсутність ціанозу, жовтяниці;
• фізіологічний перебіг вагітності з низьким ризиком;
• частота дихання менше ніж 60 за хвилину;
• пологи в термін 37-42 тижні;
• частота серцевих скорочень 120-150 за хвилину;
• внутрішньоутробний розвиток відповідає терміну гестації;
• ректальна температура 36,5-37,5°С;
• кардіореспіраторна адаптація фізіологічна (стан за шкалою Апгар 7-10 балів);
• адекватна периферична перфузія;
• відсутні маркери перинатальної інфекції;
• відсутній ризик інфекції;
• відсутні вроджені вади розвитку.

Новонароджені в разі фізіологічних пологів відразу викладаються на живіт матері, здійснюється раннє прикладання дитини до грудей матері (перші 30 хвилин життя), контакт матері та дитини «шкіра до шкіри», який триває не менше ніж 30 хвилин, мати та дитина разом переводяться в післяпологове відділення спільного перебування, дитина знаходиться на виключно грудному вигодовуванні за вимогою, з нічними годуваннями.

Новонароджені з високим перинатальним ризиком (ІІ-ІІІ рівень надання перинатальної допомоги)

1. Оцінка загального клінічного стану дитини:
   • реакція на огляд, колір шкіри, частота і характер дихання, серцевих скорочень, стан периферичної перфузії, тонус м’язів, фізіологічні рефлекси.
2. Моніторний контроль:
   • кардіореспіраторний моніторинг (частота дихання, частота серцевих скорочень, артеріальний тиск);
   • температура тіла;
   • пульсоксиметрія — з пологового залу, під час транспортування новонародженого:
   • транскутанна газометрія (ТсО2, ТсРО2).
3. Лабораторне обстеження:
   • гемоглобін, гематокрит, еритроцити, тромбоцити, формула крові;
   • глюкоза крові, загальний білок;
   • білірубін крові, фракції;
   • АЛТ, АСТ;
   • гази крові, рН;
   • сечовина, креатинін;
   • бактеріологічне;
   • вірусологічне;
   • імунологічне (за показаннями).
4. Параклінічні обстеження:
   • рентгенографія;
   • нейросонографія;
   • ехокардіографія;
   • ультразвукова доплерографія з визначенням кровотоку в судинах мозку, нирок, серцево-судинній системі.

Інтенсивний догляд за новонародженими з перинатальною патологією у відділеннях інтенсивної терапії

• лікувально-профілактичних закладів ІІ-ІІІ рівнів:
• контроль частоти серцевих скорочень, частоти дихання, артеріального тиску (кардіо-респіраторний моніторинг);
• контроль сатурації гемоглобіну киснем SрО2;
• контроль температури тіла;
• контроль рівня глюкози в крові, електролітів;
• контроль рівня гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту, лейкоцитів, тромбоцитів, формули крові;
• кислотно-лужний стан (за показаннями);
• контроль білірубіну в сироватці крові, біохімічний контроль;
• рентгенографія органів грудної клітини;
• нейросонографія;
• ехокардіографія, доплерографія;
• респіраторна підтримка за клінічними та газометричними показаннями: киснева палатка, назальна СРАР-терапія, штучна вентиляція легенів;
• бактеріологічне, вірусологічне, імунологічне обстеження, мікробіологічний моніторинг;
• клінічне спостереження:
• оцінка кольору шкіри;
• стан периферичної перфузії, гемодинаміки, діурезу;
• контроль температури тіла;
• тонус м’язів, фізіологічні рефлекси;
• засвоєння ентерального харчування, динаміка маси тіла.

Література

1. Дубосарська З.М., Венцковський Б.М., Богатирьова Р.В., Зелінський О.О. Перинатологія/Підручник для вищих медичних навчальних закладів. К., Вища школа, 1999, 335 с.
2. Катоніна С.П., Шунько Є.Є. Сучасні клінічні, мікробіологічні і імунологічні аспекти перинатальної патології//Педіатрія, акушерство і гінекологія, 1995, №1, с. 15-17.
3. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. и др. Руководство по безопасному материнству. М., 2000, 352 с.
4. Неотложные состояния в акушерстве/Под ред. чл.-кор. НАН и АМН Украины, проф. Г.К. Степанковской, проф. Б.М. Венцковского. К., Здоров’я, 2000, 669 с.
5. Посібник з неонатології/За ред. Дж. Клоерті, Енн Старк. 2002, с. 737.
6. Сулима Е.Г. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных/ В кн. «Неотложные состояния в акушерстве». К., Здоров’я, 2000, c. 506-523.
7. Шунько Є.Є., Кончаковская Т.В. Сучасні погляди на вдосконалення якості перинатальної допомоги//Организационные системы качества медицинской помощи, медицинских услуг населению с использованием информационных технологий/ Материалы конференции, Киев, 1999, c. 81-82.
8. Шунько Є.Є., Катоніна С.П. Неонатальна допомога — невід’ємна складова частина перинатальної медицини//Буковинський медичний вісник, 2001, №2-3, с. 11.
9. Шунько Є.Є., Лакша О.Т. Проблема перинатальних інфекцій у сучасній неонатології//Нова медицина, 2002, №1, с. 30-35.
10. Шунько Є.Є. Фактори перинатального ризику і актуальні питання сучасної неонатології//Медичний всесвіт, 2002, №1-2, т. 2, с. 106-110.