Виктор Кимакович: «От нашей будничной работы зависит жизнь сотен тысяч людей» (укр)

Ні для кого не є новиною те, що сьогоднішня система охорони здоров’я не відповідає сучасним вимогам, і тому більшість експертів оцінюють її стан як кризовий. Сьогодні охорона здоров’я потребує стратегічної програми розвитку, тобто реформування та удосконалення існуючої системи. Адже наше суспільство розвивається за ринковими відносинами, а розвиток медицини залишився на «соціалістичному» рівні, і це найбільш заважає працювати. Треба знайти вихід із цієї ситуації, вирішити питання, як наблизити колишню медицину до ринкових умов не порушуючи 49-ї статті Конституції України.

Наше перше запитання начальнику Головного управління охорони здоров’я Львівської облдержадміністрації, доктору медичних наук, професору Віктору Йосиповичу Кімаковичу.

— Як живе сьогодні медична галузь Львівської області?

— Cьогодні мережа лікувальних закладів охорони здоров’я Львівщини становить: 38 міських, 19 центральних районних лікарень, 16 дільничих, 18 диспансерів, 149 амбулаторій та 1043 фельдшерсько-акушерських пункти. Кадровий потенціал області представляють 10 322 лікарі і 24 088 медпрацівників середньої ланки. Живе Львівська медицина непросто, але наші медики не сидять склавши руки в очікуванні того, що настануть кращі часи і всі проблеми вирішаться самі собою.

Одним з головних питань реформування охорони здоров’я, наближення її до кожного мешканця є подальше впровадження сімейної медицини, і в цьому напрямі наша область має серйозні надбання. В області функціонують 38 закладів сімейної медицини, з них 17 — у сільській місцевості. За 9 місяців цього року відкрито 4 сімейні амбулаторії та 10 дільниць сімейної медицини. До кінця року плануємо відкрити ще 2 амбулаторії сімейного лікаря.

Аналізуючи набутий досвід, можна стверджувати, що сімейна медицина — це надзвичайно перспективний напрям, який має значні переваги перед традиційною дільничою службою, а саме:

• більша доступність для населення (за рік в амбулаторії сімейного лікаря без викликів швидкої допомоги в середньому надається невідкладна допомога 2000-2500 пацієнтам);
• висока кваліфікація лікарів (якщо терапевт або педіатр виставляє 40-60 діагнозів, то сімейний лікар — 180-200);
• економічна вигідність (за рахунок зменшення направлень на лабораторні дослідження, консультації та гоcпіталізацію — відповідно в 3 та 2 рази, ще в 2 рази — за рахунок розширення мережі домашніх стаціонарів).

Крім цього, в умовах обмеженого фінансування впровадження сімейної медицини економічно виправдане для держави. У жовтні цього року офіційно завершилась реалізація чотирьохрічного проекту Львівської області і штату Огайо з впровадження сімейної медицини в рамках партнерства України та Агенства міжнародного розвитку (США). Американська сторона високо оцінила роботу, проведену на базі сімейних амбулаторій Жовківського району та 5-ї міської поліклініки м. Львова. Зокрема у Жовківській ЦРЛ розроблено і впроваджено «Моделі стандартів роботи сімейного лікаря і медсестри», які стали основою наказу МОЗ України № 191 «Про стандарти якості сімейної медицини».

Саме в цьому районі області зараз проходить новий експеримент: в амбулаторії сімейного лікаря с. Зіболки апробується комплексна комп’ютерна програма управління первинною ланкою охорони здоров’я. Програма створена групою науковців Херсонського технічного університету, Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, Академією державного управління при Президентові України та медичними працівниками Жовківської ЦРЛ.

Програма дозволяє вести автоматизовані амбулаторні карти пацієнтів та історії хвороб денних стаціонарів, розраховувати статистичні показники, затрати по кожній медичній процедурі, вести порівняльний аналіз затрат із врахуванням фінансування на одного мешканця, вести бухгалтерський облік по основних засобах, формувати та управляти групами диспансерного обліку тощо.

Оснащена потужною системою моніторингу, вона дозволяє планувати і здійснювати динамічний контроль за будь-яким процесом у режимі реального часу, оперативно оцінювати показники здоров’я (захворюваність, розповсюдженість, смертність), моніторувати захворювання окремих громадян. Програма може працювати як у вигляді окремого автоматизованого робочого місця сімейного лікаря (дільничого, терапевта), так і в локальній мережі поліклініки.

Рецензована спеціалістами факультету сімейної медицини Клівлендського університету (США), програма управління первинною ланкою охорони здоров’я презентована на міжнародній конференції в Академії управління при Президентові України на семінарі Українсько-американського проекту «Здоровреформ» і прийнята ним за основу для проведення тренінгу організаторів охорони здоров’я.

Реформування охорони здоров’я України з впровадженням у первинну медико-санітарну допомогу роботи на засадах сімейної медицини, а також очікуване в найближчій перспективі запровадження обов’язкового медичного страхування вимагає від закладів охорони здоров’я на місцях проведення значного обсягу робіт по визначенню вартості як об’єму медичних послуг, які надаються на кожному рівні медичної допомоги (первинному, вторинному та на рівні спеціалізованої допомоги), так і вартості окремої медичної послуги в залежності від її складності. Без проведення такої роботи стають практично неможливими запровадження пріоритету фінансування ПМСД та належна мотивація працівників первинної ланки брати на себе більший обсяг медичної допомоги, а також стимулювання переходу первинної медико-санітарної допомоги на роботу на засадах сімейної медицини.

Стаціонарне лікування — це найбільш витратний вид медичної допомоги і щодо кадрових, і щодо матеріальних ресурсів. Тому в умовах погіршення стану здоров’я населення, подальшого поглиблення процесів депопуляції при обмеженому бюджетному фінансуванні нашої галузі її удосконалення є надзвичайно актуальним. Саме через це ми, приділяємо велику увагу оптимізації стаціонарної медичної допомоги. В області поліпшилась ефективність використання ліжкового фонду. У стаціонарах за 9 місяців поточного року було розгорнуто на 251 ліжко менше, ніж у минулому році, а кількість пролікованих на них хворих зросла майже на 10 тисяч осіб. Завдяки інтенсифікації лікувального процесу досягнуто скорочення середньої тривалості перебування хворого на ліжку, поліпшилося виконання плану ліжко-днів. Щодо надання медичної допомоги сільським мешканцям, то насамперед слід відзначити, що у 2003 році не проводилось і не планується скорочення мережі сільських лікувально-профілактичних закладів. Основним напрямом покращення роботи на цій ділянці Головне управління охорони здоров’я бачить у поступовому переході від фельдшерської до лікарської моделі надання первинної медико-санітарної допомоги на селі, перетворення ФАПів, які обслуговують 1000 і більше мешканців, у лікарські амбулаторії.

Одним із шляхів зменшення навантаження на бюджет та усунення диспропорції між стаціонарною і амбулаторно-поліклінічною допомогою є широке використання стаціонарозамінних технологій, зокрема впровадження денних стаціонарів. Маємо непогані позитивні показники і у цьому напрямі. За три квартали 2003 року в денних стаціонарах області проліковано 29 138 хворих, що на 11% більше ніж за такий же період минулого року.

Не забуваємо ми і про зміцнення матеріально-технічної бази. Уведено в експлуатацію першу чергу обласного онкологічного центру, продовжується будівництво другої черги та будівництво кардіохірургічного відділення обласного кардіоцентру, триває реконструкція Турківської центральної районної лікарні. Закуплено два пересувні цифрові флюорографи для Львівського регіонального фтизіопульмонологічного центру та один для Сколівської центральної лікарні, виділено кошти для капітального ремонту Дрогобицького протитуберкульозного диспансеру.

Активізувалася співпраця органів охорони здоров’я з благочинними і громадськими організаціями (фонди «Кардіо», «Коронари», «Практик», «Відродження стоматології»), а це дозволяє надавати висококваліфіковану медичну допомогу перш за все соціально незахищеним верствам населення, розвивати багатоканальність фінансування медичної галузі. За підтримки та ініціативи міжнародного «Ротарі-Клубу» в рамках проекту «Західно-Українська ініціатива з охорони здоров’я дітей» створено інформаційно-діагностичний центр з ультразвуковою мобільною клінікою.

— А що ви можете сказати про стан здоров’я населення області?

— На превеликий жаль, стан захворюваності населення Львівщини характеризується ростом загальної поширеності захворювань на 6,6%; на 7,4% зросла і захворюваність, причому ріст відбувся серед усіх вікових груп. І охорона здоров’я, як не парадоксально це звучить, не має достатнього самостійного впливу ні на показники захворюваності, ні на показники смертності, адже вони значною мірою залежать і від соціально-економічних умов проживання, і від вікової структури населення, і від особистого ставлення людей до власного здоров’я.

Одним з інтегральних показників стану здоров’я населення є рівень первинної інвалідності. Слід зазначити, що завдяки прискіпливій увазі управління до цієї проблеми, систематичному навчанню фахівців цей рік, схоже, окреслив перші позитивні тенденції до її зниження. Рівень первинної інвалідності дорослого населення області знизився на 19,3% і становив 42,9 на 100 тисяч, проти 52,5 у минулому році. На 21% знизився рівень інвалідизації працездатного населення. Стосовно соціально-небезпечних хвороб можу сказати наступне. Питання боротьби із захворюванням на туберкульоз в області визнане пріоритетним. Розпорядженням голови Львівської облдержадміністрації затверджено комплексні заходи щодо виконання в області Національної програми боротьби із захворюванням на туберкульоз, виконання яких знаходиться під постійним контролем.

Саме це дозволило медикам у 2003 році, уперше за останні десять років, досягти певних позитивних зрушень у ситуації з туберкульозом. Завдяки забезпеченню області повним арсеналом протитуберкульозних препаратів підвищилась ефективність лікування хворих, збільшилось охоплення населення флюорообстеженнями. Централізовано закуповуються дезінфекційні засоби, реактиви, поживні середовища для туберкульозних установ області. Показники захворюваності в області нижчі від загально-державних навіть із врахуванням відомчих служб. Винайдено кошти для збереження таких установ, як протитуберкульозний санаторій у смт. Журавно та лікарня позалегеневих форм туберкульозу.

Проте залишається і низка невирішених проблем: забезпечення всіх контингентів хворих на туберкульоз безоплатною рентгенівською плівкою, реорганізація мережі бактеріологічних лабораторій і створення референтних лабораторій, а також поліпшення умов утримання, харчування і лікування хворих на туберкульоз у закладах пенітенціарної системи.

Ці проблеми в першу чергу залежать від фінансування. Охорона здоров’я в жодній мірі не знімає з себе відповідальності за виконання програми боротьби з туберкульозом в області, але для забезпечення повного обсягу робіт потрібна допомога і активність багатьох структур.

— Вікторе Йосиповичу, охорона материнства і дитинства завжди була пріоритетним напрямом медицини. Як виконуються на Львівщині такі програми, як «Діти України», «Репродуктивне здоров’я»?

— Не хотілося б навантажувати читачів статистикою, але ці цифри є досить вагомим аргументом. Показники Львівської області в цьому напрямі дещо кращі, ніж загальнодержавні. За 9 місяців 2003 року в області народилося на 701 дитину більше, ніж за аналогічний період минулого року; перинатальна смертність зменшилася з 9,7 до 8,2 (загальнодержавний показник 8,8); кількість абортів (разом з міні) на 100 пологів зменшилась з 51,9 до 46,6 (по Україні — 92,7); показник материнської смертності знизився з 11,9 на 100 тисяч народжених живими до 11,1 (по Україні — 22,4).

Усе це стало можливим завдяки активному впровадженню нових організаційних технологій у практику родопомічних та педіатричних закладів області, підвищенню фахового рівня медичних працівників, залученню досвіду зарубіжних партнерів. До речі, у Львівській області реалізується кілька міжнародних проектів з охорони материнства і дитинства — це «Здоров’я матері і дитини», «Первинна респіраторна реанімація новонароджених», «Західноукраїнська ініціатива з охорони здоров’я дітей». У Львіській області, одній з перших сертифіковано 2 пологові стаціонари, на здобуття статусу «Лікарня доброзичлива до дитини» в рамках ініціативи ВООЗ/ЮНІСЕФ.

Незважаючи на такі позитивні зрушення, в області впродовж 10 років фіксується від’ємний природний приріст населення. Тож ми не могли не звернути увагу на таку важливу проблему як репродуктивне здоров’я. Негативні процеси в цій сфері загалом зумовлені багатьма чинниками, і один з них — необізнаність населення з питань репродукції. Нещодавно відкрито Обласний центр репродуктивного здоров’я населення. Створення такої структури, її необхідність — це веління часу. І, сподіваємося, що її поява, кваліфіковані консультації, діагностика і лікування, що проводитимуться в цьому закладі, суттєво вплинуть на зниження репродуктивних втрат.

— Які, на вашу думку, проблеми заважають працювати медичній галузі на повну силу та негативно впливають на стан медичного обслуговування?

— Заважають працювати деякі не цілком виважені речі, що є у новому Бюджетному кодексі. Наприклад, ми віддали фельдшерсько-акушерські пункти у власність і оперативне керування селищним радам. Фінансування ФАПів на їх рівні є мінімальним і деякі з них просто перестали працювати. Це аж ніяк не покращує рівень надання медичної допомоги сільському населенню.

Є багато національних програм, прийнятих на державному рівні. Та фінансуються лише деякі — цукровий діабет, туберкульоз, онкологія. Решту передано на місцевий бюджет, який і так тріщить по швах. І через це програми існують фактично на папері, отже виконувати їх реально неможливо.

Існує проблема щодо розвитку приватної медицини, ліцензування, яке проводить МОЗ України. Міністерство монополізувало процес видачі ліцензій, поклавши на обласні управління лише право контролю. Але ж ми часом не знаємо, на якій підставі видається ліцензія на право здійснення медичної практики (особливо це стосується нетрадиційної народної медицини). Тож для того щоб якісно проконтролювати цей процес, право видачі ліцензій повинно бути «спущене» на обласний рівень.

Досі чітко не визначено, що таке медична послуга і що таке медична допомога. Тому з економічної точки зору, у наданні медичної допомоги значне місце посідає явище, яке можна назвати «тіньовою медициною».

Щодо прийняття Закону про обов’язкове медичне страхування, то, на мою думку, чисто медичне страхування, тобто перехід на таку форму, зараз неможливий. Ми не зможемо його реалізувати в повному обсязі, враховуючи ряд об’єктивних факторів. Тому страхову медицину необхідно поєднати з державним бюджетним фінансуванням у галузі охорони здоров’я.

Щорічно ми спроможні відкривати від 5 до 10 амбулаторій сімейного лікаря, але забезпечити кадрами — ні. Головна причина — відсутність економічних стимулів. Різниця між заробітною платою дільничого терапевта і сімейного лікаря — 8 гривень, а навантаження і відповідальність майже в 2 рази більша. Тож якщо заробітна плата сімейних лікарів не буде суттєво збільшена, ми не зможемо вирішити кадрове питання. Вольовим рішенням ми можемо реорганізувати сільські лікарські амбулаторії в сімейні, перевести звичайного терапевта або педіатра в сімейні лікарі. Але це не вирішить проблеми, тому що лікар має це зробити свідомо, а не під тиском. До того ж потрібна серйозна перепідготовка: освоєння суміжних спеціальностей, відповідна матеріально-технічна база амбулаторії сімейної медицини.

Назріла нагальна проблема у створенні при Управлінні охорони здоров’я юридично-консультативних служб. У нових ринкових умовах медик став заручником ситуації, вразливою, незахищеною перед невдоволеним суспільством особою. Тому потрібен дійовий правовий захист, прийняття юридично грамотних правових актів.

— Деякі проблеми можна вирішити на державному рівні, але деякі й на рівні області?

— Ми так і робимо. Наведу кілька прикладів. Визначено певні пріоритети в капітальному будівництві — це добудова онкологічного й кардіологічного центрів. Наступний, 2004 рік, умовно можна назвати роком Обласної клінічної лікарні. Це медичний заклад, який, на нашу думку, повинен стати обличчям львівської медицини. Тому в наших планах — концентрація всіх коштів в одному-двох напрямах, що дасть значно більше користі, ніж їх розпорошення.

Маємо великі проблеми і матеріальні витрати щодо експлуатації невеликих номерних лікарень у районних центрах області, які відіграють далеко не медичну роль, а перетворилися на геронтологічні ліжка, що заповнюються переважно в осінньо-зимовий період. Тож хочемо їх віддати соціальному захисту, щоб створити умови для перебування і лікування людей похилого віку. Сподіваємося, що знайдемо розуміння з боку соціальних служб.

Таким чином ми б звільнили певну частку коштів для того, щоб зміцнити матеріальну базу районної медицини. Переважна більшість районів Львівщини невеликі за територією, і протягом години до районного центру можна дістатися з найвіддаленішого села. Отже, якщо в кожному районі буде 1-2 потужні лікарні з серйозною службою екстреної допомоги, користі від них буде значно більше, ніж від великої кількості маленьких лікарень. Питання можна вирішити сконцентрувавши основні кошти на цих потужних лікарнях.

Для практичної медицини дуже важливою є співпраця з науковцями. Маючи на Львівщині потужний науковий потенціал, ми спільно з ректоратом Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького переглядаємо актуальні проблеми в галузі медицини та окреслюємо плани конкретних дій.

Звісно, що готового рецепта для вирішення всіх проблем сьогодні немає. Але ми працюємо над їх вирішенням, тому що добре знаємо: від нашої буденної роботи залежить життя сотень тисяч людей.