К вопросу о профилактике внезапной сердечной смерти у больных с хронической сердечной недостаточностью

Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) занимает важное место в кардиологии. Страдающие ХСН представляют собой особую категорию пациентов, требуют специфического подхода в лечении заболевания и профилактике различных осложнений. Одним из таких осложнений является внезапная сердечная смерть, о подходах к ее профилактике у больных ХСН мы попросили рассказать доктора медицинских наук, руководителя отдела сердечной недостаточности Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, модератора рабочей группы по сердечной недостаточности Украинского научного общества кардиологов, профессора Леонида Георгиевича Воронкова.

— Леонид Георгиевич, как в современной кардиологии определяется понятие внезапной сердечной смерти?

— В соответствии с ныне действующими рекомендациями Европейского общества кардиологов, касающимися стратификации риска и профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС), под ней понимают «естественную смерть вследствие кардиальных причин с предшествующей потерей сознания, наступившую в течение часа от начала появления острых симптомов; при этом может быть известно об имевшей место болезни сердца, однако время и характер наступления смерти являются неожиданными».

По данным различных исследований, частота встречаемости ВСС составляет около 1 случая на 1000 населения в год; в США, например, 300 тысяч, в Нидерландах — 16 тысяч случаев. Примерно у половины жертв ВСС имеются сердечно-сосудистые заболевания, из которых клинически диагностированная сердечная недостаточность встречается в 25%, выявленная эхокардиографически систолическая дисфункция ЛЖ — в 35% случаев.

У больных с ХСН внезапная сердечная смерть, наравне со смертью от прогрессирующей насосной недостаточности сердца, является основной причиной летального исхода (до 50% случаев).

— Расскажите, пожалуйста, о причинах и механизмах развития ВСС.

— Доминирующей причиной данной патологии является ишемическая болезнь сердца. Электрофизиологические механизмы в настоящий момент достаточно хорошо изучены. В 82,5% случаев внезапная сердечная смерть связана с развитием желудочковых аритмий (эктопий) высоких градаций с исходом в фибрилляцию желудочков. При ХСН развивается целый ряд патофизиологических нарушений, повышающих возбудимость сердца и приводящих к желудочковой тахикардии с трансформацией в фибрилляцию либо (реже) к первичной фибрилляции желудочков.

Патогенетические факторы ВСС при ХСН различны, они включают в себя гипертрофию и дилатацию желудочков, активацию нейрогуморальных систем (симпато-адреналовой, ренин-ангиотензиновой), фиброз и ишемию миокарда. Нельзя забывать о ятрогенных факторах риска ВСС, к которым относятся: несоблюдение должной технологии терапии салуретиками (что приводит к ряду электролитных нарушений — гипокалиемии, гипомагниемии, которые могут вызывать желудочковые аритмии); передозировка сердечных гликозидов; применение негликозидных инотропных средств и антиаритмических препаратов I класса; длительная терапия периферическими вазодилататорами (кроме нитратов).

— Как можно стратифицировать факторы риска ВСС?

— В настоящее время накоплено достаточно большое количество научных данных о факторах риска (предикторах) внезапной сердечной смерти, которые можно стратифицировать по их значимости. Различные клинико-инструментальные показатели, повышающие риск развития ВСС, могут быть условно подразделены на высокоинформативные (клинико-демографические показатели, фракция выброса и объем левого желудочка, вариабельность сердечного ритма или барорефлекторная чувствительность); информативные (желудочковые эктопические сокращения, нестойкая желудочковая тахикардия, ЧСС в состоянии покоя); недостаточно информативные или же недостаточно изученные (поздние потенциалы желудочков, удлинение интервала QT, альтернация зубца Т, турбулентность сердечного ритма, проходимость инфарктобусловившей артерии, дисперсия интервала QT).

Следует подробнее охарактеризовать наиболее информативные предикторы ВСС. Повышенный риск смерти от аритмии в постинфарктном периоде имеется у лиц пожилого возраста, преимущественно мужчин, ранее перенесших инфаркт миокарда; у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Особенно высок риск развития ВСС у больных с наличием клинических признаков ХСН, с высоким (тяжелым) функциональным классом (ФК) по NYHA (на долю пациентов с IV функциональным классом СН приходится 59% случаев внезапной смерти больных с ХСН).

У больных с систолической дисфункцией левого желудочка (когда фракция выброса составляет 40%) ВСС наблюдается в 2 раза чаще, чем у больных с фракцией выброса 41-50%, и примерно в 4 раза чаще, чем у пациентов с ИБС и фракцией выброса более 50%.

Если говорить о вариабельности сердечного ритма и барорефлекторной чувствительности, то существует прямая связь между выраженностью вегетативного дисбаланса, который проявляется снижением парасимпатического контроля ритма сердца, и риском развития ВСС. Более низкая вариабельность сердечного ритма сопряжена с более высоким риском ВСС у постинфарктных больных, аналогичная зависимость обнаружена и между барорефлекторной чувствительностью и частотой развития ВСС, оцениваемой с помощью фенилэфрина. Данные мультицентрового исследования ATRAMI показывают, что при сочетании низкого барорефлекса (< 3,0 мс/мм рт. ст.) со снижением фракции выброса левого желудочка (менее 35%) частота ВСС возрастает в 8,7 раза.

Важно помнить, что если пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии не является надежным предиктором ВСС в общей популяции постинфарктных пациентов, то у больных с фракцией выброса менее 35-40% — доказанным фактором риска развития ВСС (многоцентровые исследования MADIT и MUSST).

Отдельно следует упомянуть такой показатель, как турбулентность сердечного ритма как перспективный для углубленного изучения у больных с систолической дисфункцией левого желудочка.

— Какие основные подходы к профилактике ВСС существуют в современной кардиологии?

— Различают первичную и вторичную профилактику ВСС. Под первичной профилактикой понимают комплекс фармакотерапевтических мероприятий и иных мер, направленных на предотвращение ВСС у пациентов с повышенным риском ее возникновения, однако не подвергавшихся реанимационным мероприятиям в связи с фибрилляцией желудочков, трепетанием желудочков или устойчивой желудочковой тахикардией.

Вторичная профилактика подразумевает проведение соответствующих мер по предотвращению ВСС у лиц, переживших вышеуказанные эпизоды остановки кровообращения или неэффективной гемодинамики благодаря успешной реанимации.

— Охарактеризуйте, пожалуйста, принципы медикаментозной профилактики ВСС у больных с ХСН.

— Оценка возможностей медикаментозной профилактики ВСС у больных с ХСН должна рассматриваться, в первую очередь, в контексте использования тех стандартных средств фармакотерапии, которые являются основой современной базисной терапии ХСН, а именно — салуретиков, ингибиторов АПФ, β-блокаторов, антагонистов альдостерона и препаратов дигиталиса.

Выявлено, что риск развития ВСС достоверно снижается только при продолжительном приеме так называемых нейрогуморальных антагонистов (ингибиторов АПФ и β-блокаторов), которые являются основой лечения ХСН, причем наиболее существенно выражен при комбинировании ингибитора АПФ и β-блокатора. Также необходимо отметить важную роль длительного приема малых доз (25 мг в сутки) антагониста альдостерона спиронолактона в профилактике ВСС у пациентов, уже принимающих ингибиторы АПФ и β-блокаторы (исследование RALES, 1999), и аналогичную роль нового селективного антагониста альдостерона эплеренона у больных, перенесших ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ (последний препарат в исследовании EPHESUS, (2003) снижает ВСС на 21 %).

Данные доказательной медицины о влиянии петлевых и тиазидных диуретиков (при продолжительном приеме) на риск ВСС отсутствуют (невозможно сформировать группу плацебо), в то же время хорошо известно, что неправильная диуретическая терапия через нарушение электролитного баланса способна спровоцировать внезапную аритмическую смерть. Дигоксин в мультицентровом исследовании DIG (1997) на 12% снижал смертность от прогрессирования СН, но одновременно была выявлена тенденция к увеличению частоты ВСС у пациентов, принимавших дигоксин (на те же 12%), по сравнению с пациентами группы плацебо. В связи с этим дигоксин, по меньшей мере, нельзя рассматривать как потенциальное средство профилактики ВСС.

— Какова роль антиаритмической терапии в медикаментозной профилактике ВСС?

— Несмотря на то, что сочетанное применение нейрогуморальных антагонистов примерно вдвое снижает риск ВСС у пациентов с ХСН, частота аритмической смерти все же остается высокой у таких больных. В связи с этим внимание клиницистов естественным образом фокусируется на антиаритмической стратегии как теоретически способной разрешить данную проблему.

Современная антиаритмическая стратегия подразумевает не только использование медикаментозных препаратов, но и имплантируемых автоматических дефибрилляторов (кардиовертеров).

Среди обширного арсенала антиаритмических фармпрепаратов следует отметить следующие группы лекарственных средств.

Препараты I класса (блокаторы натриевых каналов). «Шлагбаум» на пути их применения с целью профилактики аритмической смерти опустился после того, как в 1989 году было досрочно прекращено крупнейшее многоцентровое исследование CAST, в котором прием постинфарктными пациентами энкаинида, флекаинида и морицизина (этмозина), несмотря на эффективное подавление желудочковых эктопических сокращений, в 2,5 раза увеличивал число летальных исходов по сравнению с группой плацебо. В субисследовании SPAF риск кардиальной смерти в подгруппе пациентов с ХСН, получавших хинидин или новокаинамид, в 5,8 раза превышал таковой у лиц с сохраненной систолической функцией левого желудочка, принимавших те же препараты.

Препараты III класса (блокаторы калиевых каналов). Многоцентровое исследование SWORD, включающие более 3 тысяч постинфарктных больных с клинически явной ХСН и фракцией выброса левого желудочка < 40%, также было прекращено досрочно — в связи с существенным ростом (в 1,7 раза) смертности у пациентов, принимавших d-соталол по сравнению с плацебо. Другой препарат данного класса — дофетилид, согласно данным многоцентрового исследования DIAMOND (более 1,5 тысячи больных с ХСН и ФВ ЛЖ < 35%), оказался эффективным в отношении профилактики рецидивов фибрилляций предсердий и госпитализируемости пациентов, однако не кардиальной и аритмической смерти. Также не выявлено преимуществ азимилида в профилактике ВСС (исследование ALIVE, 2001).

Отдельного внимания заслуживает наиболее известный препарат III класса амиодарон. Его эффективность в отношении вторичной профилактики ВСС у пациентов, страдающих ХСН и перенесших инфаркт миокарда, изучена достаточно широко, в том числе в относительно крупных многоцентровых исследованиях, включавших более тысячи (EMIAT, CAMIAT, GEMICA) и более пятисот (CHF-STAT, GESICA) пациентов. Во всех исследованиях использовали оригинальный препарат амиодарона Кордарон фирмы «Sanofi-Synthelabo». Результаты наиболее репрезентативных в количественном и методологическом отношении исследований обобщены в метаанализе ATMA (Amiodarone Trials Meta Analysis, 1996), включавшем 13 трайлов с общим числом пациентов свыше 6,5 тысяч.

Данный метаанализ достоверно показал, что продолжительное (от полугода до 2,5 лет) применение относительно небольших доз Кордарона сопровождается достоверным (р=0,03) снижением общей смертности на 13% и, в особенности, частоты аритмической внезапной смерти (на 29% при р=0,0003). Важно, что в отдельных подгруппах пациентов — с ХСН, с ФВ ЛЖ (35%) и с плохим клинико-функциональным состоянием (III-IV классом СН по NYHA) — редуцирующее влияние препарата на частоту ВСС оказалось сопоставимым по выраженности с соответствующим показателем во всей популяции пациентов, включенных в метаанализ.

Поскольку больные с ХСН характеризовались значительно большим (примерно в 2,5 раза) риском ВСС по сравнению с постинфарктными пациентами с сохраненной ФВ ЛЖ, это свидетельствует о значительно большем числе предотвращенных с помощью Кордарона летальных исходов именно в подгруппе лиц с сердечной недостаточностью.

Способность Кордарона снижать риск ВСС у больных с ХСН, отличающая его от других антиаритмических препаратов III класса, связывают с не имеющим аналогов сочетанием его фармакологических свойств (блокада калиевых, натриевых и кальциевых каналов, неселективная β-блокирующая активность), которое позволяет отвести ему особое место в ряду антиаритмических средств.

— Какова роль имплантируемых кардиовертеров (ИКД) в профилактике ВСС у больных с ХСН?

— Безусловно, данный метод открывает новые перспективы в снижении риска ВСС у больных с ХСН. Действенность ИКД в первичной профилактике ВСС у больных с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ > 30-35%) показано в двух крупных многоцентровых исследованиях: MADIT (1996), MADIT II (2002) и в настоящее время оценивается в крупном исследовании SCD-HeFT, включившем примерно 2500 пациентов с ХСН.

Несомненно, что ИКД принадлежит ведущая роль во вторичной профилактике ВСС. Исследование AVID (1997, 1016 пациентов с ФВ ЛЖ < 40%, пароксизмами устойчивой ЖТ или перенесенной фибрилляцией желудочков) досрочно прекращено в связи с существенным (на 31%) снижением смертности в группе ИКД по сравнению с группой больных, получавших антиаритмические медикаментозные средства. Примечательно, что достоверное снижение смертности в этом исследовании было зафиксировано в группе больных с наиболее выраженной дисфункцией миокарда (ФВ — 20-34%).

На 23% снизилась смертность в ИКД-группе по сравнению с группой медикаментозного лечения и в исследовании CASH (2000). В том же году завершилось еще одно мультицентровое исследование — CIDS, в котором не выявлено достоверных преимуществ ИКД перед Кордароном. В данное исследование было включено 659 пациентов со средней ФВ ЛЖ (34%), страдающих ХСН и перенесших инфаркт миокарда. По итогам трехлетнего наблюдения частота случаев ВСС в группе пациентов, принимавших Кордарон, не превышала таковую в группе больных с ИКД.

Изложенные выше результаты многоцентровых исследований и мнения экспертов нашли свое отражение в соответствующих положениях действующих рекомендаций Европейского общества кардиологов по профилактике ВСС, которые дополнены в 2003 году с учетом последних данных доказательной медицины.

Учитывая высокую стоимость ИКД (в пределах 15-30 тысяч долларов), а значит, недоступность его для большинства пациентов, на первый план в профилактике ВСС у больных с сердечной недостаточностью выходят нейрогуморальные антагонисты и Кордарон.

Широкое внедрение современных фармакологических подходов к профилактике ВСС, в том числе у больных ХСН, представляется одной из приоритетных задач отечественной кардиологии.