Проблема сепсиса у детей. Окончание.

27.03.2015

Проблема сепсиса у детей. Начало.

Клиническая диагностика сепсиса

Необходимость ранней диагностики ССВО и постоянного клинического мониторинга его течения не вызывает сомнений. Для врача-практика очень важно знать ранние признаки сепсиса, что позволит ему своевременно диагностировать системный воспалительный ответ и назначить ребенку адекватную терапию. Выявление ССВО — важный сигнал для врача, свидетельствующий о чрезвычайно высоком риске развития генерализованных инфекционных осложнений.

В этом случае очень важно установить, при какой структуре синдрома системного воспалительного ответа возникает риск летального исхода у ребенка.

Ключевым признаком для диагностики сепсиса является пролонгированная лихорадка как следствие влияния определенных медиаторов, прежде всего простагландина Е2, хотя и многие другие эндогенные молекулы могут приводить к развитию гипертермии. К ранним клиническим признакам также можно отнести изменения в системе крови, понижение АД, расстройства дыхания (табл. 2). Однако до конца не установлено, при каком количестве симптомов можно заподозрить ССВО. В работах П. И. Миронова (2000) показано, что наличие двух симптомов ССВО предполагает возникновение органной дисфункции у 1,8% пациентов с гнойно-воспалительной патологией. При обнаружении трех симптомов ССВО в течение суток и более частота развития тяжелого сепсиса возрастает до 22,5% и летальность составляет 2%. Поэтому клиницистов необходимо ориентировать на постановку диагноза сепсиса у ребенка при наличии инфекционного очага, а также трех и более симптомов ССВО и/или органной дисфункции.

Несовершенство диагностических параметров ССВО в возрастном аспекте в значительной мере затрудняет унификацию статиcтических показателей при септической патологии в детском возрасте. Клиническая манифестация сепсиса такая же, как системного воспалительного ответа, но при этом всегда присутствует инфекционное начало. Развернутая клиническая картина сепсиса характеризуется нарушением функций органов и систем, связанных с их гипоперфузией.

Каковы же ранние диагностические критерии сепсиса у новорожденных? Во-первых, наличие данных о пренатальном инфицировании плода и характерных признаков интранатальной и постнатальной инфекции. Что касается клинико-лабораторных проявлений сепсиса, то трудно выделить какой-либо патогномоничный синдром или симптом, что связано с большим разнообразием морфологических и функциональных сдвигов, происходящих в организме новорожденного. Однако при всем многообразии клинико-лабораторной картины синдрома системного воспаления можно достаточно четко определить ряд показателей, свидетельствующих о его наличии (табл. 3).

При постановке диагноза сепсиса у новорожденных учитывают дополнительные клинико-лабораторные критерии «второй линии»:

  • результаты положительного микробиологического исследования;
  • снижение общей активности, апатия, угнетение безусловных рефлексов;
  • положительный симптом скорости заполнения капилляра («белого пятна») >2 секунд;
  • разницу между центральной и периферической температурой тела до 1°С;
  • снижение уровня тромбоцитов (за 24 часа);
  • гипогликемию, гипокальциемию.?

Использование данных критериев позволяет весьма четко диагностировать ССВО, который у новорожденных часто быстро прогрессирует с развитием тяжелого сепсиса/септического шока и полиорганной недостаточности. Сепсис, сочетающийся (но не ограничивающийся) с лактацидозом, олигурией и острым нарушением уровня сознания, определяют как тяжелый. Причем, дисфункция центральной нервной системы у детей развивается чаще и быстрее, чем у взрослых. Таким образом, диагностирование тяжелого сепсиса тесно связано с выявлением признаков органной дисфункции у ребенка.

Развитие тяжелого сепсиса у новорожденных патогномонично развитию у них септического шока, результирующим критерием которого является снижение потребления кислорода тканями. Новорожденный ребенок может умереть от сепсиса в течение нескольких часов, поэтому своевременное диагностирование тяжелого сепсиса/септического шока особенно важно (табл. 4).

Факторы развития септического шока (N. B. Mathur с соавт., 1996)

  1. Гемодинамические факторы:
      нарушение сократительной способности миокарда;
    1. снижение венозного возврата крови к правым отделам сердца;
    2. нарушение кислородно-транспортной функции крови;
    3. нарушение диссоциации оксигемоглобина;
    4. артериовенозное шунтирование крови на всех уровнях.
  2. Гематологические факторы:
    1. развитие тромбоцитопении;
    2. ДВС-синдром.
  3. Метаболические факторы:
    1. депрессия клеточного дыхания с уменьшением потребления кислорода;
    2. активация анаэробного гликолиза с образованием лактата и развитием ацидоза.

Что касается последнего метаболического фактора, то уровень молочной кислоты, по данным T. D. Dure, W. Batt, M. Soth (1997), расценивают как самый ранний диагностический показатель выживаемости новорожденного, находящегося в состоянии септического шока (табл. 5).

Проведенные в нашей стране и за рубежом исследования позволили выявить общую закономерность формирования синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) у новорожденных. Он включает в себя: респираторный дистресс-синдром, острую почечную и печеночную недостаточность, ДВС-синдром, нарушения функции ЦНС. Однако, если у взрослых легкие являются первым органом, который вовлекается в ПОН, то у новорожденных он предпоследний. P. Gupta с соавт. (1994) отмечали, что развитие дыхательных расстройств у новорожденных с сепсисом или септическим шоком — плохой прогностический критерий.

Поражения желудочно-кишечного тракта при сепсисе разнообразны. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что кишечник играет центральную роль в патогенезе полиорганной недостаточности при тяжелом сепсисе. В детском возрасте наиболее приемлемым, на наш взгляд, представляется использование критериев органной дисфункции, разработанных D.Wilkinson и L.Doughty (табл. 6, 7).

Дыхательная недостаточность сама по себе не так часто является причиной смерти больных в отделениях интенсивной терапии, как при наличии сочетанной патологии со стороны почек, печени, сердечно-сосудистой системы, при которой отмечается высокая летальность. Полиорганная недостаточность возникает в основном в результате сепсиса, поэтому точный бактериологический контроль при постановке диагноза, соответствующие превентивные и терапевтические мероприятия позволяют снизить тяжесть инфицирования и улучшить прогноз у новорожденных.

К настоящему времени показано, что системный ответ организма на инфекцию в большей степени, чем состояние локального воспалительного очага, определяет течение и исход инфекционного заболевания. Хотя объяснить отсутствие корреляции между характером воспалительного ответа и тяжестью местного воспаления трудно. По-прежнему недостаточно ясны движущие силы каскада событий от бактериальной инфекции до развития полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому очень важны дальнейшие исследования, направленные на раннее выявление инфекционной природы ССВО.

На сегодняшний день сложные проблемы диагностики сепсиса еще не решены, изучение патогенеза ССВО у новорожденных и детей более старшего возраста продолжается. Несмотря на то, что эффекты многих медиаторов известны, еще большое число медиаторов не идентифицированы. Не изучены взаимодействия между ними, которые в значительной мере определяют исход при ССВО. Имея достаточно четкие и достоверные клинические признаки, связанные с септическими состояниями у новорожденных, остаются актуальными именно своевременное их распознавание и адекватная оценка тяжести состояния на определенных этапах. Посредством клинических и экспериментальных исследований, направленных на более глубокое изучение патогенеза ССВО и его клинической диагностики, можно разрешить сомнительные вопросы сложной проблемы сепсиса.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

29.03.2024 Педіатрія Вроджена дисфункція кори надниркових залоз у дітей

Вроджена дисфункція кори надниркових залоз (ВДКНЗ) – це захворювання з автосомно-рецесивним типом успадкування, в основі якого лежить дефект чи дефіцит ферментів або транспортних білків, що беруть участь у біосинтезі кортизолу. Рання діагностика і початок лікування пацієнтів з ВДКНЗ сприяє покращенню показників виживаності та якості життя пацієнтів....

29.03.2024 Педіатрія Рекомендації Aмериканської академії педіатрії щодо профілактики та боротьби з грипом у дітей у сезон 2023-2024 рр.

Американська академія педіатрії (AAP) оновила рекомендації щодо контролю грипу серед дитячого населення під час сезону 2023-2024 рр. Згідно з оновленим керівництвом, для профілактики та лікування грипу в дітей необхідно проводити планову вакцинацію з 6-місячного віку, а також своєчасно застосовувати противірусні препарати за наявності показань. ...

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....