Актуальность новых методов наружной и местной антисептики

Асептика и антисептика (от греч. а – отрицание, anti – против, sepsis – гниение) являются неотъемлемой частью современной медицины, в частности акушерства и гинекологии. В данном случае их исключительное значение обусловлено высокими рисками бактериальной инфекции как во время родов, так и в послеродовом периоде, не говоря уже о возможности бактериального обсеменения при проведении рутинных манипуляций во время планового осмотра у врача-гинеколога.

Как известно, даже при нормальном течении родов во влагалище и на шейке матки могут образовываться области нарушения целостности слизистой оболочки (микротрещины, ссадины и т.д.), которые являются входными воротами для проникновения инфекции. В свою очередь, нарушение основных правил асептики и антисептики не только увеличивает риск инфицирования, но и является главной причиной развития тяжелых осложнений.

В акушерстве и гинекологии основные возбудители септической инфекции – ​патогенные и условно-­патогенные штаммы рода Staphylococcus, реже – ​рода Escherichia (Escherichia coli), Streptococcus, Enterococcus, Klebsiella, Proteus, крайне редко – ​Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, вирусная инфекция и др.

Кроме этого, следует помнить о том, что причиной бактериальной инфекции могут быть как эндогенные, обитающие в организме человека, так и экзогенные микроорганизмы, попадающие в него из окружающей среды. Именно поэтому в условиях амбулатории и стационара особенно важно соблюдать основные правила асептики (по сути, стерилизация инструментов, шприцев, перчаток, а также операционного белья, халатов медперсонала и всевозможного хирургического инвентаря) и антисептики (ликвидация непосредственно инфекционного агента). Следует отметить, что вещества, используемые для достижения последнего, должны максимально соответствовать следующим требованиям: эффективности в отношении возбудителя и безопасности для тканей человеческого организма.

Средства для антисептики принято разделять на 2 группы в зависимости от происхождения: химичес­кие и биологические. В настоящий момент одним из самых распространенных химических средств, приме­ня­е­­мых не только в гинекологии и акушерстве, но и в хирургии, стоматологии и т.д., является хлоргексидин.

Хлоргексидин – ​это антисептический препарат, который уже на протяжении 60 лет применяется в качестве надежного средства наружной и местной антисептики, а также дезинфицирующего средства.

За счет механизма своего действия, а именно взаимодействия с фосфатными группами на поверхности клетки микроорганизма с последующим нарушением осмотического баланса, целостности и, как результат, ее гибели, хлоргексидин проявляет хорошую активность в отношении большинства представителей грамположительной и грамотрицательной микрофлоры и, что немаловажно,  ​возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (сифилиса, гонореи, трихомоноза и пр.).

В связи с этим препарат нашел широкое применение в качестве основного антисептического средства для обработки операционного поля, рук, дезинфекции хирургического инструментария, промывки операционных ран, а также для профилактики таких венерических заболеваний, как гонорея, сифилис, трихомоноз и генитальный герпес. Кроме того, в соответствии с руководствами ВОЗ в акушерстве для снижения риска инфицирования новорожденных пуповину рекомендовано обрабатывать 7% раствором хлоргек­сидина.

Несмотря на богатый опыт применения хлоргексидина в клинической практике во всем мире, существуют определенные подводные камни, связанные с его использованием. Их крайне важно учитывать, особенно в клинике «Матери и плода».

Так, в 2011 г. тайландские исследователи A. Apisarn­thanarak и L.M. Mundy сообщили о высокой частоте кожных аллергических реакций, ассоциированных с применением водных растворов хлоргексидина, ­среди медицинского персонала. В соответствии с предоставленными данными, сыпь появилась после воздействия 2% и 4% раствора хлоргексидина глюконата. Большинство ­медицинских работников, у которых была отмечена данная аллергическая реакция, имели такие сопутствующие заболевания, как дерматит или аллергию на пыль.

Авторы, несмотря на то, что обоснованно не объяснили вызванную хлоргексидином реакцию, пришли к выводу о том, что она может быть связана с генетическими факторами или с увеличением числа антител (иммуноглобулина Е и G) к хлоргексидину. Результаты исследования подчеркивают необходимость мониторинга реакций кожи медперсонала на применяемые антисептичес­кие средства, в частности хлоргексидин. Данное наблюдение имеет важное значение также в отношении пациентов с сопутствующими заболеваниями кожи и аллергией.

В британском исследовании A. Nakonechna, P. Dore и соавт. (2012) сообщалось об увеличении частоты случаев развития гиперчувствительности к хлоргексидину. Опубликованные сведения указывают на хлоргексидин как потенциально аллергенное вещество, которое может быть ассоциировано с развитием тяжелых реакций гиперчувствительности. В подтверждение этому авторы приводят данные о 6 пациентах 3 разных клинических центров Великобритании, в которых были зарегистрированы случаи анафилактического шока, связанные с применением хлогексидина (в форме геля, на марлевых тампонах, при обработке катетеров) во время хирургических вмешательств. Для определения истинной причины таких тяжелых аллергических реакций были проведены детальный анализ анамнеза, заметок из карты пациентов, а также тесты на определение специфических антител к хлоргексидину (иммуноглобулина Е), триптазы, тучных клеток и кожные прик-тесты. В результате у 5 из 6 пациентов были отмечены повторные аллергические реакции на воздействие хлоргексидина, у 4 – ​кожный прик-тест был положительным и у всех 6 зарегистрирован повышенный уровень иммуноглобулина Е. Авторы предположили, что хотя немедленная гиперчувствительность к хлоргексидину имеет высокую распространенность по всему миру, в Великобритании, вероятно, эти показатели значительно занижены, что обусловливает необходимость включения специфичес­ких тестов на аллергию к хлоргексидину в обычные схемы определения аллергических реакций во время проведения анестезии и хирургических вмешательств в специализированных центрах.

! В 2016 г. Американское общество микробиологии (AMS) опубликовало данные, свидетельствующие о том, что некоторые микроорганизмы, в частности Klebsiella pneumoniae, вырабатывают резистентность к большинству антибиотиков, в том числе и к колистину, при воздействии на них дезинфицирующих средств, содержащих хлоргексидин.

Как отметил один из авторов указанных лабораторных изысканий, научный руководитель Национальной службы по инфекциям Общественного здравоохранения Англии (г. Солсбери, Великобритания), профессор J. Mark Sutton: «Хлоргексидин является важной частью современных методов борьбы с инфекционными заболеваниями, и повышение резистентности к этому соединению потенциально может повлиять на нашу способность предотвращать их развитие не только в рутинной клинической практике, но и при оказании неотложной специализированной помощи или во время госпитализации».

Результаты этого исследования, как и других проведеных в лаборатории профессора J. Mark Sutton, показывают, что многие бактериальные патогены могут иметь одинаковые или похожие метаболические ­процессы. Конкретное селективное давление антисептика, такого как хлоргексидин, может привести к аналогичным мутациям, что и является основной при­чиной развития повышенной устойчивости к антибио­тико­терапии различных штаммов бактерий.

«Если такая же ситуация наблюдается и в медицинских учреждениях (клиниках, госпиталях и т.п.), это означает, что нам необходимо переосмыслить, каким образом и в каких случаях следует использовать некоторые критические дезинфицирующие средства или антисептики в клинической практике», – ​подчеркнул профессор J. Mark Sutton.

! В начале 2017 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) в связи с увеличением в последнее время числа редких, но серьезных аллергических реакций при использовании антисептических средств наружного применения, содержащих хлоргексидина глюконат, лишило данное вещество статуса безопасного антисептика. В результате FDA обязало производителей безрецептурных антисептических продуктов, содержащих хлоргексидина глюконат, добавить соответствующее предупреждение в текст этикеток.

Впервые «Уведомление о здравоохранении», в котором FDA предупреждало медицинское сообщество о риске развития серьезных аллергических реакций при использовании хлоргексидина глюконата (в качестве раствора для проведения наружной антисептики, для обработки различного медицинского оборудования, хирургического инвентаря), было опубликовано еще в 1998 г. Всего за 46 лет – ​с января 1969 до июня 2015 г. – ​FDA получило сообщения о 43 случаях тяжелых аллергических реакций на хлогексидин во всем мире, 2 из которых стали причиной смертельного исхода. При этом более половины из них были зарегистрированы после уведомления FDA 1998 г. и после 2010 г. Следует отметить, что при определении количества эпизодов серьезных аллергических реакций учитывались только предоставленные в FDA отчеты, поэтому существует высокая вероятность большего количества случаев, о которых никто не знает. Данные относительно 8 случаев анафилактического шока были опубликованы в медицинской литературе в период между 1971 и 2015 гг., одного – ​выявлены в американской базе данных Национальной электронной системы наблюдения за травматизмом США и Кооперативного мониторинга нежелательных лекарственных явлений (NEISS-CADES) в период 2004-2013 гг.

Декаметоксин – современное дезинфицирующее и антисептическое средство, для которого отсутствуют сообщения о развитии тяжелых аллергических реакций. Он является поверхностно активным веществом группы бисчетвертичных аммониевых соединений, механизм действия которого несколько отличается от хлоргексидина и заключается в нарушении целостности клеточной мембраны микроорганизма посредством разрушения коротких липидных цепочек, из которых она состоит. Особенность этого вещества заключается в том, что его способность быстро разрушать целостность клеточной мембраны не оказывает какого-либо воздействия на клетки человеческого организма, поскольку их оболочка состоит из длинных липидных цепочек. Кроме того, антисептическое средство на основе декаметоксина обладает дополнительным противовоспалительным, десенсибилизи­рую­щим и спазмо­литическим действием.

Учитывая высокую эффективность в отношении бактериальной и грибковой инфекции и широкое применение в качестве средства обработки раневых поверхностей, а также для профилактики рецидивирующих инфекционных заболеваний и спаечной болезни, декаметоксин можно считать надежным средством в арсенале современного врача-клинициста.

Подготовил Антон Вовчек

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (25), березень 2017 р.