Остеохондроз под маской других заболеваний

Остеохондроз позвоночника – бич современного общества. По статистике, каждый пятый человек в мире после 30 лет страдает от болей в спине. Боль в спине – это лишь один из многочисленных симптомов остеохондроза. Одних людей беспокоят головные боли, головокружение, звон в ушах, двоение в глазах. Другие жалуются на боли в области сердца, желудка, желчного пузыря, почек, чувство онемения в руках и ногах. При этом многие пациенты
не подозревают, что все эти жалобы своим возникновением обязаны остеохондрозу позвоночника. Такое многообразие клинических проявлений этого заболевания часто приводит к ошибкам в диагностике и, как следствие, неправильно назначенному лечению.
Что же это за многоликая, коварная и распространенная болезнь – остеохондроз позвоночника? И под маской каких заболеваний она скрывается?
На эти и другие вопросы ответят ведущие специалисты, которых мы пригласили за наш круглый стол.

Заведующий кафедрой общей хирургии № 2 НМУ им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Ярослав Осипович Крыжановский рассказал о вариантах клинических проявлений остеохондроза и его диагностике.
– В процессе старения человека в тканях опорно-двигательного аппарата развиваются дистрофически-деструктивные изменения, которые с возрастом нарастают, достигая максимальной выраженности у долгожителей. Воздействие неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, в том числе и гипокинезии, приводит к развитию изменений в костно-хрящевой ткани суставов и дисках позвоночника, формирующих впоследствии дегенеративно-дистрофический симптомокомплекс, именуемый остеохондрозом.
Наиболее важными с точки зрения значения их клинико-рентгенологических проявлений представляются поражения остеохондрозом шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Особой сложностью и полиморфизмом отличаются клинические проявления шейного остеохондроза, что связано с анатомо-физиологическими особенностями строения шейного отдела позвоночника и сложностью многих патогенетических механизмов.
У людей, страдающих этим заболеванием, встречаются такие синдромы, как корешковый, позвоночной артерии, передней лестничной мышцы, цервикалгия, плечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилит, стилоидит костей предплечья, кардиологический синдром. Большинство клинических проявлений шейного остеохондроза наиболее выражены в среднем возрасте и уменьшаются по мере старения человека. У пожилых и старых людей проявляется лишь отчетливая тенденция к росту поражения спинномозговых нервов. Нарастание частоты корешковых и снижение остальных синдромов является возрастной особенностью течения остеохондроза позвоночника.
Клинические проявления остеохондроза могут выявляться раньше рентгенологических. Шейные синдромы можно выявить в возрасте до 40 лет, а некоторые из них, в частности цервикалгию, синдромы позвоночной артерии и передней лестничной мышцы, еще раньше – до 30 лет.
Клинические проявления остеохондроза разнообразны, но в каждом конкретном случае имеется преобладание определенных симптомов или синдромов. При шейном остеохондрозе больные предъявляют жалобы болевого и неболевого характера в области шеи, плечевого пояса, головы, грудной клетки. Боли в области шеи, плеч, передней грудной клетки чаще бывают ноющие, иногда тянущие, а в области головы – давящие или сжимающие; они могут иррадиировать в плечо, голову, по ходу позвоночника. Ощущение жжения кожного покрова чаще наблюдается в области головы, шеи и указывает на раздражение шейных симпатических ганглиев, нервного сплетения позвоночных артерий.
Типичными бывают также жалобы неболевого характера, такие как ощущение дискомфорта (скованность, давление) в области шеи, надплечий, онемение рук, головокружение, шум, звон в ушах, голове, хруст или треск при движениях в шейном отделе позвоночника. Иногда больные жалуются на временное снижение остроты слуха, зрения, на светобоязнь, ощущение «пелены» перед глазами, «опьянения» или «угара».
С возрастом характер жалоб у людей, страдающих остеохондрозом, существенно изменяется. У пожилых и старых людей обычно боли выражены слабо, не имеют четкой локализации, менее продолжительны, в то время как нарастают жалобы неболевого характера. У таких людей постоянно присутствует ощущение скованности, усталости, тяжести в области шеи, парестезии и слабости рук. Пожилые люди заметно чаще указывают на значимость метеорологических и микроклиматических факторов при обострении их недуга. В анамнезе следует обращать внимание на усиление болевых ощущений при движениях в шейном отделе позвоночника или длительном пребывании в однообразной позе, после ночного сна.
У людей различных возрастов шейный остеохондроз наиболее часто проявляется хронической цервикалгией. Способствуют ее возникновению длительное однообразное или вынужденное положение головы, активные движения головой. Острая цервикалгия в виде прострелов бывает в основном у лиц моложе 55 лет. Боли в позвоночнике при остеохондрозе объясняются ирритацией или компрессией нервных корешков, так называемые дискалгические боли.
При остеохондрозе, унковертебральном неоартрозе могут раздражаться шейные симпатические образования, сопровождающие позвоночную артерию и иннервирующие структуры черепа, мозговых оболочек и головного мозга с формированием различных черепно-мозговых нарушений.
Ирритация нервного симпатического сплетения позвоночной артерии или ее компрессия приводят к образованию синдрома позвоночной артерии. При этом синдроме больные указывают на сжимающие, давящие головные боли или боли затылочно-теменной локализации, головокружение, преходящее снижение остроты слуха, шум, звон в ушах, ощущения «угара», «опьянения» и др.
При шейном остеохондрозе и унковертебральном неоартрозе в связи с раздражением симпатического сплетения позвоночной и основной артерий возникают ирритативные боли в затылочной области головы. Головная боль возникает преимущественно по утрам или при определенном движении в шейном отделе позвоночника. Усиливается при перемене погодных условий, физических и умственных напряжениях. Клиническое течение этого синдрома более тяжелое у женщин в период эндокринно-вегетативных сдвигов при развитии климакса.
У пожилых и старых людей бывает своеобразный синкопальный вертебральный синдром; при повороте головы раздражение периартериальной симпатической сети костно-хрящевыми разрастаниями приводит к ишемии в вертебробазилярном бассейне и сопровождается выраженной вегетативной реперкуссией, ишемия резко нарастает при наклонах головы, что выражается в появлении головокружения, рвоты, иногда обморочного состояния.
Следует всегда помнить, что церебральные проявления шейного остеохондроза отличаются от других своей зависимостью от движений в шейном отделе позвоночника.
Шейный остеохондроз нередко проявляется болевым синдромом сложного генеза – псевдокардиалгией, которая возникает при раздражении симпатического сплетения позвоночной артерии и прокорешковой компрессии. Развитие кардиалгического синдрома в условиях шейного остеохондроза объясняется общностью вегетативной иннервации межпозвоночных дисков, позвоночной артерии и сердца, получающего верхний, средний и нижний сердечные нервы от шейных симпатических узлов. Боли в области сердца по типу стенокардии локализуются в передних отделах грудной клетки, чаще слева. Дифференциальными признаками псевдокардиалгий являются начало болей в плечелопаточной области, их зависимость от положения головы или руки, продолжительный характер, отсутствие эффекта от приема кардиальных средств, отсутствие изменений на электрокардиограмме (ЭКГ). Положительная динамика в процессе лечения вытяжением с помощью петли Глиссона и другими методами подтверждает диагноз кардиалгии вертеброгенного генеза.
Кроме обычной рентгенографии, для диагностики остеохондроза следует применять и функциональную, с максимальным сгибанием и разгибанием шейного отдела позвоночника.
Рекомендуются также контрастные методы исследования – диско-, миело-, пневмомиелография и др. Однако они применяются ограниченно и выполняются в стационарных условиях, преимущественно для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.
Для диагностики шейного остеохондроза необходимо пользоваться также и некоторыми электрофизиологическими методами исследования, такими как электромиография, эхоэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), ЭКГ и др. Следует всегда помнить, что только тщательное клиническое обследование дает наиболее ценную информацию и помогает поставить диагноз остеохондроза.

Заведующая кафедрой рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Ольга Григорьевна Морозова рассмотрела проблему диагностики и терапии остеохондроза с точки зрения невропатолога.
– На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнений, что здоровье человека во многом зависит от состояния его позвоночника, являющегося не просто стержнем нашего организма, но и выполняющим в организме опорную, амортизационную и защитную функции. Поэтому искривление позвоночника (нарушение осанки, сколиоз), развитие остеохондроза способствуют возникновению не только болевых синдромов, но и патологических проявлений со стороны внутренних органов.
И тут речь идет не только и не столько о степени выраженности дегенеративно-дистрофических изменений, сколько о степени нарушения биомеханики позвоночника, поскольку в настоящее время мы получаем все больше данных об отсутствии прямой корреляции между дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника и развитием болевых синдромов.
Многочисленный отечественный и зарубежный опыт свидетельствует, что большое значение в возникновении боли приобретает изменение биомеханического паттерна позвоночника с развитием перенапряжения отдельных групп мышц. Мышечно-тонические нарушения могут формироваться в соответствующих перенапряжению паравертебральных или экстравертебральных мышцах и приводить к развитию миофасциальной дисфункции с образованием триггерных точек. Триггерные точки могут длительное время находиться в латентном состоянии и лишь под влиянием определенных пусковых факторов (переохлаждение, особенно локальное, психоэмоциональное перенапряжение, перенесенная острая вирусная инфекция и т.п.) активируются и вызывают появление болевого синдрома. Причем боль будет локализоваться в соответствующих расположению этих триггерных точек областях, что требует дифференциальной диагностики с неврологическими и соматическими заболеваниями.
Возьмем, например, такой частый синдром, как головная боль. Нозологические формы головной боли – это мигрень, боль напряжения и кластерная цефалгия. Казалось бы, они имеют четко очерченные диагностические критерии. Наш опыт наблюдения и лечения больных с головной болью показал, что в огромном числе случаев развитие боли связано с цервикогенным фактором. Конечно же, это касается прежде всего боли напряжения. К ней обычно приводит напряжение косых мышц головы, верхнего пучка трапециевидной мышцы, грудино-ключично-сосцевидной и лестничных мышц. У всех этих пациентов обнаруживаются активные триггерные точки в затылочной области и области сосцевидных отростков, а также в области надплечий. Перенапряжение указанных групп мышц вызывает рефлекторный спазм мышц скальпа, что является одним из механизмов развития головной боли напряжения.
Что касается сосудистых головных болей, то вследствие укорочения косых мышц головы и разгибателей шеи, приводящих к уменьшению вертикального размера шейного отдела позвоночника и сужению просвета межпозвоночных отверстий, могут развиваться изменения гемодинамики в вертебробазилярном бассейне. Кроме того, функциональные патобиомеханические изменения на уровне шейного отдела позвоночника вызывают ирритацию периартериальных симпатических сплетений с развитием вазомоторных реакций в вертебробазилярном бассейне, повышением периферического сопротивления в системе яремных вен и полиморфных вегетативных симптомов. В бассейне сонных артерий гемодинамические нарушения развиваются за счет повышения тонуса лестничных мышц. Указанные изменения участвуют в механизме развития мигренозноподобной вазомоторной головной боли, а также могут моделировать кластерную цефалгию, которая характеризуется пульсирующей и стреляющей головной болью с иррадиацией в челюсть, плечо и сопровождающейся вегетативными проявлениями. Поэтому следует помнить, что гемикрании вазомоторного типа, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и возникающие на фоне измененной биомеханики позвоночного столба, также могут быть цервикогенными.
Кроме того, венозная дисгемия, возникающая при длительном мышечном спазме, формирует внутричерепную венозную гипертензию, что приводит к утренним головным болям или жалобам на «несвежую голову». Подобный механизм расценивается иногда как ликвородинамический и неоправданно лечится дегидратационными средствами.
Таким образом, биомеханическая патология позвоночника, связанная в том числе и с остеохондрозом, вызывает появление цервикогенной головной боли, которая может моделировать боль напряжения, мигренеподобную, венозную и ликвородинамическую цефалгию. Это необходимо учитывать как в дифференциальной диагностике, так и в терапии.

Доктор медицинских наук, профессор Марина Николаевна Долженко (Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика) рассказала о возможных ошибках и трудностях, которые встречаются в практике кардиолога при дифференциальной диагностике остеохондроза с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
– К сожалению, остеохондроз – довольно частая причина инвалидизации в современном обществе. Что представляет собой это заболевание? Остеохондроз – это комплекс дистрофических нарушений в суставных хрящах, которые могут развиться практически в любом суставе, но чаще всего поражаются межпозвоночные диски. В зависимости от локализации выделяют шейный, грудной и поясничный остеохондроз.
Кардиолог довольно часто сталкивается с данной проблемой. Каким образом? Зачастую больной обращается с жалобами на боль в грудной клетке. Очень важно правильно дифференцировать ангинозные боли и дорсалгию для выбора дальнейшей терапии. Один из вариантов проявления остеохондроза – это грудной прострел (дорсаго). Острая, сильная боль в пораженном отделе позвоночника возникает внезапно, как «удар ножом между лопатками». Больной отмечает затруднение при дыхании вследствие резкого напряжения мышц. Следует отметить значительное ограничение объема движений в шейно-грудном или в пояснично-грудном отделах. Подобная картина может наблюдаться и при остром инфаркте миокарда.
Следующий вариант – это дорсалгия, при которой обострение начинается постепенно, незаметно и продолжается в течение двух-трех недель. Характерны нерезко выраженные боли в пораженном отделе позвоночника и различные явления дискомфорта. Часто больные обращаются с жалобами на стенокардию. Болевые ощущения усиливаются при глубоком дыхании и наклонах вперед или в стороны. Кстати, данный признак может помочь в дифференциальной диагностике остеохондроза и стенокардии. Определяются напряжение мышц и ограничение объема движений в шейно-грудном (верхняя дорсалгия) или пояснично-грудном отделе (нижняя дорсалгия).
Как необходимо поступать врачу в подобном случае? При жалобе на любую боль в грудной клетке больной должен быть направлен на ЭКГ. Это обязательная диагностическая процедура, к сожалению, зачастую игнорируемая в поликлиниках. Неоднократно к нам на прием в консультативную поликлинику обращаются больные, которые долгое время обследовались и лечились по поводу заболевания легких, остеохондроза и т. д. и только после сердечно-сосудистой катастрофы наконец были направлены к кардиологу.
Кстати, в Европейских рекомендациях по ведению больных с острым коронарным синдромом даже при отсутствии изменений на ЭКГ, но при наличии ангинозного синдрома предлагается вести пациента как больного с инфарктом миокарда.
Но существует другая проблема – гипердиагностика стенокардии. На этот случай в арсенале врача имеются функциональные нагрузочные пробы (ЭКГ и ЭхоКГ), контрастная мультиспиральная компьютерная томография и остающаяся на сегодня золотым стандартом коронарная вентрикулография.

Заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Станиславович Свинцицкий рассказал о роли печени в нарушении метаболизма костной ткани и развитии остеопороза и остеохондроза.
– Как известно, костная ткань состоит из органического и неорганического компонентов. В органическом компоненте (остеоиде) выделяют коллагеновую матрицу и неколлагеновые белки. Коллаген является основным белком кости, которая составляет 90% органического матрикса. Главная функция коллагена заключается в поддержании специфической структуры органов и тканей в процессе развития организма. Способность коллагена упорядочивать и стабилизировать клеточные ансамбли, с которыми он контактирует, определяется тем, что он сам строго упорядочен и стабилен.
Синтезируется коллаген в фибробластах и клетках неисчерченной мышечной ткани согласно генетическому коду. Информация о строении коллагена с помощью мРНК передается в рибосомы, осуществляющие синтез полипептидных цепочек, которые в цитоплазме после ряда преобразований образуют зрелый нерастворимый коллаген.
Контроль синтеза коллагена осуществляется на всех его этапах. В рибосомах этот процесс ограничивается количеством свободного оксипролина. На следующих этапах он зависит от специфических ферментов, которые обеспечивают гидроксилирование и гликозилирование. На масштаб внутриклеточного синтеза коллагена влияет также его количество вне клетки. Здесь действует принцип обратной связи, то есть чем больше коллагена вне клетки, тем менее интенсивен внутриклеточный синтез. Среди специфических факторов, которые влияют на синтез коллагена, необходимо выделить ионы кальция, железа, L-глутамат, аскорбиновую кислоту.
Известно, что печень в организме человека выполняет множество важнейших функций, которые направлены на сохранение гомеостаза. Она принимает участие во всех видах обмена веществ – белковом, жировом, углеводном, метаболизирует и экскретирует токсические вещества, обеспечивает дезинтоксикацию организма, играет важную роль в процессе кроветворения.
Рассмотрим некоторые процессы, происходящие в печени и играющие, по нашему мнению, важную роль в синтезе костной ткани и обеспечении ее полноценности. Печень синтезирует большинство белков плазмы крови, поддерживает относительное постоянство аминокислотного состава крови и стабильную концентрацию глюкозы (стабильную гликемию), которая является важным фактором для гликозилирования коллагена, а также контролирует обмен меди, необходимой в качестве кофактора для второго этапа синтеза коллагена. Выделение меди проходит в основном с желчью, и только небольшое ее количество выводится с мочой. Печень принимает участие в обмене эстрогенов и андрогенов. Особенно важной является ее роль в разрушении эстрогенов. Обострение тяжелых заболеваний печени сопровождается увеличением количества в сыворотке высокоактивных женских гормонов и уменьшением малоактивных.
При заболеваниях печени уменьшается образование костной ткани и увеличивается процесс ее резорбции, что особенно выражено при хронических заболеваниях, которые сопровождаются холестазом:
• холестатическая болезнь:
– первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит;
– 10-60% развития остеопении/остеопороза;
• гемохроматоз;
• алкоголизм;
• аутоиммунный гепатит;
• трансплантация печени.
Роль глюкокортикостероидов и урсодезоксихолевой кислоты в этих процессах пока что остается невыясненной.
Чаще всего при патологии в печени происходит воспалительный процесс (гепатит), дистрофия вследствие нарушения обмена веществ в гепатоцитах (гепатоз или жировая, пигментная, холестатическая дистрофия печени), диффузное разрастание соединительной ткани на фоне дистрофии печеночной паренхимы. Изучение метаболизма соединительной ткани при заболеваниях печени вызывает большой интерес в связи с тем, что хронические поражения печени сопровождаются значительными изменениями структуры коллагена.
Согласно лизосомально-гидролазной теории катаболизма соединительной ткани в некротическом очаге развиваются процессы, которые приводят к разрыву внутренних и междуспиральних связей коллагена с последующей его деградацией и формированием фиброза печени.
В последние годы все большее значение придают изучению продуктов обмена соединительной ткани. Выявлена взаимосвязь между увеличением содержания оксипролина в моче и формированием очагов фиброза в печени. Отмечается изменение уровня оксипролина крови в зависимости от формы и фазы течения хронического заболевания печени.
Наиболее значительный рост концентрации оксипролина в плазме и выделение с мочой наблюдается при хроническом активном гепатите (ХАГ) и циррозе печени. Эти результаты коррелируют с повышением уровня гамма-глобулинов сыворотки крови и являются диагностически более значимыми, нежели тимоловая проба. Что касается цирроза печени, то высокий уровень оксипролина наблюдается при смешанном (микро-, макронодулярном) циррозе. В период обострения хронического активного гепатита и цирроза печени уровень свободного и связанного оксипролина повышается. Уровень связанного с белком оксипролина изменяется в активной и неактивной фазах хронических заболеваний печени в большей мере, чем уровень свободного оксипролина, что позволяет считать белковосвязанный оксипролин более чувствительным показателем синтеза коллагена.
Значительное снижение уровней свободного и связанного оксипролина наблюдается при лечении ХАГ и цирроза печени преднизолоном. Это обусловлено механизмом действия глюкокортикоидов, которые угнетают активность фибробластов, препятствуя разрастанию соединительной ткани в печени.
Интересно то, что у больных ХАГ вирусной этиологии уровни оксипролина и пролина значительно ниже в сравнении с пациентами, имеющими алкогольный хронический активный гепатит, хотя морфологическое исследование ткани печени у больных ХАГ вирусной этиологии показало не только более высокую активность патологического процесса, но и более выраженное разрастание фиброза – как в портальном тракте, так и в паренхиме. В то же время уровень катаболизма коллагена значительно ниже при ХАГ вирусной этиологии. Аналогичная картина наблюдается при циррозе печени алкогольного и вирусного генеза. При этих вариантах цирроза происходит неодинаковое накопление разных генетических типов коллагена и фибронектина в ткани печени. При алкогольном циррозе в фиброзных септах и узлах регенерации преобладает коллаген IV типа, а при вирусном гепатите наблюдается накопление коллагена преимущественно І типа.
Все вышеизложенное свидетельствует, что функциональное состояние гепатобилиарной системы пациента существенно влияет на состояние его костной ткани. Лечение больных с патологией печени и желчевыводящих путей необходимо проводить с учетом состояния костной ткани. Это даст возможность улучшить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у данной категории пациентов.

Подготовила Таисия Сосницкая