Новое в диагностике и лечении кислотозависимых заболеваний

Проблема кислотозависимых заболеваний сегодня приобретает все большую актуальность, что связано со значительной распространенностью данной патологии, низкой выявляемостью и часто неадекватным лечением. Этим и другим вопросам была посвящена научно-практическая конференция на тему «Эволюция в лечении кислотозависимых заболеваний», прошедшая 30 января 2003 года.

В своем выступлении доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии № 1 НМУ им. А. А. Богомольца Вячеслав Григорьевич Передерий акцентировал внимание на том, что кислотозависимые заболевания требуют более тщательного подхода к диагностике и лечению. В эту группу заболеваний включают пептическую язву желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и синдром Золлингера-Эллисона как класcические примеры кислотозависимой патологии, а также функциональную диспепсию, гиперсекреторные состояния. Что касается хронического гиперацидного гастрита, то, по мнению докладчика, его можно отнести к кислотозависимым заболеваниям только после морфологического подтверждения с обязательной рН-метрией.

ГЭРБ является одним из распространенных кислотозависимых заболеваний. Исследования, проведенные в США, Англии, Норвегии, Швеции и Германии, показали, что распространенность этого заболевания в развитых странах примерно одинакова и встречается у 25%, а по данным некоторых авторов — до 45% взрослого населения, то есть половина населения земного шара страдает данной патологией. Статистические данные показывают, что число больных в Украине составляет 1-2%, так как большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью и, следовательно, не выявляются.

Как мы знаем, ГЭРБ обусловлена регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного, а иногда и дуоденального содержимого, что приводит к повреждению его слизистой оболочки с возникновением соответствующей симптоматики рефлюкс-эзофагита. К наиболее типичным симптомам заболевания относят изжогу, кислую или горькую отрыжку, чувство дискомфорта в верхней части живота, при этом связь возникновения симптомов заболевания с приемом пищи необязательна. В некоторых случаях жалобы больных на загрудинную боль, дисфагию, икоту, кашель в ночное время, явления хронического упорного фарингита, становятся причиной диагностических ошибок, то есть неправильной трактовки имеющихся клинических симптомов и постановки таких диагнозов, как кислотная астма, хронический кашель, кардиалгия. Конечно же, все зависит от квалификации врача.

А между тем, при ГЭРБ наблюдаются очень быстрая смена симптоматики и развитие осложнений. У пациентов с этой патологией более высокие показатели заболеваемости язвами пищевода (2-7%), пищевода Баррета (10-15%), пищеводными стриктурами (14-20%). При пищеводе Баррета (цилиндрической кишечной метаплазии эпителия слизистой оболочки дистального отдела пищевода) риск возникновения аденокарциномы пищевода в 30-40 раз выше, чем в общей популяции. Нельзя не учитывать тот факт, что заболеваемость аденокарциномой во всем мире растет. Вместо того, чтобы предупреждать развитие рака, диагностируя патологию на стадии пищевода Баррета (как в западных странах), в Украине этот диагноз практически не ставится, не звучит он и в заключениях эндоскопистов. Поэтому таких больных у нас не выявляют и не лечат. Для того чтобы правильно поставить диагноз ГЭРБ, необходимо, кроме объективного обследования, использовать дополнительные методы: ФГДС, CLO-тест (быстрый уреазный тест) для верификации хеликобактерной инфекции, цитологическое исследование, рН-метрию с применением специальной капсулы (в Украине этот метод практически не применяется). Но у 45-50% пациентов с ярко выраженной клиникой ГЭРБ эндоскопическая картина нормальная — так называемая эндоскопически негативная ГЭРБ. В таком случае необходимо провести суточное рН-мониторирование, и если выявлено более 50 эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса в сутки или закисление пищеводного содержимого в течение более одного часа, то ставят диагноз ГЭРБ. Отсутствие эндоскопических изменений при этой патологии объясняют индивидуально низким порогом толерантнос-ти к рефлюксату, нарушениями моторики нижней трети пищевода, изменениями висцеральной чувствительности пищевода без изменения его слизистой оболочки.

За рубежом для диагностики ГЭРБ разработан следующий алгоритм: при наличии изжоги проводят 48-часовое рН-мониторирование, суточное определение концентрации желчных кислот, радиоизотопный, рентгенологический, рентгеноскопический, эндоскопический методы исследования и, наконец, хромэндоскопию. Хромэндоскопия (применяется с 1960 года) — это качественный метод, позволяющий определять очаги воспаления, метаплазии, дисплазии пищевода, желудка и кишечника. Используют такие красители, как толуидиновый синий и индигокармин. С помощью этого метода можно с высокой точностью выявлять участки метаплазии с последующей их биопсией и, таким образом, подтвердить диагноз пищевода Баррета. Следовательно, только диагностика, основанная на современных методах исследования, применение хромэндоскопии с увеличением, длительная рН-метрия, морфологическое исследование позволяют клиницисту квалифицированно поставить диагноз ГЭРБ и назначить адекватное и эффективное лечение.

О перспективах разработки новых лекарственных средств — ингибиторов протонной помпы для лечения кислотозависимых состояний, в частности ГЭРБ, — рассказал доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 НМУ Сергей Михайлович Ткач. Он отметил, что пептическая активность желудочного содержимого имеет пороговые значения рН и наиболее активна при рН<4. Поэтому степень кислотности рефлюксата при ГЭРБ — это критический химический фактор агрессивности рефлюксата. Уменьшение кислотопродукции в желудке является одним из важных воздействий на степень агрессивности рефлюксата, что подтверждается положительным эффектом при назначении кислотоснижающих препаратов у пациентов с ГЭРБ. Докладчик проанализировал этапы эволюции кислотоснижающей терапии — от применения белладонны, кальция гидрокарбоната до проведения хирургического лечения (резекция желудка по Бильрот-1, селективная проксимальная ваготомия), использования холинергических средств, антацидов, блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин). Использование этих методов лечения и лекарственных средств сопровождалось низкой антисекреторной активностью, развитием синдрома отмены и большим количеством побочных эффектов. При лечении кислотозависимых состояний, в частности ГЭРБ, показатели эффективности блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов также оказались низкими, что обусловлено преимущественным подавлением базальной и ночной желудочной секреции и отсутствием влияния на стимулированную секрецию в момент, когда возникает заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. Кроме того, к этим препаратам быстро развивается толерантность, поэтому их нельзя назначать длительно, с их помощью нельзя предупредить рецидив ГЭРБ.

Революция в кислотоснижающей терапии связана с открытием протонной помпы в париетальной клетке желудка и разработкой препаратов — ингибиторов протонной помпы (ИПП), первым представителем которых является омепразол. Он был синтезирован в 1982 году и официально представлен в 1988 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Риме. ИПП характеризуются сильным и длительным кислотоснижающим действием, отсутствием противопоказаний, низкой частотой побочных эффектов. Это уникальный класс лекарственных средств, действующих прицельно — на молекулярном уровне. На сегодняшний день в Украине применяют пять ИПП: омепразол, лансопразол (Ланзап), пантопразол (Контролок), рабепразол (Париет), эзомепразол (Нексиум). Клинические испытания проходит и новый ИПП — тенатопразол, у которого предполагают, что кислотоснижающий эффект еще более выражен. Несмотря на почти одинаковую химическую структуру, эти препараты обладают различными фармакокинетическими свойствами, быстротой наступления действия (что отнюдь не является их преимуществом), длительностью удержания рН выше значения 4 в течение суток, спектром межлекарственных взаимодействий.

Благодаря значительному и длительному кислотоснижающему эффекту ИПП назначают по одной таблетке в сутки, в составе антихеликобактерной терапии их доза может быть увеличена вдвое. В клинической практике показано, что омепразол взаимодействует с печеночными ферментами, в частности с системой цитохром Р450. Это приводит к замедлению метаболизма лекарственных средств, что сопровождается ослаблением их выведения и усилением действия вплоть до развития побочных эффектов. Таким образом ингибируется метаболизм седуксена, варфарина, дигоксина, диклофенака и кларитромицина, которые назначают в составе антихеликобактерной терапии. Это вынудило врачей при назначении ИПП в составе эрадикационной терапии пациентам, которые длительно принимали b-адреноблокаторы или препараты дигиталиса, при сопутствующей бронхиальной астме и других обструктивных заболеваниях легких, при проведении антибактериальной и антифунгальной терапии подбирать медикаменты, которые не воздействуют или слабо воздействуют на систему цитохром Р450, что вызывало значительные трудности. Поэтому были созданы ИПП второго поколения, в частности лансопразол и пантопразол, которые лишены этих недостатков, то есть практически не влияют на систему цитохром Р450, что позволяет назначать их больным, принимающим другие препараты, без угрозы изменения их действия.

В 2000 году на мировом фармацевтическом рынке появился новый ИПП — Нексиум, за разработку которого в 2001 году ученым была присуждена Нобелевская премия. Это второй препарат-изомер (после применяющегося в неврологической практике L-допы) в медицине. Этот препарат является левовращающим изомером омепразола, благодаря чему он приобретает совсем другие свойства: меньше метаболизируется печеночными ферментами, на его фармакокинетику не влияет даже среднетяжелая дисфункция печени, показатели его системного клиренса низкие, увеличена его доставка к месту действия, ингибирует большее число протонных помп и обеспечивает более совершенный контроль кислотной продукции. Для сравнения: если при применении омепразола действует 40% препарата, то у Нексиума этот показатель составляет 64%. Назначая этот препарат, можно говорить о большей предсказуемости кислотоснижающей терапии, то есть можно прогнозировать достаточно стойкий и длительный кислотоснижающий эффект, чего нельзя сказать о других ИПП. Особенность Нексиума еще и в том, что с его помощью можно проводить эрадикационную терапию в течение недели без последующего долечивания, то есть назначать в меньших дозах, что не сопровождается возвратом симптомов ГЭРБ. Эффективность эрадикации при использовании Нексиума в составе антихеликобактерной терапии превышает 90%, пациенты отмечают хорошую переносимость препарата.

Таким образом, разработка нового ИПП — Нексиума — можно считать одним из эволюционных моментов в гастроэнтерологии, потому что он создан по принципиально новой технологии, что обусловливает его новые свойства. Нексиум является препаратом выбора при рефлюкс-эзофагитах. Во всем мире он вышел на первое место в лечении ГЭРБ и может назначаться как в составе терапии по требованию, так и при длительном кислотоснижающем лечении при тяжелом рефлюкс-эзофагите.