Проточный фильтрационный плазмаферез в комплексной терапии синдрома Лайелла и Стивенса-Джонсона

Эфферентная терапия

Эфферентные методы терапии (ЭМТ), направленные на выведение из организма различных патологических продуктов (от латинского слова «efferens» — удаление), в настоящее время занимают прочное место в лечении многих заболеваний. Эти методы существовали еще в древнейшие времена: использование мочегонных, рвотных, слабительных, желчегонных, потогонных средств, кровопускание, которое, помимо выведения избыточного циркулирующего объема крови (ОЦК), освобождало организм от токсических продуктов.

Под эфферентной терапией понимают лечебные методы, способствующие обработке крови и других жидких сред организма экстра- или интракорпорально с целью детоксикации, улучшения реологических свойств, иммунокоррекции. Эффективность эфферентных методов терапии складывается из специфических, неспецифических и дополнительных воздействий. Среди специфических выделяют такие воздействия, как детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам. Неспецифические воздействия определяются, прежде всего, контактом крови с поверхностями магистралей и мешков и проявляются гемодинамическими реакциями, перераспределением клеток крови, активацией эндокринной системы. Разные методы эфферентной терапии обладают различной степенью выраженности специфических эффектов (табл.1).

Плазмаферез как метод эфферентной терапии

Существует два основных метода плазмафереза — гравитационный и фильтрационный. Первый осуществляется с помощью постоянно-проточного или фракционного центрифугирования в специальных аппаратах (ПФ-0,5; ФК-3,5, в аппаратах зарубежных производителей — Gambro, Fresenius, Terumo) или в пакетах центрифуг типа РС-6, ОС-6, ЦЛ-3,5. Второй метод — фильтрация крови в специальных плазмофильтрах различных фирм производителей. Сравнительная характеристика методов плазмафереза позволяет оценить преимущества и недостатки каждого из них (табл. 2).

Одним из наиболее тяжелых проявлений медикаментозной аллергии является синдром Лайелла (СЛ) и синдром Стивенса-Джонсона (ССД), которые характеризуются развитием генерализованного иммунного конфликта в сенсибилизированном организме [2]. Актуальность данной проблемы обусловлена ростом количества аллергозов и аутоиммунных заболеваний, появлением и активным использованием новых лекарственных препаратов в различных областях медицины, применением большого количества медикаментозных средств у одного больного (лечебные коктейли), особенно в практике интенсивной терапии [1]. В комплексной терапии СЛ и ССД применяются методы эфферентной терапии, одним из наиболее эффективных методов считается плазмаферез (ПФ) [1, 2].

Цель работы: оценить эффективность применения фильтрационного плазмафереза с помощью нового отечественного аппарата АПФ-1 «Гемофер» (авторская разработка) в комплексной интенсивной терапии пациента с СЛ и ССД.

Материал и методы исследования

В отделении анестезиологии и интенсивной терапии Донецкой клинической железнодорожной больницы с апреля 2002 года внедрена методика проточного, фильтрационного плазмафереза, которая выполняется с помощью нового отечественного аппарата АПФ-1 «Гемофер» (авторская разработка) производства ООО «Норд Медиком» (г. Донецк). В течение полутора лет проведено 87 сеансов проточного плазмафереза у 65 больных различного профиля. У всех больных наблюдался выраженный синдром эндогенной интоксикации, обусловленный тяжестью основной патологии, пациенты находились в критическом состоянии. Представляем результаты клинического наблюдения применения проточного, фильтрационного плазмафереза в комплексном лечении пациента с СЛ и ССД.

Под нашим наблюдением находился больной Л., 45 лет, поступивший в отделение анестезиологии и интенсивной терапии Донецкой дорожной клинической больницы с диагнозами: токсический эпидермальный некролиз (СЛ), ССД в результате приема лекарственных препаратов (аспирин, парацетамол) на фоне ОРВИ; псориаз, хронический гломерулонефрит в сочетании с псориатической нефропатией; хронический пиелонефрит, ХПН ІІ степени. В комплексную базовую терапию пациента был включен курс проточного, фильтрационного плазмафереза, состоящий из трех сеансов с интервалом в два дня, который проводили на аппарате АПФ-1 «Гемофер» по одноигольной схеме подключения пациента с использованием плазмофильтра ПФМ-800. Предоперационная подготовка — гемодиллюция в объеме 450±50 мл изотонического раствора натрия хлорида; системная гепаринизация в расчете 100 ЕД/кг массы тела пациента. Сосудистый доступ — пункционная катетеризация кубитальной вены. Объем плазмоэксфузии за один сеанс составил в среднем 750±55 мл. Длительность сеанса в среднем 95±11 мин. Эффективность проводимой терапии оценивалась по динамике объективного статуса и клинико-лабораторных показателей (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма).

Результаты исследования

При поступлении в отделение состояние больного оценено как крайне тяжелое, он был в сознании, эйфоричен. Отмечалось генерализованное поражение кожи, слизистых глаз, полости рта. Кожа багрового цвета, отечная, большая ее часть покрыта крупнопластинчатыми участками эпидермолиза, на ладонях, голенях и стопах — сливные пузыри, наполненные белесой жидкостью. Конъюнктива глаз, слизистая полости рта, язык изъязвлены. Тахипноэ до 28 в минуту, тахикардия — ЧСС 120 уд/мин, гипертензия — АД 200/110 мм рт. ст. Увеличенные и болезненные паховые лимфатические узлы. Гипертермия — 38,6 °С. Олигурия — диурез 450 мл в сутки. В анализах — умеренная анемия, лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) — 7,1 ЕД, гиперазотемия, гипертрансфераземия, макрогематурия, протеинурия, по данным коагулограммы, выраженных нарушений гемостаза нет. Анамнез: за 7 дней до поступления в стационар на фоне респираторной инфекции и гипертермии принял таблетку парацетамола и таблетку аспирина, после чего появились зуд и высыпания в области спины. Больной продолжал лечиться самостоятельно. Через шесть дней, когда состояние ухудшилось и появились вышеописанные клинические симптомы, обратился за медицинской помощью и в ургентном порядке был госпитализирован. В стационаре в течение двух суток проводилась консервативная детоксикационная, десенсибилизирующая, реокоррегирующая, антибактериальная и симптоматическая терапия, которая не давала положительного эффекта, в связи с чем было принято решение о назначении пациенту курса проточного плазмафереза.

Динамика состояния пациента после первого сеанса ПФ: кожа — без вновь образовавшихся пузырей и новых лоскутов отслоения эпидермиса, прежние элементы имели тенденцию к высыханию, в местах, очищенных от чешуек, кожа эластична, берется в складку; изъязвление слизистых оболочек уменьшилось; в анализах — несколько усиливается анемия, отмечается снижение лейкоцитоза, макрогематоурии, протеинурии, ЛИИ снизилось до 4,7 ЕД, сохраняются гиперазотемия и гипертрансфераземия, коагулограмма без существенной динамики.

После второго сеанса ПФ: больной в сознании, вял, сидит в постели. Отслаивается ороговевший эпителий. Полностью очистилась кожа в области груди, спины, плеч и живота. Остается шелушение в области лица и обеих ног. С ног пластины эпидермиса снимаются по типу «чулок». В анализах сохраняется анемия, отмечается снижение лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ до 3,7 ЕД, уровня гиперазотемии и гипертрансфераземии; в моче — эритроциты 5-10 в поле зрения, уменьшается протеинурия, коагулограмма — без существенных изменений.

После третьего сеанса ПФ: пациент в сознании, значительно активнее. Кожные покровы бледные, единичные участки шелушения в области голеней, волосистой части головы, новый слой эпидермиса эластичен, легко берется в складку. Сохраняется субфебрилитет. Язык обложен серым налетом, изъязвлений нет, сохраняется сухость во рту. В анализах удерживается анемия, умеренный лейкоцитоз, нормализовалась лейкоцитарная формула, ЛИИ снизилось до 2,1 ЕД, нормализовались уровни мочевины и креатинина крови, сохраняется умеренная гипертрансфераземия, в моче — эритроциты 5-10 в поле зрения, умеренная протеинурия, коагулограмма — без существенной динамики.

Заместительная терапия белковыми препаратами проводилась после третьего сеанса плазмафереза — 180 мл нативной плазмы.

Через сутки после последнего сеанса плазмафереза, состояние больного оценено как относительно удовлетворительное. Пациент переведен в терапевтическое отделение, где на протяжении 12 дней получал консервативную реабилитационную и симптоматическую терапию. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение врача-терапевта по месту жительства.

Выводы

1. Традиционная, консервативная терапия у пациентов с СЛ и ССД не всегда эффективна.
2. Проточный, фильтрационный плазмаферез является одним из наиболее эффективных эфферентных методов в комплексной терапии пациентов с СЛ и ССД.

Литература

1. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. С-Пб, Фолиант, 432 с.
2. Новикова Р.И., Шано В.П., Хмель О.Н., Абашина Т.Е., Зайцев Ю.Г., Влодавский Е.А. Эфферентные методы лечения синдрома Лайелла // Советская медицина, 1990, №12, с. 108-111.