Особенности течения ротавирусной инфекции у детей (укр)

Переваги комплексної терапії

Ротавірусна інфекція (РВІ) на сьогодні продовжує залишатися важливою медико-соціальною проблемою. Особливе місце вона займає в структурі дитячої захворюваності та смертності, зокрема серед дітей раннього віку. В Україні останнім часом складається дуже несприятлива епідеміологічна ситуація щодо гострих кишкових інфекцій, кількість яких постійно збільшується, причому на ротавірусну інфекцію припадає від 35 до 75% випадків. Зважаючи на актуальність проблеми, 18 червня 2003 року відбулася науково-практична конференція «Актуальні аспекти ротавірусної інфекції на сучасному етапі». Організаторами конференції виступили: Київська міська державна адміністрація, Головне управління охорони здоров’я та медичного забезпечення м. Києва, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, дитяча клінічна лікарня № 9 м. Києва. Практичним лікарям, що брали участь у роботі конференції, були надані інформаційні матеріали та методичні рекомендації, розробниками яких є фахівці КМАПО ім. Шупика. Серед авторів та виступаючих були: професори Є. Є. Шунько, І. В. Дзюблик, С. П. Катоніна, С. О. Крамарєв, В. І. Задорожна, В. В. Гавура, доценти В. Г. Порохницький, В. М. Благодатний, кандидати медичних наук Н. І. Надточій, О. В. П’янкова, лікар-епідеміолог А. В. Кракович.

Пропонуємо вашій увазі деякі питання, що були освітлені на конференції.

Ротавірусна інфекція (РВІ) — гостре захворювання, яке викликають ротавіруси людини, відноситься до групи гострих кишкових інфекцій з фекально-оральним механізмом передачі і характеризується проносом, блюванням, слабкістю, адинамією, підвищенням температури.

Останнім часом використовується класифікація клінічних форм ротавірусної інфекції, запропонована А. А. Колтипіним (табл.1).

При типовій формі провідним синдромом є кишковий, його прояви визначають тяжкість захворювання і обумовлюють розвиток токсикозу із зневодненням різного ступеня.

При стертій формі клінічні прояви виражені слабко і є короткочасними. Її виявляють при обстеженні контактних дітей в осередках захворювання.

Безсимптомна форма характеризується повною відсутністю будь-яких маніфестних проявів, але в дитини у випорожненнях виявляють ротавіруси і визначаються імунологічні зміни.

Діагноз вірусоносійства встановлюють у разі виявлення ротавірусів у випорожненнях клінічно здорових дітей, у яких імунологічні зміни не виявляються.

Клінічний перебіг ротавірусної інфекції

Інкубаційний період РВІ триває від 12 до 24 годин, захворювання частіше починається гостро. У перебігу клінічно вираженого захворювання вирізняють гострий період, що триває в середньому від 3 до 7 днів, та період реконвалесценції (4-5) днів. Хвороба починається з блювання, підвищення температури тіла, відмови від їжі й води, потім з’являється діарея у вигляді багаторазових випорожнень рідкої консистенції. Наявність тріади симптомів — діареї, лихоманки, блювання — дозволила виділити DFV — синдром (diarrhоea, febrils, vomitus) як найхарактерну ознаку гострої РВІ (табл.2).

Діарея. Характерним клінічним проявом РВІ у дітей раннього віку є ураження шлунково-кишкового тракту з розвитком гастроентериту або гастроентероколіту і діарейним синдромом. Випорожнення здебільшого рясні й водянисті, яскраво-жовтого чи білястого кольору, пінисті з різким запахом, з домішками зелені або слизу, котрий з’являється переважно на 4 добу захворювання. У разі легкого перебігу хвороби випорожнення можуть бути кашкоподібними, менш рясними, мати природний колір.

У всіх хворих, поряд з діареєю, спостерігаються й інші симптоми гастроентериту: біль у животі різної інтенсивності, локалізований у навколопупковій або в епігастральній ділянці, іноді біль не має чіткої локалізації. У новонароджених та дітей раннього віку еквівалентами болю в животі можна вважати напади різкого неспокою, плачу, чутливості живота при пальпації.

Блювання є типовим проявом ротавірусної інфекції, яке більше ніж у половини випадків виникає одночасно з діареєю або випереджає її та проявляється у 70-93% хворих дітей. У дітей раннього віку з перших годин захворювання блювання може спостерігатись в 100% випадків.

Лихоманка. Підвищення температури тіла при РВІ в межах 38°С здебільшого спостерігається з першого дня захворювання і триває до 3 днів. У дітей першого року життя лихоманка часто перевищує 38°С і триває довше, ніж у дітей старшого віку.

Зневоднення. Часті і тривалі випорожнення та блювання призводять до розвитку ексикозу (зневоднення організму) різного ступеня вираженості та порушення електролітного балансу. Слід особливо відзначити, що анатомо-фізіологічні особливості немовлят, такі як переважання об’єму позаклітинної рідини, розвинута судинна система шлунково-кишкового тракту, знижена концентраційна здатність нирок, при ротавірусному гастроентериті зумовлюють особливо швидке виведення рідини з організму та розвиток ексикозу.

Інтоксикація. Майже в усіх хворих дітей на початку захворювання спостерігається синдром загальної інтоксикації у вигляді погіршення загального стану, слабкості, млявості, пригнічення тонусу м’язів або збудження, тремору кінцівок, зниження фізіологічних рефлексів, млявого ссання (у новонароджених) або відмови від харчування.

Ураження верхніх дихальних шляхів. Катаральні явища виявляють у 46,5-79,3% обстежених, іноді вони передують розвитку кишкової симптоматики. Здебільшого катаральні явища виражені помірно і можуть бути представлені поєднанням таких симптомів, як гіперемія слизової оболонки твердого і м’якого піднебіння, дужок піднебіння, мигдаликів, пухкістю задньої стінки глотки, ринітом, кон’юнктивітом, кашлем. Тривалість катарального синдрому становить 7-10 днів.

Гемодинамічні розлади. Гемодинамічні розлади можуть проявлятися блідою шкірою, а в дітей першого року життя — появою на шкірі «мармурового малюнка».

Ураження ЦНС. У разі важкого перебігу РВІ можливі клінічні прояви ураження ЦНС (пригнічення, млявість, зниження тонусу м’язів, інколи судомний синдром, дихальні розлади).

Мікст-інфекції. При лабораторному дослідженні в дітей різних вікових груп при РВІ у 19-25% випадків можуть виявитися патогенні та умовно-патогенні бактерії: шигели, сальмонели, стафілококи, ешерихії, протей, клебсієли та інші.

Особливості клінічного перебігу ротавірусної інфекції в новонароджених

В останні роки спостерігається почастішання захворювань на РВІ серед новонароджених, перебіг у яких, за даними ВООЗ, характеризується значною важкістю. Є два варіанти клінічного перебігу цих форм РВІ у немовлят. Перший варіант (61-78% хворих) характеризується гострим початком з відмовою від їжі, зригуванням молоком, іноді з домішками жовчі, синдромом мальабсорбції, здуттям живота та діареєю, що призводять до втрати маси тіла дитини від 300 г до 1 кг. При другому варіанті важкість стану наростає поступово, протягом 2-3 діб, проте також призводять до зневоднення організму і фатальних наслідків.

Крім того, можуть спостерігатися тромбоцитопенія, анемія, гіпоімунний стан.

У немовлят ротавіруси можуть визначати не лише розвиток DFV-синдрому, але й зумовити цілу низку патологічних станів: розвиток виразково-некротичного ентероколіту, бактеріальних ускладнень, геморагічного шоку, енцефалопатії та енцефаліту з виявленням ротавірусів у спинномозковій рідині, гіпокальціемію (остання спричинює судоми). Доведено причетність ротавірусів до синдрому раптової смерті у новонароджених.

Комплексна терапія

Методи комплексної терапії РВІ у дітей на сьогодні викликають широку дискусію серед лікарів у всьому світі. Загальновизнано, що після госпіталізації хворого для стаціонарного лікування слід негайно розпочинати комплексну патогенетичну терапію, спрямовану в першу чергу на регідратацію, дезінтоксикацію організму та нормалізацію мікробіоценозу кишечнику. Обов’язковим компонентом лікування є дієтотерапія, спрямована на усунення дисахаридазної недостатності.

При важких станах, що супроводжуються вираженою інтоксикацією, ексикозом, тривалим блюванням і діареєю, проводять інфузійну терапію для компенсації втрат рідини і електролітів. Для парентеральної регідратації застосовують інфузійні розчини: Дисоль, Трисоль, Ацесоль тощо з метою дезінтоксикації та покращення гемодинаміки. При важкому і середньої важкості перебігу захворювання можна використати колоїдні розчини (Поліглюкін, Реополіглюкін).

Після припинення блювання або в разі можливості проведення оральної регідратації використовують глюкозо-сольові розчини серед яких був відзначений Гастроліт (виробництва АТ Кутнівський фармацевтичний завод «Польфа») — ефективний сучасний препарат, що може застосовуватись у дітей будь-якого віку та дорослих. До складу цього препарату входять: натрію хлорид, калію хлорид, натрію бікарбонат, глюкоза, екстракт ромашки.

Гастроліт випускають у вигляді порошку кремового кольору для приготування перорального розчину. Після розчинення у воді препарат утворює опалесцируючий розчин з запахом та смаком ромашки. Це поліелектролітний препарат для пероральної регідратації, що містить електроліти (Na⁺, K⁺, HCO^3–). При своєчасному застосуванні в комплексній терапії РВІ Гастроліт може запобігти виникненню ацидозу та водно-електролітних порушень, особливо в немовлят. Глюкоза, що входить до складу препарату, сприяє всмоктуванню електролітів та забезпечує основні потреби організму в енергії. Активні речовини, які містяться в екстракті ромашки, мають спазмолітичну та протизапальну дію. Перед застосуванням вміст пакету Гастроліт розчиняють у 200 мл гарячої кип’яченої води, охолоджують і використовують у вигляді напою. Немовлятам, залежно від ступеня дегідратації, Гастроліт призначають по 50-100 мл/кг маси тіла протягом перших 4-6 годин, а потім близько 10 мл/кг маси тіла після кожного рідкого випорожнення. Дітям віком від 1 до 3 років препарат призначають по 50 мл/кг маси тіла протягом перших 4 годин, а потім близько 10 мл/кг маси тіла після кожного рідкого випорожнення. Дітям віком понад 3 роки Гастроліт призначають у дозі 500 мл протягом перших 4 годин (до зниження відчуття спраги), а потім близько 100-200 мл після кожного рідкого випорожнення. Препарат можна застосовувати для профілактики та лікування станів дегідратації як у дітей, так і у дорослих.

Водночас, як свідчать численні повідомлення, оральна регідратація неефективна в разі важкого перебігу захворювання або коли діарея та інтоксикація тривають понад 5 днів. У такому випадку застосовують комбіновану парентеральну і пероральну регідратацію.

В останні роки при лікуванні РВІ регідратаційну терапію доповнюють ентеральною сорбцією з використанням ентеросорбентів (ЕС). Проходячи крізь відділи травного каналу ЕС здатні абсорбувати віруси та окремі білки, токсичні продукти, численні патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми і їх токсини, що потрапляють до травного каналу та уражають органи і системи організму дитини з розвитком ентеропатії, дегідратації, водно-електролітних порушень.

У комплексній терапії ротавірусної інфекції для нормалізації мікробіоценозу кишечнику призначають пробіотики. Вони містять високу концентрацію живих бактеріальних клітин, які є сорбційною поверхнею, що здійснює зв’язування та виведення ротавірусів з кишечнику; мають імуномодулюючий вплив на організм, нейтралізують токсини; відновлюють нормобіоз тонкого і товстого кишечнику, підвищують антиінфекційну резистентність слизової оболонки.

Одним з перспективних напрямів терапії ротавірусної інфекції є ентеральне застосування імунобіологічних препаратів — специфічних антиротавірусних імуноглобулінів, отриманих як з молока і молозива так і з сироватки крові.

Також існує нагальна потреба в розробці методів етіотропної терапії, спрямованих на інгібування певних стадій репродукції ротавірусів. З теоретичної точки зору (а також враховуючи досвід проведених досліджень рекомбінантного a₂-інтерферону) для цього найбільш перспективними можна вважати препарати інтерферонів, які мають значну антивірусну дію: блокують синтез вірусних білків та пригнічують інші етапи репродукції вірусів.

Особливості дієтичного харчування при ротавірусній інфекції

У дітей першого року життя в разі розвитку РВІ необхідно продовжувати годування молоком матері. Також у дітей раннього віку одним з важливих компонентів у комплексному лікуванні РВІ є дієтотерапія, мета якої полягає у забезпеченні харчування при порушенні травлення. Дієтичне харчування сприяє зменшенню запалення, процесів гниття і бродіння в кишечнику, покращує відновлення його функцій, нормалізує діяльність інших органів травлення. Дієта при РВІ має знижену енергетичну цінність за рахунок жирів і вуглеводів при нормальному вмісті білків. Вона значно обмежує механічні, хімічні та термічні подразнення шлунково-кишкового тракту. Страви — рідкі, напіврідкі, протерті, зварені у воді або на пару. Виключаються продукти і страви, що посилюють секрецію органів травлення, дуже гарячі або дуже холодні.

У дітей віком понад 2 роки та в дорослих у гострому періоді захворювання на РВІ з раціону виключають молоко та молочні продукти, обмежують вуглеводи і збагачують їжу білками, призначаючи дієту № 2 або № 4, у період реконвалесценції — дієту № 13.

При нормалізації діяльності шлунково-кишкового тракту через 5-7 днів у раціон харчування рекомендують включати безмолочні каші та м’ясо. Доцільно давати продукти, що містять велику кількість пектинів (печені яблука, банани, яблучне пюре, чорниці) та кисломолочні продукти (кефір, симбіфіт), підсушений білий хліб. Жирні сорти м’яса та риби, продукти, збагачені грубою клітковиною, чорний хліб повинні бути виключені з раціону.