Современные миорелаксанты — эффективное анестезиологическое обеспечение

Кураре — экстракт из коры южноамериканских деревьев видов Strychnos и Chondodendron. Европейцы впервые познакомились с кураре в XVI веке при завоевании Южной Америки. Местное население активно применяло яд кураре при охоте на диких животных. Европейцев удивляло, что индейцы употребляли в пищу животных, погибших от отравленных стрел. Однако смертельно ядовитый при попадании в кровь кураре не причиняет никакого вреда при пероральном приеме, если слизистая оболочка рта интактна. Ученые установили, что в состав яда кураре входят алкалоиды, встречающиеся во многих растениях.

Иследованием яда кураре занимался известный французский физиолог Клод Бернар, в опытах на животных он доказал, что кураре действует периферически, не затрагивая центральную нервную систему. Со временем был найден и первый антагонист кураре — ингибитор холинэстеразы — эзерин.

Производные кураре (миорелаксанты) в сочетании с обезболивающими средствами и наркотическими анальгетиками применяются во время проведения хирургических операций. Они обеспечивают полное расслабление мышц, прекращают собственное дыхание больного, что требует проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

С развитием анестезиологического обеспечения требования к мышечным релаксантам становились все жестче. Сегодня идеальный миорелаксант должен обеспечивать выраженное действие, заключающееся в быстром наступлении блокады нервно-мышечной передачи, иметь короткую продолжительность действия (управляемость), не кумулироваться в организме больного и не иметь отрицательного воздействия на сердечно-сосудистую систему, а при введении не должен стимулировать выброс гистамина. Этим требованиям в полной мере соответствуют миорелаксанты Норкурон и Эсмерон, производимые компанией «Органон Эйдженсиз Б.В.» (Нидерланды).

Феликс Семенович Глумчер, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации НМУ им. А. А. Богомольца.

— Группа препаратов, которые относятся к мышечным релаксантам, в основном производные яда кураре, очень широко применяются в анестезиологической практике, так как большинство хирургических, акушерских, гинекологических операций проводятся с применением мышечной релаксации. Эти препараты вызывают расслабление мышц, в том числе дыхательных, что диктует необходимость проведения искусственной вентиляции легких.

В Украине сегодня применяются два миорелаксанта: деполяризующий — Дитилин и недеполяризирующий — Ардуан. При использовании Дитилина развивается большое количество побочных эффектов, таких как мышечные боли, фибрилляция мышц после операции, повышение внутричерепного и внутриглазного давления, длительное восстановление нервно-мышечной проводимости при дефиците псевдохолинэстеразы. Эти миорелаксанты относятся к препаратам высокого риска у тяжелых больных, так как вызывают серьезные нарушения электролитного баланса, особенно в миокарде, вследствие чего повышается вероятность развития тяжелых аритмий, поэтому сейчас Дитилин применяется только при интубации трахеи. Ардуан, использующийся для поддержания наркоза, не вызывает такого большого количества побочных эффектов, как Дитилин, однако при его применении время наступления миорелаксации, достаточной для интубации, длительное. Кроме того, наркоз Ардуаном малоуправляем, у тяжелых больных спонтанное дыхание после операции долго не восстанавливается.

В мире широко применяют большое количество миорелаксантов, в том числе фирмы «Органон»: это недеполяризующие миорелаксанты средней длительности действия — Норкурон (векурония бромид) и Эсмерон (рокурония бромид). К преимуществам Эсмерона можно отнести быстрое наступление миорелаксации (в течение 60-90 секунд), достаточной для выполнения интубации трахеи. Кроме того, препарат лишен отрицательных качеств Дитилина. Эсмерон можно использовать не только для интубации, но и для поддержания наркоза. После операции даже у тяжелых больных с заболеваниями легких, нарушениями нервно-мышечной проводимости быстро восстанавливается спонтанное дыхание, что позволяет рано их экстубировать, что значительно улучшает течение послеоперационного периода. Норкурон, в основном, применяется для поддержания наркоза, двойной дозы препарата достаточно и для интубации. Срок восстановления спонтанного дыхания у пациента при использовании Норкурона значительно меньше, чем при использовании Ардуана. Из осложнений в литературе описаны аллергические реакции, но они встречаются крайне редко.

У больных с тяжелой миастенией и дыхательной недостаточностью во время проведения торакальных операций применение деполяризующих миорелаксантов сопряжено с высоким риском развития осложнений, период восстановления спонтанного дыхания значительно удлиняется. При использовании Эсмерона у больного быстрее восстанавливается самостоятельное дыхание, поэтому его можно считать препаратом выбора у данной категории больных.

Олег Анатольевич Лоскутов, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Института сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова АМН Украины

— Среди врожденных пороков развития пороки сердца занимают третье место после аномалий опорно-двигательного аппарата и функциональных нарушений центральной нервной системы. Однако в структуре летальности они находятся на первом месте и встречаются с частотой 8 — 10 случаев на 1000 новорожденных.

Единственно эффективным методом, спасающим жизнь этих пациентов, является своевременная хирургическая коррекция порока.

Несмотря на достижения в технике проведения искусственного кровообращения, успехи анестезиологического обеспечения и усовершенствование методик регуляции основных жизненно важных функций организма, масштабы отрицательного воздействия при кардиохирургических операциях, особенно у детей, остаются значительными.

Это в большей мере относится к раннему послеоперационному периоду. Поэтому любые факторы, которые могут спровоцировать развитие постоперационных осложнений, должны быть сведены к минимуму. Одним из них является продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В литературе указывается на взаимосвязь между частотой осложнений раннего послеоперационного периода и продолжительностью ИВЛ у пациентов раннего детского возраста.

В настоящее время тактика анестезиологического обеспечения и взгляды на вопросы продолжительности ИВЛ при кардиохирургических операциях претерпели значительные изменения. Это связано, прежде всего, с внедрением нового поколения гипнотиков, наркотических анальгетиков и мышечных релаксантов. T. L. Higgins описал концепцию оптимального «экстубационного окна», или периода, в котором риск развития как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений минимален. Это «окно» находится в промежутке между вторым и шестым послеоперационными часами. Данные разработки легли в основу так называемого протокола «fast track», по которому экстубация пациента производится в течение первых шести часов после операции в палате интенсивной терапии.

В проведенных на базе нашей клиники исследованиях показано, что при использовании миорелаксанта Норкурон (векурония бромид) клиническая продолжительность действия препарата и индекс восстановления мышечной активности были меньше, чем у Ардуана (пипекурония бромида) на 71,4% и 44% соответственно.

У больных, которые были экстубированы в первые шесть часов после операции, биохимические показатели газов крови были удовлетворительными, отсутствовал метаболический или дыхательный ацидоз, что свидетельствовало о полном восстановлении функции дыхания у обследованных пациентов. Это позволило внедрить протокол «fast track» при кардиохирургических операциях у пациентов младшей возрастной группы.

Таким образом с внедрением в анестезиологическую практику препарата Норкурон появилась возможность ранней безопасной экстубации пациентов с тяжелой кардиологической патологией, что позволило снизить риск развития послеоперационных осложнений, связанных с длительным нахождением больных на искусственной вентиляции легких.

Комментирует специалист по миорелаксантам компании «Органон Эйдженсиз Б.В.» Андрей Левин.

— История компании «Органон» неразрывно связана с историей развития анестезиологии.

Первый препарат из группы миорелаксантов, синтезированный сотрудниками компании в 1968 году, назывался Павулон (панкурониум бромид). Этот препарат стал первым в группе аминостероидных недеполяризующих миорелаксантов, создание его было огромным шагом вперед для своего времени, так как он обладал высокой эффективностью и значительно меньшим количеством побочных эффектов, чем его предшественники.

С развитием анестезиологии возрастали требования к препаратам, которые применялись для проведения анестезиологического пособия. Что касается миорелаксантов — при синтезе новых молекул была поставлена задача создать препарат с быстрым началом действия, стремительным разрешением нейро-мышечного блока, минимальным количеством побочных эффектов. Folders (1957) кратко и точно изложил требования к «идеальному миорелаксанту» — короткодействующий недеполяризующий сукцинилхолин, метаболизм которого не приводит к нежелательным эффектам.

Препарат Норкурон (векурония бромид), синтезированный компанией «Органон» в 1983 году, в значительной мере отвечает этим требованиям — быстрое начало действия препарата позволяет применять его для интубации, хорошие и отличные условия для выполнения которой развиваются уже через 90-120 секунд после введения. Опыт применения Норкурона у более чем 40 млн. пациентов во всем мире подтвердил высокую безопасность и малое количество побочных эффектов, в частности минимальный выброс гистамина, практически полное отсутствие влияния на сердечно-сосудистую систему, внутричерепное, внутриглазное давление. Но, в первую очередь, препарат заслужил настоящую любовь анестезиологов в связи с очень высокой управляемостью. Выраженная зависимость длительности действия от введенной дозы, отсутствие кумуляции, стремительное разрешение нейро-мышечного блока в течение 13-15 минут, после окончания клинического эффекта, не зависящее от длительности анестезиологического пособия, позволило Норкурону стать одним из самых популярных миорелаксантов в мире.

Однако прогресс не стоит на месте, и в 1994 году впервые появился препарат, приближающийся к «идеальному миорелаксанту» — ЭСМЕРОН (рокурония бромид). По данным Morgan (1996), рокурония бромид (Эсмерон) в дозе 0,9-1,2 мг/кг — единственный недеполяризующий миорелаксант, который начинает действовать так же быстро, как сукцинилхолин, что делает его препаратом выбора для быстрой последовательной индукции. При этом очень важно, что метаболизм Эсмерона, практически не приводит ни к каким нежелательным последствиям.

Во всем мире препараты компании «Органон» — Павулон, Норкурон, Эсмерон — занимают 54% рынка миорелаксантов (по данным IMS G-10, 2002). Очень радует то обстоятельство, что украинские анестезиологи получили возможность использовать в своей практике современный препарат Норкурон. В ближайшее время в Украине появится один из лучших миорелаксантов — препарат Эсмерон. Научный отдел компании «Органон» в настоящий момент проводит очень интересные исследования препаратов, применяемых в анестезиологии. Будем надеяться, что в ближайшее время появятся новые препараты, открывающие новые возможности в анестезиологии.