Фармакоэкономические аспекты длительного лечения дисциркуляторной энцефалопатии Кавинтоном и другими препаратами цереброваскулярного действия

27.03.2015

Данные трехлетнего наблюдения в динамике по критериям открытого сравнительного рандомизированного анализа

Сосудистые заболевания головного мозга — одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации. В среднем в стране ежегодно регистрируется около 400-450 тысяч мозговых инсультов. Доля инсультов в структуре общей смертности составляет 21,4%, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тысяч населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности [1]. Из пациентов, перенесших инсульт, до 80% больных остаются инвалидами разной степени тяжести, полностью не восстанавливаются — 30%, 20% нуждаются в постороннем уходе [2]. Особо следует подчеркнуть, что от инсульта страдают не только сами больные, но и члены их семей.

Финансовые затраты на это заболевание огромны, в развитых странах на него приходится приблизительно 4% всех затрат на здравоохранение. Непрямые расходы, связанные, например, с трудовыми потерями, не поддаются подсчету, значительно превышая прямые издержки.

Число инсультов во всем мире и, в частности, в нашей стране неуклонно возрастает. Становится очевидным, что основные усилия должны быть сосредоточены на профилактике инсульта [3].

Лечение пациентов с хронической церебральной сосудистой недостаточностью представляется сложной медико-социальной проблемой, настоятельно требующей проведения клинических и фармакоэкономических исследований. Несоответствие между потребностью в медицинской помощи и недостаточностью ресурсов здравоохранения привело к пониманию актуальности определения экономической целесообразности использования лекарственных средств, когда доказывается их клиническая эффективность с учетом возникновения побочных эффектов и осложнений при лечении, совместимости с другими лекарственными препаратами, хорошей переносимости при длительном применении и наименьшей стоимости лечения [4].

До сих пор, к сожалению, чаще всего выбор того или иного лекарственного средства или лечебного метода определяется общей оценкой клинической эффективности и безопасности, без учета его стоимости. При дополнении указанных выше параметров анализом стоимостных преимуществ, с формированием экономического обоснования, можно быть уверенным, что используется оптимальная — более эффективная, безопасная и в то же время экономичная схема терапии.

В настоящем исследовании изучалось соотношение стоимости и эффективности лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией препаратами Кавинтон, Актовегин и пентоксифиллин с помощью фармакоэкономического анализа по критерию «затраты-эффективность» (cost-effectiveness analysis), позволяющего выбрать наименее затратные схемы лечения [5].

Препараты были выбраны, исходя из наличия у них вазоактивного (пентоксифиллин), нейрометаболического (Актовегин) или сочетанного — вазоактивного и нейрометаболического (Кавинтон) — терапевтического действия.

Задачи исследования включали в себя:

  1. Изучение клинической эффективности Актовегина, Кавинтона и пентоксифиллина при лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией (в сравнении с контрольной группой).
  2. Определение стоимости лечения данными препаратами с учетом их эффективности, количества осложнений и неблагоприятных реакций при их применении.
  3. Сравнительная оценка экономической эффективности применения препаратов методом «затраты-эффективность».
  4. Выявление особенностей прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии и ее исходов у больных исследуемых групп, в сравнении с контролем.

В клинике кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ обследовано 516 (272 мужчины и 244 женщины) больных с различной степенью выраженности дисциркуляторной энцефалопатии.

Критерии диагноза дисциркуляторной энцефалопатии [3] включали в себя:

  • наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга;
  • наличие признаков острой или хронической дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных);
  • наличие причинно-следственной связи между 1 и 2 пунктом — связь нарушений гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики;
  • клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.

Причиной развития сосудистой недостаточности мозга у изученных в настоящем исследовании больных было сочетание атеросклероза и артериальной гипертонии. Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии установлен на основе результатов неврологического и нейропсихологического исследования, УЗДГ, РЭГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга и соответствовал критериям диагностического алгоритма МКБ 10. Больным также проводилось исследование глазного дна, ЭКГ, исследование крови. Результаты клинического исследования фиксировались в формализованной истории болезни с балльной оценкой неврологического и нейропсихологического статуса по шкалам GBS [6], MMSE и Линдмарк. Помимо клинического обследования, был проведен фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность». Для его проведения была выбрана модифицированная шкала глобального ухудшения GBS, наиболее полно отражающая степень выраженности неврологических и нейропсихологических дефектов.

Критериями исключения было наличие у больных:

  • врожденных и/или приобретенных метаболических энцефалопатий;
  • токсических и/или лекарственных энцефалопатий;
  • необходимости проведения антикоагулянтной и фибринолитической терапии;
  • онкологического анамнеза.

Из 516 пациентов 134 получали Кавинтон (таблетки) по 30 мг/сут, 132 — пентоксифиллин (таблетки) по 400 мг/сут и 137 больных — Актовегин по 6 драже в день. Распределение больных по группам препаратов было случайным и проводилось открытым методом. Длительность курсов лечения составляла 2 месяца. Больные наблюдались в течение 3 лет с проведением трех курсов лечения в год.

Помимо исследуемых препаратов, больные постоянно получали базовую терапию, включающую в себя ацетилсалициловую кислоту +дипиридамол, метопролол, глицин.

Контрольную группу составили 113 пациентов с различными стадиями хронической церебральной сосудистой недостаточности, получавших базовую терапию. Из исследуемой и контрольной групп выбыло 32 пациента. Причинами выбывания из исследования было: у 21 пациента — появление негативных проявлений и осложнений при лечении и у 11 больных — по другим немедицинским причинам.

Возраст больных варьировал от 54 до 76 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Распределение больных по стадиям дисциркуляторной энцефалопатии представлено в таблице 2.

В начале исследования по выраженности клинических проявлений больные были сопоставимы (р<0,05) (табл. 3).

Динамика течения церебральной сосудистой недостаточности у пациентов, получавших примененную терапию, представлена в таблице-диаграмме 4.

У больных с диагносцированной в начале исследования дисциркуляторной энцефалопатией I стадии наиболее эффективным оказалось применение Кавинтона, увеличивающего процент больных со стабильным течением заболевания до 76,5%. Менее выражено было влияние пентоксифиллина, при котором процент стабильного течения церебрально-сосудистой недостаточности составил 68,7%. Наименьшим оказался процент стабильного течения хронической церебральной сосудистой недостаточности при лечении больных Актовегином — 52,8%. В группе контроля данный показатель составил 28,6%.

У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии наиболее заметным было влияние Кавинтона и пентоксифиллина на стабилизацию течения цереброваскулярной недостаточности (процент больных со стабильным течением ДЭ II равнялся 65,8% и 64,9% соответственно). Актовегин был менее эффективен при лечении этой категории больных, величина данного показателя на фоне его применения была примерно в 1,5 раза меньше. В группе контроля показатель стабильного течения церебральной сосудистой недостаточности составил 5,9%.

На пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии наибольший процент стабилизации течения хронической церебральной сосудистой недостаточности отмечен при применении Кавинтона (38,1%), несколько меньший — на фоне пентоксифиллина (30,4%). Влияние Кавинтона в данной группе пациентов превышало действие пентоксифиллина в основном за счет стабилизации показателей нейропсихологического статуса. При лечении Актовегином процент стабилизации течения составил 13%, в группе контроля — 5,9%.

Применение Кавинтона и пентоксифиллина снижало риск возникновения инсульта по сравнению с контрольной группой приблизительно в 2 раза. Лечение Актовегином не дало статистически достоверного различия по этому показателю по сравнению с группой контроля (5,1% и 5,9% у больных с ДЭ II и 17,4% и 17,6% у пациентов с ДЭ III соответственно). Данные представлены на рисунках 1 и 2.

Субъективная оценка результатов лечения больными исследуемых групп приведена в таблице 5.

У ряда больных на фоне терапии были отмечены побочные эффекты. При лечении Актовегином у 16 (11,68%) пациентов возникли аллергические реакции различной степени выраженности, из них — 7 (5,11%) больных были исключены из исследования. У получавших пентоксифиллин побочные эффекты и осложнения на лечение возникли у 12 (9,09%) пациентов (у 5 — 3,79% пациентов они проявлялись в возникновении и учащении приступов аритмии и у 7 — 5,3% пациентов возникали эпизоды значительного снижения артериального давления либо его колебания). У всех этих больных терапию также пришлось прекратить. В группе больных, принимающих Кавинтон, процент побочных эффектов составил 1,49% из-за возникновения головной боли (1 пациент) и аллергической реакции (1 пациент). Вместе с тем, степень выраженности и субъективная значимость указанных явлений у данных больных позволила им продолжить лечение. Сводные данные отражены на рисунке 3.

В качестве показателя эффективности лечения пациентов исследуемых групп выбрана балльная оценка шкалы GBS в относительных величинах.

Прямые затраты на лечение хронической церебральной сосудистой недостаточности в данном исследовании включали расходы на лекарственную терапию, консультации специалистов, диагностические услуги, другие затраты не учитывались. В стоимость включалось также лечение побочных эффектов.

Цены препаратов определялись по данным тарифов московских аптек, медицинских услуг — по усредненным тарифам консультативно-диагностической службы г. Москвы. Все затраты пересчитывались по формуле дисконтирования [7].

Прямые затраты в течение трех лет на лечение больных в исследуемых группах (в долларах США) с учетом дисконтирования приведены в таблице 6.

Наибольшая общая стоимость лечения и диагностики по исследуемым группам оказалась при лечении пентоксифиллином и составила 1231,5 у.е., а также при лечении актовегином — 1205,5 у.е., что значительно отличалось от общей стоимости лечения Кавинтоном (982,9 у.е.). Разница в стоимости лечения по группам препаратов формировалась за счет стоимости побочных эффектов (в первую очередь на фоне применения пентоксифиллина) и стоимости самого препарата (что особенно значимо для Актовегина).

Рассчитанный коэффициент «затраты-эффективность» с суммарными показателями прямых затрат на диагностику и лечение, а также показатели эффективности лечения приведены в таблице 7.

Из представленных данных видно, что коэффициент «затраты-эффективность» (рис. 4) — наименьший в группе больных, получавших Кавинтон. Это обусловлено высокой эффективностью препарата, незначительным процентом побочных эффектов и осложнений при лечении, а также его хорошей переносимостью (в том числе и у пациентов старших возрастных групп) и сравнительно небольшой стоимостью Кавинтона.

Выводы

  1. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией нуждаются в специализированном лечении препаратами вазоактивного и нейрометаболического действия. Данное положение особенно актуально с учетом высокого риска развития инсульта у подобных больных.
  2. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией нуждаются в длительном, направленном лечении.
  3. Важным фактором, определяющим выбор конкретного лечения, является анализ возможности развития побочных эффектов и осложнений терапии.
  4. Современный подход к выбору лечения предполагает использование параметров фармакоэкономического анализа, включающий оценку эффективности, безопасности и стоимости лечения.
  5. С учетом всех указанных выше положений, препаратом выбора для лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения следует считать Кавинтон.

Литература

  1. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р. Лечение и профилактика ишемического инсульта — достижения и перспективы. В сб. Неотложные состояния в неврологии, Орел-Москва, 2002, с. 13-21.
  2. Bonita R., Solomon N.. Broad J.B. Prevalence of stroke-related disability. Estimates from the auckland stroke studies. Stroke 1997; 28:1898-1902.
  3. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте. Дисc. д-ра мед. наук. М. 1997.
  4. Скворцова В.И., Стаховская Л.В. — Современные методы доказательной медицины.//Неврол. и псих. 2001, Т. 101, вып. 8, с. 32-35.
  5. Levy E. — From cost of illness to cost-effectiveness in heart failure // Europ. Heart.J-1998. -19-p. 2-4.
  6. Gottfries C.G., BraneG., GulloergB., et al.// Аrch. Gerontol. Gerialr. — 1982,-vol.l -p.311-330.
  7. Авксентьева M.B., Воробьев П.А., Герасимов В.Б., Горохова С.Г., Кобина С.А./Под общ. ред. проф. П.А. Воробьева. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). М., «Ньюдиамед», 2000, 80 с.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...