Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией

Гипертоническая болезнь в настоящее время является неинфекционной пандемией, во многом определяя структуру заболеваемости и смертности во всем мире. Бурное развитие исследований по проблемам кардиоваскулярной патологии, ознаменованное фундаментальными открытиями и данными широкомасштабных эпидемиологических и клинических работ, привело к кризису рутинных представлений и потребовало коренного пересмотра многих положений. Это обусловливает активный интерес к данной тематике, в том числе и среди ведущих специалистов Украины.

Артериальная гипертензия особенно опасна своими осложнениями, которые часто приводят к инвалидизации и смерти больных. В связи с этим одной из важнейших проблем в кардиологии остаются вопросы вторичной профилактики фатальных и нефатальных осложнений у больных с гипертензией.

Наша газета обратилась к участникам научно-практической конференции кардиологов, посвященной артериальной гипертензии, которая состоялась в Институте кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины 13-14 мая 2004 года, с просьбой охарактеризовать состояние вопроса о вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Предлагаем вашему вниманию взгляд кардиолога и эндокринолога на проблему предупреждения риска развития сердечно-сосудистых катастроф у больных с артериальной гипертензией при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца или сахарного диабета.

О лечении и предупреждении сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией рассказала член-корреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой госпитальной терапии № 1 НМУ им. А. А. Богомольца, главный кардиолог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Екатерина Николаевна Амосова.

— Ситуация с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Украине вызывает большую тревогу. В нашей стране регистрируются одни из самых высоких цифр общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Европе. Среди основных причин смертности населения Украины за 2000 год смертность от заболеваний системы кровообращения составляла 61%. Для сравнения: второе место занимает смертность от онкозаболеваний (13%), третье — от травм и отравлений (10%), четвертое — от болезней органов дыхания (5%). Кроме того, абсолютные величины смертности населения Украины от болезней системы кровообращения с 1990 года по настоящее время продолжают расти.

Распространенность артериальной гипертензии в мире и в Украине примерно одинакова и составляет около 20% взрослого населения. Однако, по данным эпидемиологических обследований, проведенных и за рубежом, и в нашей стране отделом эпидемиологии Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско под руководством профессора И. П. Смирновой, эта цифра достигает 30%.

Основные причины смерти у больных с артериальной гипертензией — инсульт, инфаркт миокарда и сердечная недостаточность. Наибольшую тревогу вызывает инсульт, поскольку в Украине заболеваемость инсультами выше, чем в европейских странах. Поэтому на сегодняшний день профилактика инсульта является важнейшей медико-социальной проблемой.

Повышенное артериальное давление — один из основных факторов риска инсульта, причем есть убедительные данные о том, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений находится в прямой зависимости от цифр систолического и диастолического давления, начиная с самых низких значений.

Большинство случаев артериальной гипертензии приходится на так называемую мягкую гипертензию, то есть такую, когда цифры артериального давления относительно невелики (в диапазоне диастолического артериального давления 70-100 мм рт. ст.). В связи с этим мне хотелось бы привлечь внимание врачей к важности более активного подхода к лечению больных с мягкой артериальной гипертензией. В исследованиях последних лет показано, что этот риск статистически достоверно возрастает как у мужчин, так и у женщин с нормальным АД (от 120 до 129/от 80 до 84 мм рт. ст.) по сравнению с лицами с оптимальным уровнем АД (менее 120/80 мм рт. ст.). Этот риск еще значительнее возрастает у лиц с высоким нормальным давлением (130-139/ 85-89 мм рт. ст.) по сравнению с таковыми с нормальным давлением.

2003 год ознаменован появлением ряда важных европейских рекомендаций по ведению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе обновленных рекомендаций Европейского общества кардиологов и Общества борьбы с артериальной гипертензией по ведению больных с повышенным артериальным давлением. В новой редакции этих рекомендаций важнейшее место занимает профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. В развитии кардиоваскулярной патологии артериальная гипертензия имеет большое значение наряду с такими факторами, как курение, ожирение, дислипидемия, сахарный диабет, микроальбуминурия. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от них возрастают при наличии сформировавшихся поражений органов-мишеней. При одном и том же уровне артериального давления наличие гипертрофии левого желудочка, стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда или инсульта, сердечной недостаточности, повышенного креатинина в крови, ретинопатии, заболеваний периферических артерий риск смертности от кардиоваскулярной патологии резко возрастает. Такие больные нуждаются в активной антигипертензивной терапии для достижения оптимального уровня артериального давления.

Среди средств антигипертензивной терапии важное место занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Причем, если в 70-е годы прошлого столетия считалось, что в основе их действия лежит воздействие на показатели гемодинамики (снижение тонуса периферических артерий и вен), то в 80-е годы их эффективность связывали со способностью вызывать обратное развитие ремоделирования левого желудочка и сосудов, а в 90-е годы — способностью уменьшать эндотелиальную дисфункцию. Как доказано в последние десять лет, эндотелий является высокоактивным эндокринным органом и участвует в регуляции тонуса сосудов, их роста, процессов коагуляции, воздействует на низкоуровневое системное воспаление, которому сейчас отводится важная роль в прогрессировании атеросклероза и атеротромбоза.

Исследованиями последних лет (HOPE, PROGRESS, EUROPA) показано, что отдельные ингибиторы АПФ являются препаратами, эффективными в отношении предупреждения сердечно-сосудистых осложнений у больных с ишемической болезнью сердца даже при отсутствии сердечной недостаточности и независимо от уровня АД. Так, в исследовании HOPE продемонстрировано, что ингибитор АПФ у больных с сосудистой патологией высокого риска без систолической дисфункции левого желудочка (ФВ > 40%) и застойной сердечной недостаточности, улучшал выживаемость, по сравнению с плацебо. Причем среди включенных в это исследование больных гипертоники составляли около 50%, они были хорошо леченными, среднее артериальное давление на начало наблюдения у них составляло в среднем 139/79 мм рт. ст., а назначение ингибиторов АПФ проводилось не с целью антигипертензивной терапии или лечения сердечной недостаточности, а для профилактики сосудистых катастроф. Следует подчеркнуть, что все больные получали также современную терапию основного заболевания, которая включала аспирин, β-блокаторы, антагонисты кальция. Назначение ингибиторов АПФ в дополнение к «базисному» лечению приводило к снижению общей летальности на 17%, частоты нефатального инфаркта миокарда — на 20%, выполнения хирургической реваскуляризации миокарда — на 13%, возникновения инсульта — на 32%.

Следующим важным исследованием, которое показало эффективность профилактического назначения ингибитора АПФ, было исследование PROGRESS (2001). В нем впервые была изучена возможность предупреждения повторных инсультов или транзиторных ишемических атак (ТИА) у больных с наличием инсульта, или ТИА в анамнезе. Как известно, риск повторной мозговой сосудистой катастрофы у таких больных чрезвычайно высок. В качестве ингибитора АПФ был выбран периндоприл (Престариум), учитывая следующие его преимущества перед другими ингибиторами АПФ:

• предсказуемость и стойкость блокады АПФ (биодоступность — 70%);
• удобство приема (2 мг — 4 мг, 1 раз в сутки);
• значительный процент пациентов, приверженных к лечению;
• прием целевой дозы большинством пациентов;
• отсутствие артериальной гипотензии первой дозы, хорошая переносимость даже у больных высокого риска;
• высокая тканевая аффинность;
• отсутствие влияния на церебральный кровоток у больных в острый период инсульта.

В исследовании PROGRESS у больных применяли периндоприл в дозе 4 мг и периндоприл в сочетании с индапамидом по усмотрению врача. На начало исследования артериальная гипертензия регистрировалась у 48% больных (АД в среднем 159/91 мм рт. ст., то есть мягкая гипертензия). У половины больных артериальной гипертензии не было вообще. Как показало исследование PROGRESS, лечение периндоприлом (в половине случаев в сочетании с индапамидом) по сравнению с плацебо у больных, перенесших мозговой инсульт или ТИА, способствовало:

• снижению артериального давления в серднем на 9/4 мм рт. ст.;
• уменьшению фатального и нефатального (ре) инсульта на 28% (что было первичной конечной точкой исследования);
• уменьшению суммарной частоты нефатального (ре) инсульта, нефатального ИМ и кардиоваскулярной смертности ИМ на 26%;
• уменьшению нефатального ИМ на 38%.

Интересен тот факт, что результаты исследования не зависели от того, была ли у больных исходная артериальная гипертензия или нет. Уменьшение суммарного риска сердечно-сосудистых катастроф было примерно одинаково выражено в подгруппе больных, имевших артериальную гипертензию, и у нормотензивных пациентов.

Результаты исследования PROGRESS послужили предпосылкой к проведению одного из самых крупных клинических исследований EUROPA, целью которого было изучение возможности профилактики кардиоваскулярных «событий» у пациентов низкого риска с подтвержденной ишемической болезнью сердца без СН при длительном лечении ингибитором АПФ, назначенным в дополнение к стандартной терапии. Было изучено влияние периндоприла (Престариума) у более чем 12 тысяч пациентов, у которых была диагностирована ишемическая болезнь сердца с помощью данных коронарографии или положительного нагрузочного теста, либо на основании наличия в анамнезе инфаркта миокарда, либо транслюминальной баллонной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования. Больные принадлежали к группе низкого риска: с сахарным диабетом среди них было 12% (диабет является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний), больных с артериальной гипертензией — 27%. На начало исследования артериальное давление у них составляло в среднем 137/82 мм рт. ст., то есть было в пределах нормы. Следует отметить, что 64% пациентов перенесли инфаркт миокарда, но в связи с тем, что у них отсутствовала сердечная недостаточность, они были отнесены в категорию низкого риска.

Вошедшие в исследование EUROPA пациенты получали современную фоновую кардиоваскулярную терапию: практически все получали дезагреганты, 62% — -βадреноблокаторы, 57% — липидоснижающие препараты. Результаты исследования EUROPA показали, что Престариум в дозе 8 мг в сутки, по сравнению с плацебо, достоверно снижает суммарную частоту сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда и нефатальной остановки сердца на 20%, сердечно-сосудистую смертность — на 14% и частоту нефатального инфаркта миокарда — на 22%. Суммарная частота фатального и нефатального инфаркта миокарда снизилась на 24%. Обращает на себя внимание эффективность Престариума в отношении уменьшения риска развития сердечной недостаточности: к концу наблюдения уменьшение частоты ее развития составило 39%.

Периндоприл (Престариум) был статистически достоверно эффективнее, чем плацебо, независимо от того, была у больных исходно артериальная гипертензия или нет, — так же, как и в исследовании PROGRESS. Его эффективность не зависела от наличия сопутствующего сахарного диабета, ранее перенесенных инсультов или ТИА, от того, получали ли пациенты терапию статинами или нет. Интересно, что статистически достоверный эффект Престариума отмечали в подгруппе больных, которые принимали β-блокаторы, и не наблюдали в подгруппе пациентов, которым β-блокаторы не назначали. Эта особенность привлекла внимание специалистов, возможность аддитивного эффекта этих препаратов будет изучаться в дальнейшем.

Что касается изменений артериального давления в ходе лечения Престариумом, то его снижение у всех пациентов включая нормо- и гипертоников составило для систолического артериального давления в среднем 5 мм рт. ст., для диастолического — 2 мм рт. ст. Эти цифры невысокие, но даже они оказывают определенное влияние на уменьшение сердечно-сосудистой смертности и нефатальных кардиоваскулярных катастроф.

Очень важным является то, что приверженность больных к лечению была одинаковой в группах больных, принимавших Престариум и плацебо. Вопрос переносимости терапии, особенно терапии, которая применяется для профилактики заболевания, то есть неопределенно длительное время, является чрезвычайно важным. Хорошая переносимость Престариума позволяет большинству пациентов принимать препарат на протяжении нескольких лет без выраженных побочных эффектов, чем отличаются только немногие препараты кардиоваскулярной группы.

Эффект Престариума, полученный в рамках исследования EUROPA, требует объяснения механизмов его действия. Ответ на этот вопрос будет получен после окончания субисследований исследования EUROPA: PERSPECTIVE (для изучения антиатерогенного действия Престариума проводилось инвазивное исследование сосудов — коронарография до начала лечения и в конце его), PERFECT (по оценке динамики эндотелиальной дисфункции); PERTINENT (сравнение эффективности периндоприла и плацебо в отношении воздействия на показатели коагуляции крови, воспаление, эндотелиальную дисфункцию и нейрогормональную активацию); PERSUADE (изучение снижения сердечно-сосудистого риска у больных сахарным диабетом). Данные предварительных локальных исследований позволяют надеяться на положительные результаты во всех этих субисследованиях.

Следует также отметить, что данных о подобной эффективности других ингибиторов АПФ у этой категории больных пока не существует, поэтому с позиций доказательной медицины можно считать, что способность предупреждать кардиоваскулярные катастрофы у больных с ИБС доказана только для периндоприла (Престариума), а не для группы ингибиторов АПФ в целом.

Учитывая результаты исследования EUROPA, можно сделать вывод: в дополнение к стандартной терапии АВС (куда входят аспирин, статины, а для больных, перенесших инфаркт миокарда, β-блокаторы) периндоприл (Престариум) должен длительно применяться у всех пациентов с ишемической болезнью сердца для предупреждения сердечно-сосудистых осложнений. Очевидно, такой вывод найдет отражение в следующей редакции рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению больных с ИБС.

Об особенностях применения антигипертензивных препаратов для профилактики сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом рассказал доктор медицинских наук Борис Никитович Маньковский (Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины).

— Артериальная гипертензия очень часто встречается у пациентов, страдающих сахарным диабетом. В настоящее время проблема сахарного диабета приобретает очень большую актуальность, поскольку постоянно растет число людей, страдающих этим заболеванием, на фоне которого развиваются тяжелые инвалидизирующие осложнения. Наиболее частой причиной смертности больных, страдающих диабетом 2 типа, являются сердечно-сосудистые заболевания. Более 75% больных диабетом 2 типа умирают вследствие инфаркта миокарда или инсульта; риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у таких больных соответствует таковому у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Поэтому вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом — важнейшая задача практических врачей.

Артериальная гипертензия — один из ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом. При сочетании сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензии риск кардиоваскулярных осложнений значительно возрастает, пациентов, страдающих этим заболеванием, относят к группе высокого риска, риск сердечно-сосудистых заболеваний у них в течение 10 лет болезни составляет более 20%, поэтому антигипертензивная терапия у них должна быть максимально агрессивной. Целевые уровни артериального давления у больных сахарным диабетом таковы: систолическое — не выше 130 мм рт. ст., диастолическое — 80 мм рт. ст. Эти показатели ниже, чем у людей, не болеющих сахарным диабетом, при лечении которых мы стремимся поддерживать артериальное давление на уровне 140/90 мм рт. ст.

Адекватная антигипертензивная терапия у больных сахарным диабетом позволяет уменьшать смертность, значительно снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний и предотвращать прогрессирование поражения почек (на разных стадиях диабетической нефропатии). Больные сахарным диабетом чувствительны даже к небольшому снижению артериального давления. Так, снижение ДАД на 4 мм рт. ст. (с 85 до 81 мм рт. ст.) приводило к уменьшению риска сердечно-сосудистых катастроф на 50% (исследование НОТ).

Особенности проведения антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом следующие:

• большая агрессивность антигипертензивной терапии даже у пациентов с мягкой гипертензией;
• достижение нефропротекторного эффекта (предотвращение прогрессирования поражения почек);
• учет сопутствующих метаболических нарушений.

Наиболее показанными антигипертензивными препаратами первого выбора являются ингибиторы, для которых имеется хорошая доказательная база относительно их эффективности, полученная в результате крупных многоцентровых клинических исследований.

Практически все ингибиторы АПФ способны тормозить прогрессирование диабетической нефропатии, поэтому можно говорить о классовом эффекте ингибиторов АПФ, в отношении нефропротекции.

Вместе с тем, у некоторых ингибиторов АПФ, по всей видимости, существуют уникальные свойства, в качестве такого препарата можно назвать периндоприл (Престариум). В экспериментальных клинических исследованиях обнаружены свойства, которые позволяют его относить к антиатеросклеротическим. Под воздействием периндоприла замедляется прогрессирование атеросклеротических процессов, поражений сосудистой стенки. Эти свойства послужили основанием для крупнейшего исследования по изучению эффективности препарата — PERSUADE (PERindopril SUbstudy in coronary Artery disease and Diabetes) — ингибитора АПФ периндоприла (Престариума) в дозе 8 мг в сутки в комплексной стандартной терапии на частоту сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом и подтвержденной ИБС. В исследовании принимали участие 1502 пациента, срок наблюдений — 4 года. PERSUADE — является субисследованием в группе пациентов с сахарным диабетом известного исследования EUROPA.

Результаты исследования представлены совсем недавно, в марте 2004 года, они показали, что у больных сахарным диабетом Престариум оказался столь же эффективным, как и у больных, не страдающих сахарным диабетом. Применение Престариума уменьшало риск сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда и внезапной смерти на 19%, нефатального ИМ — на 34%, фатального и нефатального ИМ, взятых вместе, — на 23%, сердечной недостаточности — на 46%. Для предотвращения одного крупного коронарного события нужно пролечить 27 больных сахарным диабетом в течение 4 лет, в то время как в общей группе больных — 50 больных в течение 4 лет. Таким образом, при назначении эффективность препарата Престариум в группе больных сахарным диабетом оказалась более высокой. Это можно объяснить тем, что исходный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у таких больных выше, чем в общей популяции, поэтому при назначении адекватной терапии можно добиться более выраженного эффекта.

Полученные в субисследовании PERSUADE данные о предотвращение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с диабетом и стабильной ишемической болезнью сердца не выявлены для других препаратов группы ингибиторов АПФ, поэтому пока рано говорить о классовом эффекте ингибиторов АПФ в отношении предупреждения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с сахарным диабетом.

Принимая во внимание частоту заболеваемости сахарным диабетом и высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при диабете, необходимо назначать препараты, эффективность которых доказана не только относительно достижения целевых значений артериального давления, но и в плане достоверного снижения риска сердечно-сосудистой патологии и смертности у больных. Таким требованиям полностью соответствует препарат периндоприл (Престариум).