XV з’їзд терапевтів України

21-23 квітня 2004 року в Києві відбулася значна подія — XV з’їзд терапевтів України, організатори якого — Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця та Українське товариство терапевтів. Генеральним спонсором з’їзду виступила компанія KRKA, генеральним інформаційним спонсором — «Медична газета «Здоров’я України».

З’їзд зібрав видатних спеціалістів медичної науки та практичної сфери охорони здоров’я. Учасники з’їзду отримали вітання від Міністерства охорони здоров’я України та ректора НМУ ім. О. О. Богомольця, члена-кореспондента АМН України, доктора медичних наук, професора В. Ф. Москаленка. Вони виразили сподівання на те, що цей захід ознаменує переломний момент у медицині України, і запевнили спеціалістів у тому, що докладатимуть усіх зусиль до найпродуктивнішого впровадження сучасних світових досягнень у навчання майбутніх медиків, практичну медицину та наукові розробки нашої держави. На початку з’їзду учасники вшанували хвилиною мовчання колег, які нещодавно пішли з життя — академіків Л. Т. Малу, Д. Ф. Чеботарьова, Є. Г. Гончарука, професора В. С. Карпенка.

За ті п’ять років, що минули з часу останнього з’їзду, у вітчизняній медицині відбулися значні зміни. Діагностика та лікування внутрішніх захворювань зазнали докорінних змін. Це стосується усіх терапевтичних дисциплін, у першу чергу кардіології і ревматології, пульмонології, гастроентерології, нефрології. Актуальні питання внутрішніх хвороб отримали нове звучання, враховуючи впровадження нових наукових концепцій та організаційних перебудов практичної медицини. Отож, на XV з’їзді терапевтів України було підсумовано найбільш значні досягнення та здобутки світової медицини стосовно внутрішніх хвороб і розглянуто питання про розпочате впровадження світових стандартів до наших реалій.

Кардіологія

Наприклад, у кардіології змінилися підходи до діагностики та лікування таких поширених захворювань, як гіпертонічна хвороба та ішемічна хвороба серця. Остання в Україні є основною причиною смертності людей працездатного віку, а тому потребує детального аналізу та інтенсивного пошуку шляхів зменшення фатальних наслідків. ВООЗ у 2001 році представила дані про те, що у світі за рік померло 56 мільйонів чоловік, з яких 17 мільйонів — від серцево-судинної патології (29% у структурі смертності). І, за думкою експертів, до 2015 року цей відсоток буде збільшуватися. Постаріння населення, яке спостерігається в усій Європі, залишається значною проблемою і призводить до підвищення захворюваності на серцево-судинні хвороби. У 1999 році українськими вченими була розроблена Національна програма з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Першими результатами проведеної роботи у впровадженні цієї програми поділилися українські кардіологи на пленарному засіданні.

Як зазначив академік АМН України, ректор Дніпропетровської державної медичної академії Г. В. Дзяк, найвидатнішими досягненнями вчених світу та вітчизняних учених у кардіології останніми роками стали:

• визнана полігенність артеріальної гіпертензії;
• зареєстрована та вивчається епідемія метаболічного варіанту артеріальної гіпертензії;
• виявлені та досліджуються нові метаболічні фактори ризику (сечова кислота, С-реактивний білок, фібриноген, гомоцистинова кислота), причому слід зазначити, що одними з перших робіт, присвячених цьому питанню, були дослідження академіка АМН України Л. Т. Малої;
• акцентується увага на нових гемодинамічних факторах (числі серцевих скорочень, пульсовому артеріальному тиску, гіпертрофії лівого шлуночка);
• введена в широкий обіг процедура моніторування артеріального тиску та здійснюється підбір медикаментозної терапії на його основі;
• визначається стратегія взаємодії кардіологів і суміжних спеціалістів (ендокринологів, серцево-судинних хірургів, ревматологів, нефрологів);
• інтенсивно досліджуються генетичні детермінанти артеріальної гіпертензії та інших серцево-судинних захворювань, у чому Україна ще досить сильно відстає від розвинених держав світу;
• у патогенезі артеріальної гіпертензії відбулося зміщення акцентів з ролі резистивних судин на роль магістральних, гемодинамічний вклад яких у патогенез хвороби продовжує вивчатися;
• визнана величезна роль ендотелію і оксиду азоту в генезі ускладнень серцево-судинних захворювань; перспективною видається теорія вченого Г. Г. Арабідзе про порушення рівноваги між ангіотензином II та NO і його роль у патогенезі гіпертонічної хвороби;
• цікавим є визнання ролі неспецифічного запалення в прогресуванні гіпертонічної васкулопатії;
• учені Браун-Менендез та Пейдж заклали основи сучасної патогенетичної терапії гіпертонічної хвороби;
• прийнята до уваги, як найбільш адекватна, «мозаїчна» модель патогенезу гіпертонічної хвороби, основоположником якої був Пейдж, вклад українських учених в яку надзвичайно великий.

Ревматологія

На засіданнях, присвячених ревматологічним проблемам, основна увага приділялася новим поглядам на патогенез таких актуальних проблем, як остеоартроз, ревматоїдний артрит, подагра тощо, а також метаболічним факторам, роль яких в останні роки значно зросла. Метаболічний синдром опинився в центрі уваги не тільки ревматологів, але і кардіологів, ендокринологів, гінекологів, змушуючи суміжних спеціалістів активно співпрацювати. Зросла кількість публікацій про вміст та значення NO при системних захворюваннях сполучної тканини.

Проаналізовані зміни, які спостерігаються в перебігу ревматологічних захворювань. На жаль, ці дані невтішні, оскільки свідчать про часто атиповий перебіг захворювань (невідповідність класичній соціальній структурі хвороби та клінічним проявам), що зумовлює помилкові діагнози та неадекватне лікування. У зв’язку з цим спостерігається значна кількість укладнень — кардіальних, суглобово-кісткових (виражені деформації, деструкція, знерухомлення, інвалідизація), ниркових (за деякими даними уратна нефропатія спостерігалася у 10% хворих з подагрою, на стадії ХНН — у 2%).

На шляху вирішення питання про несвоєчасну діагностику вже зроблені певні позитивні кроки. Зокрема, проблема ранньої діагностики ревматоїдного артриту може вважатися вирішеною завдяки розробленому та впровадженому в практику алгоритму «підозри на РА» для лікарів загальної практики та клініко-інструментальних критеріїв діагнозу для ревматологів. На основі аналізу результатів вітчизняних наукових досліджень і даних літератури запропонована стратегія індивідуалізованої базисної терапії, заснована на врахуванні клініко-лабораторних особливостей РА та показнику ефективність/безпечність терапії.

Багато говорилося про необхідність широкого впровадження сучасних інформативних методів діагностики суглобових захворювань — як інструментальних, так і методів імунологічного та біохімічного аналізу, які в Україні, на жаль, на даний час застосовуються дуже обмежено. Надзвичайно цікавими були доповіді, присвячені новим тенденціям у лікуванні хвороб суглобів та кісток. За останні роки синтезовані та введені в клінічну практику нові хондропротектори, які докорінно змінили підходи до медикаментозної терапії остеоартрозу та ревматоїдного артриту. Гострими дискусіями відрізнялися повідомлення стосовно клінічного застосування нестероїдних протизапальних препаратів. Розглянуто нові підходи до гормональної терапії ревматичних уражень суглобів та хірургічного втручання.

Нефрологія

Засідання нефрологів були в значній мірі присвячені організаційним питанням. Це обумовлено інтенсивною реорганізацією нефрологічної служби, що саме розпочата в останні роки за європейськими зразками. Після ХІV з’їзду терапевтів українська нефрологія отримала стимули для прискореного розвитку: здобув офіційний статус Нефрологічний центр у Києві, став самостійним закладом Інститут нефрології АМН України, розширилася мережа гемодіалізних центрів. Змінюється структура нефрологічної служби, зміцнюється її матеріальна база. Як зазначив головний нефролог МОЗ України, директор НДІ нефрології АМН України, доктор медичних наук, професор М. О. Колісник, структура сучасної нефрологічної служби України була теоретично обгрунтована в минулому році і ще в жовтні отримала юридичне закріплення у вигляді наказу про реформування цієї служби, який було презентовано на загальнонаціональній конференції в Ужгороді.

Наразі, через кілька місяців після початку реформування системи надання нефрологічної допомоги в Україні, вже можна зробити перші висновки про виконання в цьому напрямі певних кроків. На XV з’їзді терапевтів було проведено аналіз ситуації, яка склалася в Україні після прийняття цього наказу і початку розбудови служби згідно з сучасними вимогами. Були презентовані дані про виконання наказу щодо реформування в 15 областях України. Одним із значних досягнень є створення реєстру хворих з хронічною нирковою недостатністю, де пацієнти згруповані за віком, причинами захворювання, ступенем ХНН тощо. Уперше в Україні сформовано реєстр хворих з трансплантованою ниркою. Аналіз цих даних є надзвичайно важливим для практичної медицини, оскільки первинні результати зміни структури і штатного фонду нефрологічної служби вже дають змогу визначитися з наступними задачами і найбільш актуальними питаннями.

Залишається необхідність ефективного реформування нефрологічної служби на рівні району та міста. Нині нефрологічне забезпечення існує лише в обласних закладах охорони здоров’я і потребує як бюджетної підтримки з боку держави, так і розширення штату. На сьогодні в Україні всього 420 нефрологів, які мають спостерігати та лікувати близько одного мільйона хворих.

Не менш суттєвою залишається проблема диспансеризації хворих із захворюваннями, які ускладнюються хронічною нирковою недостатністю. Навіть у Києві лише в минулому році було розпочато формування системи диспансерного спостереження таких хворих, а в інших містах та районах системи диспансеризації практично немає, щодо її організації тривають дискусії. Такі хвороби, як артеріальна гіпертензія та цукровий діабет, формують основну масу хворих з хронічною нирковою недостатністю. На сьогодні в Україні проживає біля одного мільйона людей, у яких потенційно може сформуватися ХНН і які у зв’язку з цим вимагають спостереження нефролога. Серед них значну частину становлять хворі з гіпертонічною хворобою (близько 500 тисяч чоловік) і хворі з цукровим діабетом (понад 380 тисяч). У 5% хворих з артеріальною гіпертензією формується вторинна ниркова недостатність (при неадекватному лікуванні — за короткі строки, при своєчасній та повноцінній корекції гіпертензії — через десять років або пізніше). При цукровому діабеті це ускладнення формується набагато частіше — у 25-30% хворих, навіть при якісному лікуванні діабету. І поки що невідомі шляхи, які б дозволили зменшити кількість таких ускладнень. Комплексний підхід до профілактики та лікування діабетичної нефропатії можливий лише за умов ефективної спільної роботи нефрологів та ендокринологів, організація якої розпочата в Україні. Згідно з загальнонаціональною програмою «Цукровий діабет», у якій питання діабетичної нефропатії на етапі формування ХНН виділено в окремий розділ, зроблено перші кроки по наближенню спеціалізованої нефрологічної допомоги хворим з цукровим діабетом.

Слід приділити увагу статистичній звітності, що обумовлює класифікаційні підходи до хвороб нирок. Це питання також залишається відкритим.

Надзвичайно актуальною є проблема екстракорпорального очищення крові хворим з ХНН. Недостатньою є кількість апаратів «штучна нирка» і забезпечення відділень гемодіалізу витратними матеріалами. Нині в Україні впроваджується методика перитонеального діалізу, що також потребує потужної підтримки з боку держави. Усе це пов’язано з тим, що методи замісної ниркової терапії залишаються найбільш вартісними з усіх відомих медичних технологій. Один хворий з ХНН потребує медичного забезпечення на суму 15-16 тисяч доларів на рік, у той час як економічний стан держави дозволяє виділяти на медичну допомогу кожному громадянинові лише 38 доларів на рік, що є абсолютно неадекватною сумою. На ІІ з’їзді нефрологів України, який відбудеться у 2005 році, заплановано прийняття консенсусу.

Пульмонологія

На секції з пульмонології підведено підсумки впровадження в життя останніх консенсусів з терапії пневмоній, хронічних бронхітів, бронхіальної астми. На III з’їзді фтизіатрів та пульмонологів Україні, що відбувся у травні 2003 року, була прийнята клінічна класифікація дихальних та гемодинамічних порушень при захворюваннях легень. Цікаво, що в підготовці проекту класифікації робоча група Асоціації фтизіатрів та пульмонологів України тісно співпрацювала із суміжними спеціалістами — авторами класифікації серцевої недостатності, що була прийнята на V конгресі кардіологів України. Нині успішно застосовуються національні стандарти лікування основних захворювань дихальної системи (бронхіальної астми, пневмонії, ХНЗЛ), які розроблені на основі міжнародних вимог та нормативів.

Багато говорилося про успіхи сучасної медикаментозної терапії пульмонологічних захворювань. Лікарі обмінялися досвідом із застосування антибіотиків, раціональне призначення яких є проблемою, що потребує особливої уваги. Переглянуто погляди на етіологію та патогенез деяких респіраторних захворювань, особлива увага приділена механізмам ураження клітинних мембран через порушення рівноваги між вільнорадикальним окисленням ліпідів та станом антиоксидантної системи. Розуміння цих механізмів створює принципіально нову концепцію патогенезу багатьох захворювань і дає можливість їх раціонального патогенетичного лікування.

Разом з тим наводилася невтішна статистика фтизіатричної служби. З кінця 80-х років в Україні, як і в усьому світі, спостерігається постійне зростання захворюваності на туберкульоз легень. В Україні темпи погіршення ситуації є надзвичайно загрозливими. Зросла захворюваність, смертність, знизилася ефективність хіміотерапії, зросла кількість хронічних нелікованих форм, безліч хворих взагалі не знаходяться на диспансерному обліку. Ще з 1995 року про Україну стали говорити як про країну, де спостерігається епідемія туберкульозу. Причиною цього є як соціальні негаразди, так і низка об’єктивних причин: пізнє виявлення хвороби, неконтрольоване поширення стійких до антимікобактеріальної терапіі мікобактерій, наявність супутніх захворювань та ускладнюючих станів тощо.

Гастроентерологія

Доповіді гастроентерологів були надзвичайно цікавими, адже у світовій гастроентерології за останні 15 років відбулися революційні зміни стосовно поглядів на патогенез багатьох захворювань, протоколів ведення та лікування пацієнтів з виразковою хворобою, гострим та хронічним панкреатитом, функціональною диспепсією, стравоходом Баррета та інших захворювань, хоча, на жаль, більшість з них мало торкнулися України. Вітчизняні лікарі очікують на впровадження світових та європейських протоколів, адаптованих до наших умов, у практичну охорону здоров’я у вигляді формулярної системи або стандартів діагностики, ведення та лікування гастроентерологічних пацієнтів. Про перші кроки такого впровадження і йшлося на з’їзді терапевтів України. Саме це і залишається найбільш гострим питанням у вітчизняній гастроентерології.

Актуальним є співробітництво гастроентерологів та хірургів стосовно розробки єдиної системи поглядів на лікування виразкової хвороби, не ускладненої та ускладненої шлунково-кишковою кровотечею. Нещодавно в Україні більшість хірургів наголошували на перевагах оперативного лікування всіх форм виразкової хвороби, яке в усьому цивілізованому світі в неускладнених випадках вже давно не застосовується. Протягом останніх 10 років між хірургами та терапевтами з цього приводу тривали бурхливі суперечки. І лише в останній час досягнуто певне взаємопорозуміння. Це відбулося після того, як на тисячах хворих була продемонстрована можливість повного виліковування виразкової хвороби у більшості хворих консервативними методами, ефективність яких раніше була доведена в багаточисельних міжнародних клінічних дослідженнях, проведених згідно з вимогами доказової медицини.

Так само потребує ефективного вирішення проблема тактики ведення пацієнтів з гострим панкреатитом. Поки що в цих питаннях хірурги та гастроентерологи не можуть знайти спільної мови.

Надзвичайно повільно впроваджуються передові малоінтервенційні хірургічні технології, особливо в регіонах. Такі методики незамінні, наприклад, для швидкого і ефективного лікування шлунково-кишкових кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка. А ендоскопічна резекція шлунка при ракових пухлинах на ранніх стадіях може стати вагомою альтернативою надзвичайно травматичним та інвалідизуючим оперативним втручанням.

Беззаперечною залишається необхідність співробітництва гастроентеролога з хірургом-онкологом стосовно діагностики, лікування, тактики ведення і профілактики раннього колоректального раку, раку шлунка; з інфекціоністом — щодо терапії хронічних вірусних гепатитів. Останнім часом зросла увага до функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту, особливо — синдрому подразненого кишечнику. У пошуках успішного лікування психосоматичної патології гастроентерологи розширюють співробітництво і з невропатологами та психіатрами.

Для всіх терапевтичних спеціальностей залишаються загальні болючі питання. Наприклад, проблема безпеки лікарських засобів, яка все більше турбує медиків усього світу у зв’язку із бурхливим розвитком фармацевтичної промисловості і часто неконтрольованим застосуванням неперевірених або неякісних медичних препаратів пацієнтами. Із загрозливою швидкістю зростає кількість ускладнень застосування лікарських засобів — алергічних реакцій, непередбачених побічних дій через поліпрагмазію тощо. В останні роки в Україні створена система нагляду за побічною дією лікарських засобів, функціонування якої забезпечує відділ фармакологічного нагляду Державного фармакологічного центру МОЗ України і його 15 регіональних відділень. На підставі діючого Закону «Про лікарські засоби», відповідних наказів МОЗ України з огляду на європейські вимоги розроблена нормативно-правова та адміністративна база системи контролю побічної дії ЛЗ. У 2002 році Україна приєдналася до Програми ВООЗ з моніторингу ЛЗ, до її бази даних надіслано понад 100 повідомлень з припущеної побічної дії ЛЗ. Про ці та інші досягнення та поточну роботу звітували працівники Державного фармакологічного центру МОЗ України.

Багато йшлося і про розпочату реорганізацію державної системи охорони здоров’я на основі страхової медицини. Проблема медичного страхування в найближчі роки має зайняти важливе місце у вітчизняній медицині та медичній освіті. Практика страхування прийнята в усьому світі і в різних країнах має різну долю включення до системи охорони здоров’я. Необхідність існування такої організаційної форми як основної є безсумнівною. Україна лише робить перші кроки по впровадженню страхових елементів, але законодавча база ще остаточно не розроблена. На XV з’їзді терапевтів доповідачі з Києва та регіонів розповідали про досвід роботи окремих медичних закладів або відділень в умовах страхової медицини, що була розгорнута в останні роки. Деякі державні організації впровадили часткове страхування, наприклад, Укрзалізниця ввела програму медичного страхування своїх працівників із стажем роботи не менше як 10 років. Відомчі лікарні Укрзалізниці вже мають кількарічний досвід роботи в умовах страхової медицини і дані, що були надані з цих медичних установ, були надзвичайно цікавими. Наразі залишається відкритим питання про визначення лікувальних стандартів, адаптованих під конкретний обсяг фінансування та медичного забезпечення. Але перші підсумки роботи «страхових» відділень та лікарень свідчать про те, що праця в умовах страхової медицини є безумовно ефективною, не має вагомої альтернативи і вселяє певний оптимізм.

Таким чином, нова модель фінансування і управління системою охорони здоров’я має бути відображена в Законі «Про медичне страхування громадян України» і наступних нормативних документів, що зараз знаходиться на стадії розробки.

Лейтмотивом усіх засідань стала тематика доказової медицини та необхідності її всебічного впровадження в медичну практику та науку України. Сучасна терапевтична допомога в розвинутих країнах заснована на принципах доказової медицини. Це означає, що на практиці мають застосовуватися лише ті методи лікування, ефективність та безпечність яких доведена в контрольованих клінічних дослідженнях, проведених згідно з принципами доказової медицини. Завдяки успішному функціонуванню медичної служби європейських країн за вимогами доказової медицини в більшості країн світу вже давно не застосовуються методи лікування, що визнані неефективними або шкідливими для здоров’я.

На жаль, багато з таких методів продовжують застосовуватися в Україні. Це пов’язано з тим, що ми значно відстаємо від країн Євросоюзу, а також від Росії, де принципи доказової медицини вже почали широко впроваджуватися. На прикладі України можна побачити так званий синдром запізнення, який гальмує розвиток медицини не тільки на індивідуальному, але і на загальнодержавному рівні. У розвинутих країнах на основі принципів доказової медицини прийняті і обов’язкові до застосування Національні стандарти діагностики та лікування. Саме широке обов’язкове використання таких стандартів дозволило здійснити справді революційний ривок у лікуванні багатьох хвороб.

В Україні ситуація лише починає змінюватися на краще в цьому відношенні. Так, уже розроблені стандарти лікування багатьох кардіологічних та пульмонологічних захворювань, перші підсумки застосування яких обговорювалися на з’їзді і викликали одностайне схвалення. Але багато лікарів продовжують у своїй практичній діяльності застосовувати старі методи діагностики та лікування, які не відповідають сучасним уявленням про етіологію та патогенез багатьох захворювань. Особливо це стосується тієї патології, що знаходиться на межі декількох суміжних спеціальностей.

Головним завданням сучасної вітчизняної науки і практики є розробка Національних стандартів діагностики та лікування основних захворювань внутрішніх органів, створення Українського національного формуляру, де ці стандарти були б представлені як обов’язкові для застосування в практичній охороні здоров’я, та доведення цих стандартів до кожного практичного лікаря.