Профилактика и лечение никотиновой зависимости

Табакокурение продолжает оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества, представляя серьезную опасность для здоровья населения, способствуя развитию целого ряда хронических неинфекционных заболеваний: сердечно-сосудистых, обструктивных заболеваний легких, злокачественных новообразований и других.

Уровень заболеваемости и смертности напрямую связан с широким распространением поведенческих факторов риска. Среди них табакокурение является одной из основных причин преждевременной смертности, которую можно предотвратить, она ежегодно прямо или косвенно приводит к гибели 120 тысяч человек в Украине.

Ситуация с курением в Украине оценивается экспертами ВОЗ как критическая. Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, распространенность курения сохраняется крайне высокой. По данным проведенного эпидемиологического исследования, курят более 40% мужчин и около 18% женщин в возрасте 25-65 лет. При этом следует подчеркнуть ассоциацию курения с другими факторами риска: гиперхолестеринемией, артериальной гипертензией, избыточной массой тела, гиподинамией.

У мужчин интенсивность курения чаще составляет от 10 до 20 сигарет в сутки (79,6% случаев), у женщин — до 10 сигарет (71,8% обследованных).

Однако, если за последние 5 лет среди мужчин отмечается некоторое снижение интенсивности курения — уменьшение выкуриваемых в день сигарет с 16,2 до 13,1, то среди женщин — увеличение — с 6,5 до 8,5 сигарет в день.

Интенсивность курения с возрастом, увеличением стажа курения повышается, что свидетельствует о формировании синдрома стойкой никотиновой зависимости, требующей дифференцированной медикаментозной коррекции. Курение в настоящее время является, по сути, трагедией общества.

Наводит на мысль такой тревожный факт: по данным опроса 1572 подростков 12-16 лет, пробовали курить 15,4% (24,9% юношей и 15,7% девушек), регулярно курили 7% (12,5% юношей и 1,4% девушек).

По данным обследования студентов харьковских вузов, курят 73,5% молодых людей в возрасте 17-25 лет, 48,6% девушек и молодых женщин. Нередко продолжают курить даже беременные женщины.

В результате проведенных пятилетних эпидемиологических исследований установлено:

• Харьков относится к числу городов Украины с высокой распространенностью курения;
• распространенность курения среди мужчин и женщин обратно пропорциональна возрасту; интенсивность курения увеличивается с возрастом, что приводит к формированию никотиновой зависимости;
• тенденции распространенности курения: стабилизация курения среди мужчин и выраженный рост среди женщин;
• снижение интенсивности курения среди мужчин и увеличение интенсивности курения среди женщин;
• сочетание курения с другими факторами риска ухудшает профиль риска населения в целом и увеличивает относительный риск смертности трудоспособного населения.

В борьбе с курением особое внимание следует уделять предупреждению вовлечения некурящих в число курильщиков, особенно молодых людей. Исследования показывают, что большинство взрослых курильщиков (65-90%) хотели бы избавиться от вредной привычки и пытались это сделать неоднократно, однако успеха достигают только 3-5% лиц.

Развитие никотиновой зависимости является одним из главных препятствий при отказе от курения.

В настоящее время курение классифицируют как заболевание. В Международной классификации болезней (МКБ-10) табачная зависимость, наряду с наркотической и алкогольной, отнесена к категории «Умственные и поведенческие расстройства, обусловленные использованием психоактивных соединений». Никотиновую зависимость следует рассматривать как патологическое состояние, которое необходимо диагностировать, а пациента лечить. Избавление от никотиновой зависимости — ключевой элемент профилактической медицины, не менее важный, чем коррекция гиперлипидемии, артериальной гипертензии и других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Курящих можно разделить на три группы:

• никотиновая зависимость отсутствует, курение обусловлено психологической зависимостью;
• существует никотиновая зависимость;
• сочетание обоих типов зависимости — психологической и физической (никотиновой).

В настоящее время разработаны различные методы диагностики никотиновой зависимости. К объективным тестам относят определение маркеров табачного дыма: уровня окиси углерода (СО) в выдыхаемом воздухе, концентрации тиоционата, никотина, котинина или других метаболитов в крови, моче или слюне.

Для быстрого определения зависимости можно задать пациенту три вопроса, на которые он должен отвечать «да» или «нет»:

1. Выкуриваете более 20 сигарет в день?
2. Курите в течение первого получаса после пробуждения?
3. Испытывали сильную тягу к курению или наблюдали симптомы отмены во время попытки бросить курить?

Положительный ответ пациента на все вопросы свидетельствует о высокой степени зависимости от никотина.

Можно рассчитать индекс курящего человека, предложенного Европейским респираторным обществом. Количество сигарет, выкуриваемых им за сутки, умножают на 12. Если индекс превышает 200, значит, степень зависимости от никотина высокая.

Успех лечения зависит от исходного уровня никотиновой зависимости, мотивационной готовности пациента отказаться от курения, от поддержки его окружающими (семьей, друзьями, коллегами).

Среди факторов, снижающих эффективность терапии, выделяют тяжелую депрессию, предшествующую неудачным попыткам бросить курить. Как правило, худшие результаты лечения отмечают у женщин.

Важную роль в облегчении симптомов никотиновой зависимости играют фармакологические средства. Использование фармакотерапии является ключевым моментом многокомпонентной помощи пациентам при лечении табакозависимости. Существует два направления в фармакотерапии: использование препарата Зибан (бупропиона гидрохлорида) компании «ГлаксоСмитКляйн», который влияет на тонкие биохимические механизмы формирования никотиновой зависимости в определенных структурах головного мозга, и никотинзаместительная терапия, поддерживающая определенную базальную концентрацию никотина в организме. Эффективность лечения табакозависимости Зибаном продемонстрирована в клинических исследованиях, в которых участвовало 7 тысяч пациентов.

Зибан — антидепрессант, принципиально новый препарат в лечении табакокурения. Это — первое лекарственное средство, не содержащее никотин, действующее непосредственно на механизм формирования никотиновой зависимости, влияющее на дофаминергические и/или норадренергические проводящие пути, участвующие в формировании зависимости к никотину и синдрома отмены. Терапевтическое действие препарата начинается до того, как пациент прекращает курить. При его приеме значительно уменьшается желание курить. Зибан сдерживает и прибавление массы тела у пациентов после прекращения курения.

Нами апробирована эффективность препарата Зибан, зарегистрированного в Украине в 2001 году. Мы обследовали 23 человека (14 мужчин, 9 женщин) в возрасте от 35 до 60 лет с высокой степенью никотиновой зависимос-ти, у которых неудача предыдущих попыток отказа от курения была связана с проявлениями синдрома отмены. Курящим рекомендовали Зибан по 300 мг в сутки. Контроль отказа от курения осуществляли через 1 и 3 месяца.

Пациенты, принимающие Зибан, отмечали формирование уверенности и положительных установок для прекращения курения, значительное снижение или даже отсутствие проявлений синдрома отмены, хорошую переносимость препарата. У большинства из них прибавления массы тела после прекращения курения не происходило.

Применение препарата Зибан позволило успешно преодолеть трудности, связанные с отказом от курения, почти у 70% злостных курильщиков, частичный положительный эффект отмечался у 21,7% обследованных. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности Зибана у лиц с выраженной никотиновой зависимостью, желающих бросить курить.

Зибан позволяет оказывать квалифицированную помощь пациентам с тяжелой никотиновой зависимостью, уменьшать риск развития серьезных осложнений, улучшать качество жизни.

Рекомендации при назначении Зибана:

• определить с пациентом день прекращения курения;
• терапию нужно начать за 7-14 дней до выбранной даты прекращения курения;
• начальная дозировка — 150 мг в день (1 таблетка) в течение первых 3-4 дней (утром);
• с 4-5-го дня дозировка увеличивается до 300 мг в день (2 таблетки утром, днем) с интервалом не менее 8 часов;
• продолжительность курса терапии — 7-12 недель.

Благоприятному профилю безопасности и переносимости Зибана способствует специфическая форма выпуска препарата — таблетки замедленного высвобождения.

Зибан не влияет на сердечную проводимость и не вызывает явления ортостатической гипотензии. Возможные побочные эффекты: сухость во рту, бессонница, аллергические реакции (1:10000).

Зибан на мировом фармацевтическом рынке уже около 15 лет и проявил себя как достаточно эффективное и безопасное лекарственное средство. Об этом свидетельствует значительный опыт его клинического применения в США, Канаде, Великобритании в лечении пациентов с никотиновой зависимостью, а также при некоторых депрессивных состояниях. Его использовали около 28 миллионов человек (20 миллионов — с различными формами депрессии и 8 миллионов — с никотиновой зависимостью).

Противопоказания к применению Зибана следующие: гиперчувствительность к бупропиону, наличие судорожных приступов, булимия или анорексия, сниженная масса тела, прием препаратов — ингибиторов моноаминоксидазы.

Особую осторожность нужно проявлять при наличии у пациентов черепно-мозговой травмы, судорожных приступов в анамнезе, опухолей центральной нервной системы, при одновременном назначении других препаратов, снижающих судорожный порог.

Зибан — препарат первого выбора в комплексной терапии курения, он принципиально отличается от средств никотинзаместительной терапии, препятствует желанию курить, уменьшает выраженность симптомов отмены: раздражительность, гневливость, ощущение тревоги, затруднения в концентрации внимания, чувство беспокойства и подавленное настроение. Зибан показан как средство для лечения табакозависимости у пациентов 18 лет и старше, выкуривающих более 10 сигарет в день.

Следует отметить, что сам отказ от курения часто сопровождается симптомами никотиновой абстиненции, некоторые из них сходны с побочными эффектами Зибана. Таким образом, табакозависимость — хроническое заболевание, которое необходимо лечить. Опыт многих стран, добившихся ощутимых успехов в снижении заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний, доказал, что именно уменьшение распространенности курения оказывает статистически достоверное положительное влияние на показатели состояния здоровья.

Заставить пациента бросить курить нельзя. Только путем убеждения можно сформировать у него личную мотивацию к отказу от курения. В случаях сформировавшейся никотиновой зависимости и возникновения абстинентного синдрома нужно рекомендовать индивидуальную дифференцированную и, следовательно, эффективную терапию.

В настоящее время существуют эффективные способы и средства фармакотерапии, позволяющие преодолеть эту зависимость до полного отказа от курения. При отсутствии противопоказаний имеется реальная возможность помочь желающим бросить курить, даже при сформировавшейся стойкой зависимости, и упускать ее нельзя. Пациент не должен оставаться один на один с болезнью.

Решение проблем, связанных с эпидемией табакокурения в нашей стране, возможно только при консолидации усилий работников здравоохранения, правительственных и общественных организаций, направленных, с одной стороны, на предупреждение распространения курения среди подрастающего поколения; с другой — на помощь курильщикам, желающим избавиться от этой вредной привычки.

В настоящее время в Украине насчитывается приблизительно 9 миллионов активных курильщиков — треть всего трудоспособного населения страны. Этот огромный жизненный и экономический потенциал можно сохранить, воздействуя только на один фактор — курение.