Современные стандарты лечения в пульмонологии

В рамках ХV съезда терапевтов была проведена научно-практическая сессия «Современные стандарты лечения в пульмонологии». Подробно были рассмотрены вопросы этиологии, клиники, диагностики и эффективного антибактериального лечения инфекций дыхательных путей у взрослых. Участникам сессии был продемонстрирован видеофильм «Современные представления о негоспитальной (амбулаторной) пневмонии».

Он был создан с целью проинформировать медицинскую общественность о новом документе — приказе Минздрава № 499 и, в частности, его разделе о внебольничной пневмонии.

Начальник клиники пульмонологии Главного военного клинического госпиталя МО Украины, кандидат медицинских наук Сергей Сергеевич Симонов акцентировал внимание слушателей на разделе приказа № 499, посвященном внебольничной пневмонии (ВП). При установлении диагноза «пневмония» возникает три основных вопроса: где лечить больного (амбулаторно или в стационаре и в каком отделении), чем его лечить и как долго. К сожалению, на сегодняшний день в мире не существует ни классификаций, ни алгоритмов, которые абсолютно четко позволили бы определить степень тяжести больного, что позволило с максимальной достоверностью врачу выбрать тактику ведения пациента.

Характеризуя группы больных ВП, докладчик отметил, что, в отличие от предыдущих документов, в приказе № 499 критерии включения больных в первую группу не учитывают возраста пациентов, поскольку считается, что этот показатель сам по себе без наличия сопутствующих заболеваний или других отягощающих факторов не оказывает значительного влияния на течение ВП. В этиологической структуре у больных ВП нетяжелого течения, не требующих госпитализации, частота этиологически неверифицированной пневмонии составляет 40-50%. При посеве мокроты чаще (в 9-36% случаев) выявляют S.pneumoniae. Однако результаты серологических исследований свидетельствуют о существенном значении Mycoplasma pneumoniae (в 13-37% случаев) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), Legionella spp. выявляется в 0,4-2,8% случаев.

Говоря о лечении внебольничной пневмонии, С. С. Симонов остановился на наиболее частых и грубых врачебных ошибках, допускаемых при ведении этой категории больных. К ним относится, в первую очередь, применение гентамицина. По данным исследований, проведенных в 2003 году российскими авторами, в Москве в 15% случаев монотерапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях назначается этот антибиотик. Это недопустимо, поскольку подавляющее большинство микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию, имеют природную резистентность к гентамицину. Еще одна распространенная ошибка при лечении этой патологии — использование ампициллина перорально. В мировой практике давно отказались от этого антибиотика, ему на смену пришел амоксициллин. Хотя in vitro по фармакологическим свойствам эти два антибиотика сопоставимы, биодоступность ампициллина значительно уступает амоксициллину, 40% против 95%. Таким образом, 60% ампициллина остается в кишечнике, нарушая его биоценоз. Также к типичным ошибкам относится и назначение ко-тримоксазола, что связано с высокой резистентностью S.pneumoniae к этому противомикробному средству (рис.).

Докладчик подчеркнул, что несмотря на большое количество антибактериальных препаратов, их выбор при лечении больных первой группы ограничен. Согласно приказу № 499 при лечении больных I группы назначают амоксициллин или макролид. Спектр последних на рынке Украины представлен достаточно широко, и, как показывают результаты клинических испытаний, эффективность макролидных антибиотиков приблизительно одинаковая. Надо сказать, что спектр микроорганизмов, чувствительных к макролидам очень схож со спектром возбудителей внебольничной пневмонии у пациентов I группы. Согласно данным всероссийского исследования ПеГАС, S.pneumoniae, как наиболее актуальный пульмопатоген, высокочувствителен ко всем макролидным антибиотикам, значительно выше, чем в западных странах. Противоположная картина складывается с тетрациклином и ко-тримоксазолом: выявлены крайне низкие показатели чувствительности к пневмококку. В связи со сходными традициями применения антибиотиков российские данные можно экстраполировать и на Украину.

Как отметил С. С. Симонов, все современные макролидные антибиотики имеют сходную эффективность и безопасность, при выборе препарата для исследования было принято решение исходить из фармакоэкономических параметров лечения. Согласно представленным данным стоимость курса лечения больных внебольничной пневмонией, относящихся к I группе, препаратом Макропен оказалась наиболее оптимальной. В группу сравнения были включены амоксициллин/клавуланат, азитромицин и бензилпенициллин.

Далее С. С. Симонов охарактеризовал II группу больных внебольничной пневмонией. Она включает пациентов с нетяжелым течением, не требующих госпитализации, имеющих сопутствующие заболевания и/или другие модифицирующие факторы риска. Препаратами выбора для лечения ВП у этой категории больных выступают пероральные защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II генерации. Препаратами резерва в данном случае являются макролиды или фторхинолоны III-IV поколения.

К III группе относят больных с нетяжелым течением ВП, госпитализированных в терапевтическое отделение. Им показано парентеральное введение аминопенициллинов, преимущественно защищенных, или цефалоспоринов II-III генерации. Согласно утвержденному приказу макролидный антибиотик следует включать в терапию, если в течение 48 часов не достигнуто существенного улучшения состояния больного. Парентеральные формы макролидов в значительной степени повышают стоимость лечения, поэтому возможно назначение этих антибактериальных средств перорально при отсутствии нарушения процессов всасывания.

Пациентам с тяжелым течением ВП, госпитализованным в отделение реанимации и интенсивной терапии, требуется внутривенное введение защищенного аминопенициллина или цефалоспорина III генерации в сочетании с макролидным антибиотиком. Это связано с тем, что в этой группе пациентов заболевание вызывают полимикробные ассоциации, включающие как типичных (грамположительные и грамотрицательные), так и атипичных возбудителей. При подозрении на Pseudomonas aeruginosa в качестве первой линии терапии показано назначение ципрофлоксацина внутривенно в комбинации с бета-лактамом, активным в отношении синегнойной палочки, либо аминогликозидом.

Продолжительность антибактериальной терапии ВП определяется тяжестью ее течения, местом лечения и микробиологическими данными и составляет от 7 до 21 дня.

«Согласительные документы создаются, в первую очередь, с целью оптимизации оказания врачебной помощи, но руководства не могут охватить каждую клиническую ситуацию. На врача ложится обязанность найти баланс между анамнезом и клиническими данными, оценить важность факторов риска, интерпретировать локальные эпидемические данные и лабораторные показатели, чтобы принять лучшее решение в конкретной ситуации», — такими словами С.С. Симонов завершил свое выступление.

Заведующий отделом технологий лечения неспецифических заболеваний легких Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Ярославович Дзюблик продолжил обсуждение затронутой проблемы.

— Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) остаются одной из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем во всех странах мира. Это обусловлено, в первую очередь, их значительной распространенностью, высокими показателями смертности и инвалидизации, а также существенными экономическими потерями, которое несет общество.

Течение ХОЗЛ характеризуется возникновением обострений, частота которых прогрессивно увеличивается с возрастанием тяжести заболевания. Частые обострения у больных ХОЗЛ ухудшают качество их жизни, приводят к прогрессированию заболевания.

Хронический обструктивный бронхит составляет 85% всех ХОЗЛ. В этиологической структуре инфекционных обострений (ИО) ХОЗЛ до 30-40% занимают респираторные вирусные инфекции, H.influenzae остается основным возбудителем бактериальных ИО — 22-59% случаев. По частоте выявления второе-третье место занимают S. pneumoniae — 8-22% и M. catarrhalis — 13-19%.

Для ИО ХОЗЛ, вызванных H. influenzae, характерно более тяжелое течение. Важно при этом возрастание этиологического значения других грамотрицательных возбудителей (Enterobacter spp., Pseudomonas spp.) с увеличением тяжести обструктивных нарушений у больных. Значение дифференцированного подхода к назначению антибактериальной терапии убедительно доказана в известном исследовании N.R. Anthonisen и соавт. В плацебо контролируемом двойном слепом рандомизированном исследовании проанализированы 362 случая обострений ХОБ у 173 пациентов на протяжении 3,5 лет. В зависимости от наличия трех основных симптомов (усиление одышки, увеличения количества мокроты и усиление ее гнойного характера) выделяли три типа обострений: I тип — имеются все три симптома, II тип — два симптома из трех, III тип — один симптом из трех, но в сочетании с проявлениями инфекции верхних дыхательных путей (повышение температуры тела) и увеличением ЧСС или ЧД на 20% по сравнению с исходными. Преимущества антибиотикотерапии были наболее значимы у больных с I и II типом обострений (у 80% всех пациентов).

У большинства больных с ИО ХОЗЛ антибиотикотерапию назначают эмпирически. Выбирают антибиотик эффективный по отношению к основным возбудителям заболевания, способный хорошо проникать в ткань бронхов (отношение максимальной концентрации в ткани бронхов к МПК90 должно быть больше 1) и имеющий хороший профиль переносимости. Большинство b-лактамных антибиотиков создают в мокроте и бронхиальном секрете концентрации, которые составляют 5-25% от их концентрации в плазме крови, в связи с чем терапевтические отношения в сравнении с МПК актуальных респираторных возбудителей оказываются небольшими.

В лечении ИО ХОЗЛ с тяжелыми обструктивными нарушениями все большее значение приобретают фторхинолоны. Автор привел данные собственного исследования по изучению эффективности и безопасности ципрофлоксацина в лечении таких больных. В группу исследуемых были включены пациенты в возрасте 47-72 лет с диагнозом ХОЗЛ III стадии (отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ менее 70% и ОФВ1і30%, но менее 50% от должного) и ИО I типа (N. R. Anthonisen et al.). Средняя длительность ХОЗЛ составила 10,7±3,8 года, причем у 83,3% обследованных это было уже четвертое ИО ХОЗЛ на протяжении года. Все пациенты в комплексной терапии получали перорально препарат Ципринол^® (ципрофлоксацин, КRКА, Словения) в дозе 500 мг 2 раза в сутки 7-10 дней. Клиническую эффективность оценивали по критериям, приведенным в Европейском руководстве по клинической оценке антимикробных лекарственных препаратов. Анализ динамики данных клинических, функциональных и лабораторных исследований свидетельствовал о достижении клинического выздоровления (фазы ремиссии) у 60% и клинического улучшения (фаза неполной ремиссии) у 30% пациентов. Отмечена также хорошая переносимость препарата.

Таким образом, высокая степень бактерицидной активности по отношению к основным возбудителям ИО ХОЗЛ, в том числе и β-лактамазопродуцирующим штаммам, высокая биодоступность и способность достигать высоких терапевтических концентраций в органах дыхания делает Ципринол^® препаратом выбора при лечении ИО у пациентов с ХОЗЛ с тяжелыми обструктивными нарушениями.