Применение омега-3-полиненасыщенных жирных кислот в кардиологической практике

Интерес к омега-3-полиненасыщенным жирным кислотам (w-3-ПНЖК) резко возрос в начале 80-х годов, когда датские ученые J. Dyerberg и H. Bang установили, что крайне низкий уровень сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) у жителей Гренландии объясняется, скорее всего, потреблением большого количества морепродуктов с высоким содержанием ω-3-ПНЖК. Ученые обнаружили, что в плазме крови жителей Гренландии, по сравнению с датчанами, более высокая концентрация эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК) кислот при низком содержании линолевой и арахидоновой кислот. Эти данные подтверждены результатами эпидемиологических обследований населения прибрежных районов Японии, Нидерландов и других стран.

Позже выяснилось, что ω-3-ПНЖК, наряду с гиполипидемическим эффектом, оказывают гипокоагуляционное, антиагрегантное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.

Механизм действия и обоснование терапевтического применения ω-3-ПНЖК частично связаны с их влиянием на состояние системы эйкозаноидов. Омега-3-ПНЖК являются конкурентными антагонистами арахидоновой кислоты — основного субстрата синтеза простагландинов (ПГ), тромбоксанов (Тх) и лейкотриенов (ЛТ) в организме в составе фосфолипидов клеточных мембран.

Арахидоновая кислота (АК) — предшественник ПГ 2 класса и ЛТ 4 класса. В то же время w-3-ПНЖК — субстрат для синтеза ПГ 3 и ЛТ 5 класса. При поступлении ЭПК и ДГК с пищей (в организме эти кислоты не синтезируются) они частично замещают ω-6-ПНЖК в мембранах тромбоцитов, эритроцитов, нейтрофилов, моноцитов, гепатоцитов и других клеток. Конкуренция между арахидоновой кислотой и ω-3-ПНЖК на циклооксигеназно-липооксигеназном уровне проявляется модификацией спектра ПГ и ЛТ:

• уменьшается продукция метаболитов простагландина Е₂ (ПГЕ₂);
• снижается уровень тромбоксана А₂ — мощного вазоконстриктора и активатора агрегации тромбоцитов;
• уменьшается образование ЛТВ₄, индуктора воспаления, хемотаксиса и адгезии лейкоцитов;
• увеличивается концентрация в плазме тромбоксана А₃, слабого вазоконстриктора и индуктора агрегации тромбоцитов;
• повышается уровень содержания простациклина I₃ (ПГI₃), что при отсутствии снижения простациклина I₂ (ПГI₂) приводит к увеличению концентрации общего простациклина. ПГI₂ и ПГI₃ являются активными вазодилататорами и подавляют агрегацию тромбоцитов;
• возрастает концентрация ЛТВ₅, слабого противовоспалительного агента и фактора хемотаксиса.

Механизмы действия ω-3-ПНЖК на другие звенья системы гемостаза до конца не выяснены, хотя установлены уменьшение содержания фибриногена, активация системы фибринолиза.

Гиполипидемическое действие рыбьего жира заключается в подавлении синтеза липопротеидов очень низкой и низкой плотности, в улучшении их клиренса и увеличении экскреции желчи.

В последнее время слышится много нелестных слов в адрес арахидоновой кислоты. По-видимому, необходимо привести и несколько аргументов в защиту этого вещества.

АК — незаменимая кислота, необходимая для функционирования организма. Ее метаболиты выполняют важные регуляторные функции, поскольку в условиях здоровья наиболее важными являются поддержание тонуса мускулатуры, сохранение целостности сосудов, предотвращение кровоточивости при травмах. Среди метаболитов АК преобладают вещества, обладающие бронхо- и вазоконстрикторными свойствами (ПГF_2α, ЛТ 4 класса), индукторы агрегации форменных элементов крови (ТхА₂). А продуктов, обладающих противовоспалительными свойствами (ПГI₂, ПГЕ), в общем объеме метаболитов относительно немного.

В условиях здоровья, когда избыточные вазоконстрикция и бронхоконстрикция не предусмотрены, нет необходимости и в избытке вазо- и бронходилататоров. В условиях болезни эта неспецифическая компенсаторно приспособительная реакция может трансформироваться в патологическую. Гиперпродукция констрикторных факторов, активаторов тромбоагрегации уже приобретает клиническую значимость и требует коррекции.

Таким образом, в условиях болезни человеку более необходимы метаболиты ЭПК, так как среди них преобладают вещества, обладающие спазмолитическими и ингибирующими агрегацию тромбоцитов свойствами.

Применение препаратов, содержащих эйкозопентаеновую и докозагексаеновую кислоты, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы основано на антиатерогенном, антиагрегантном, гипокоагуляционном эффектах ω-3-ПНЖК, а также модификации спектра эйкозаноидов с увеличением содержания простагландинов, оказывающих вазодилатирующее действие.

У больных с нарушениями липидного обмена положительный эффект наблюдается, прежде всего, при дислипидопротеидемиях IIБ и V типов. У таких больных уменьшается содержание триглицеридов, липопротеидов очень низкой и низкой плотности, повышается уровень липопротеидов высокой плотности.

Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что ω-3-ПНЖК существенно снижают агрегационную способность тромбоцитов.

В 1999 году опубликованы результаты многоцентровых исследований, проведенных GISSI, — Prevenzione Coordinating Centre, которые подвели черту в дискуссиях о перспективности этого направления в кардиологии. Рандомизированное двойное слепое исследование эффективности применения ω-3-ПНЖК (1 г в сутки на протяжении 3,5 лет) у 11 324 больных, перенесших инфаркт миокарда, показало, что даже при использовании рациональной диеты, современного лечения (аспирин, ингибиторы АПФ, β-блокаторы, статины) включение в терапию ω-3-ПНЖК достоверно уменьшает смертность от ИБС, число случаев повторного инфаркта миокарда.

В последние годы в Украине под руководством члена-корреспондента АМН Украины Е. Н. Амосовой проведены исследования терапевтической эффективности Эпадола при нестабильной стенокардии.

Изучено действие Эпадола в комплексной терапии больных нестабильной стенокардией (НС) на спектр жирных кислот и содержание ХС в мембранах эритроцитов; титр кардиальных аутоантител, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и кислородзависимый метаболизм фагоцитов крови.

Обследовано 70 больных с НС в возрасте 46 — 69 лет, в среднем (56,2±3,4) года, в том числе мужчин — 56 (80%), женщин — 14 (20%), которые проходили лечение в кардиологическом центре Центральной городской клинической больницы г. Киева в 1998–1999 гг., и 35 здоровых доноров (ЗД) соответствующего возраста и пола. Отягощенная наследственность по ИБС установлена у 49 (70%) больных, курили 32 (45,7%) пациента, артериальная гипертензия диагностирована у 56 (80%), перенесли инфаркт миокарда (ИМ) — 28 (40%), в том числе крупноочаговый — 11 (15,7%). Стенокардию, возникшую впервые, констатировали у 21 (30%) больного, прогрессирующую — у 49 (70%). Диагноз НС устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ.

Больных распределили на две группы в соответствии с полом, возрастом, наличием ишемических изменений на ЭКГ. В основную группу включили 35 пациентов, которым проводили общепринятую комплексную терапию с использованием гепарина, аспирина, нитратов, β-блокаторов. На протяжении четырех недель им дополнительно назначали препарат Эпадол производства ЗАО «Киевский витаминный завод», который содержит ω-3-ПНЖК (не менее 45%), ω-3-ПНЖК и токоферола ацетат (антиоксидант). Суточная доза — 4 г (по 2 капсулы 4 раза в день), дозы эссенциальних ЭПК и ДГК были не менее 2 г.

В контрольную группу вошли 35 пациентов, которым проводили только общепринятую комплексную терапию НС.

Результаты и их обсуждение

Для оценки эффективности и механизма действия Эпадола у больных с НС изучен липидный состав биомембран. Наиболее чувствительным и адекватным методом и моделью стало изучение спектра ЖК, содержание ХС в мембранах эритроцитов.

Исходные показатели содержания ЖК и ХС в группах достоверно не отличались (p>0,05). У пациентов с НС до лечения уровень свободного ХС был в 3 раза выше, чем у ЗД (p<0,01). В основной группе через 4 недели комплексной терапии уменьшалось содержание ХС в мембранах эритроцитов на 31% (p<0,05). В контрольной группе содержание ХС не менялось. Динамика свободного ХС у больных основной группы свидетельствует о том, что w-3-ПНЖК способствуют удалению ХС из биослоев плазматических мембран клеток. Скорость переноса ХС от эритроцитов до липопротеидов значительно меньше, чем в противоположном направлении, поэтому даже незначительное уменьшение содержания ХС играет позитивную роль. При изучении липидного спектра мембран эритроцитов установлены особенности количественного и качественного перераспределения отдельных ЖК. При анализе исходного содержания суммы ПНЖК до лечения выявлено его достоверное снижение в обеих группах в 1,23 раза по сравнению с ЗД (p<0,01).

В результате проведенных исследований установлено следующее.

• Препарат Эпадол, в составе которого содержатся ω-3-ПНЖК, способствует коррекции нарушений метаболизма липидов биомембран эритроцитов у больных с НС, что проявляется уменьшением уровня свободного ХС, нормализацией соотношения ω-3-ПНЖК / ω-6-ПНЖК, повышением сниженной до лечения общей суммы ПНЖК и содержания ω-3-ПНЖК.
• Липидмодулирующее и иммуномодулирующее действие Эпадола в дозе 4 г в сутки (на протяжении 4 недель), а также его хорошая переносимость свидетельствуют о целесообразности его включения в терапию НС.

Литература

1. Гаврисюк В. К. Применение Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в медицине // Украинский пульмонологический журнал, 2001, № 3, с. 5 — 10.
2. Амосова К. М., Кротенко О. В., Широбоков В. П. Ліпідкоригуюча та імуномоделююча ефективність нового українського препарату Текому при лікуванні нестабільної стенокардії // Український кардіологічний журнал, 2000, № 1-2, с. 31-37.
3. GISSI-Prevenzione Investigators Dietary Supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of GISSI-Prevenzione trial // Lancet. — 1999. — Vol. 354. — P. 447 — 455.