0 %

Актуальная тема: «Инновационные антибиотики в практике врача» Головна сторінка теми

Антибиотикотерапия при огнестрельной боевой травме: ретроспективное обсервационное исследование

16.06.2017

Боевая травма — особая разновидность травмы, которую отличают от бытовой или производственной не только поражающий фактор, а и условия получения травмы, сроки оказания помощи пострадавшему, массовость поражений. Данные о лечении этой патологии мало освещены в литературе, к тому же, они быстро устаревают в связи с непрерывным совершенствованием видов вооружения, а также медицинских технологий. В настоящее время разработка и внедрение современных принципов лечения боевой травмы в Украине является актуальной задачей.

К боевой травме относят огнестрельные и неогнестрельные травмы, а также повреждения вследствие воздействия различных видов оружия массового поражения.

Огнестрельное ранение следует рассматривать как тяжелое нарушение жизненно важных функций организма, напрямую зависящее от характера полученных повреждений и общих расстройств регуляции. Обязательным компонентом огнестрельной раны является ее микробное загрязнение [3]. Поэтому при огнестрельных ранениях целе­сообразно говорить не об антибиотикопрофилактике, а об антибиотикотерапии заведомо существующей инфекции.

По данным Центра передового опыта в ликвидации последствий стихийных бедствий и гуманитарной помощи США летальность от отсроченных последствий травм, таких как инфекция, достигает 12% от общей летальности при боевой травме, уступая только тяжелым повреждениям центральной нервно системы (ЦНС) и несовместимым с жизнью торакальным травмам, смерть от которых наступает непосредственно на поле боя [4]. Это еще раз подчеркивает, что борьба с раневой инфекцией является одной из приоритетных задач при лечении огнестрельных ранений.

В Украине на данный момент существует два нормативных документа относительно лечения огнестрельных ранений мирного времени: приказ МЗ Украины от 13.06.2008 г. №317 (позвоночно-спинномозговые ранения) и приказ МЗ Украины от 25.04.2006 г. №245 (ранения мягких тканей головы и черепно-мозговые ранения). Однако ни один из этих документов не дает рекомендаций по выбору антибактериальных препаратов, дозировкам и длительности терапии. Протоколы лечения других огнестрельных ранений в Украине отсутствуют.

Во многих руководствах, выпущенных в последние годы, карбапенемы рекомендуются в качестве препаратов выбора для лечения раневой инфекции при боевой травме; это обусловлено их ультрашироким спектром активности, который не требует дополнительного назначения антибиотиков, активных в отношении грамотрицательных аэробов и анаэробов [1, 6]. Общепризнана следующая тактика: огнестрельные и прочие ранения, полученные на поле боя, нуждаются в значительно более агрессивных лечебных мероприятиях, чем ранения, полученные в гражданских условиях [7].

Другие рекомендации изложены в американском руководстве четвертого пересмотра «Emergency War Surgery» 2013 года. Эмпирическая антибиотикотерапия при невозможности проведения бактериологического исследования должна продолжаться 7-10 дней. Карбапенемы (в частности, эртапенем в дозе 1 г в сутки) рекомендуются только при ранениях органов брюшной полости и исключительно как альтернатива цефалоспоринам при невозможности их применения (или как основной препарат при задержке транспортировки в стационар). В качестве основного препарата в большинстве случаев рекомендуется цефазолин в дозе 2 г каждые 6-8 часов. При непроникающих ранениях глаз и ожогах системная антибактериальная терапия не рекомендуется. При значительном загрязнении раны или присоединении ранения органов брюшной полости в терапию добавляют антипротозойные препараты (метронидазол 1500 мг в сутки). Второе показание для назначения карбапенемов — сепсис (имипенем 500-1000 мг каждые 6 часов или меропенем 1000 мг каждые 8 часов) [5]. Таким образом, по последним рекомендациям рутинное применение карбапенемов при огнестрельных ранениях не рекомендуется. Их использование рекомендуют обосновывать результатами микробиологического исследования [2].

Целью данного исследования было сравнение рекомендуемых в различных руководствах тактик эмпиричес­кой антибактериальной терапии при тяжелой боевой травме.

Для исследования эффективности эмпирической антибиотикотерапии авторами проанализировано 20 историй болезни пациентов с боевой травмой, находившихся на лечении в нашем стационаре. Все пациенты — лица мужского пола с ранениями различной локализации и тяжестью повреждения от 15 до 35 баллов по шкале ISS. Всем пациентам проводилась первичная хирургическая обработка, этапные некрэктомии.

Пациенты были распределены на две группы: первая группа (13 человек) получала в качестве стартовой эмпирической антибиотикотерапии карбапенемы (имипенем, меропенем), вторая (7 человек) — защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам). Обе группы также получали метронидазол в течение 5-7 дней.

В обеих группах изучались критерии синдрома системного воспалительного ответа (ЧСС, температура тела, лейкоцитоз), SOFA, ISS, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), данные бактериологических исследований. Все параметры изучались в момент поступления, а также на 3-и, 7-е и 10-е сутки наблюдения. Исходные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Исходные данные пациентов в исследовании

Показатель

Карбапенемы

Цефоперазон/сульбактам

Возраст, лет

31,9±5,9

30,9±6,3

ISS, баллы

25,7±5,5

23,1±4,9

SOFA, баллы

4,2±1,3

1,7±1,02

ШКГ, баллы

13,8±1,7

13,7±2,1

САД, мм рт.ст.

119,6±19,1

124,3±12,3

ЧСС, уд./мин

94,9±14,6

94,4±10,3

Температура тела, °C

36,7±0,5

36,9±0,3

Лейкоцитоз, Г/л

16,0±4,5

12,2±3,0

ЛИИ, баллы

6,05±2,37

3,82±1,3

Исходно группы однородны, за исключением ЛИИ и баллов SOFA, которые в группе карбапенемов были достоверно выше (p=0,04 и p=0,02 соответственно).

Бактериологические исследования раневого отделяемого или отделяемого трахеобронхиального дерева при торакальных ранениях и длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) производили на 3-и, 7-е и 10 сутки. В обеих группах на третьи сутки в культуре обнаруживали E. сoli, St. Haemolyticus, Pr. Mirabilis. На 7-е сутки у некоторых больных результаты бактериологического исследования не вы­явили возбудителя, у большинства же выявляли Ac. Baumanii, Ps. Aeruginosa, C. Xerosis, в некоторых случаях — S. Haemolyticus. На 10-е сутки у подавляющего большинства больных в культуре выявляли Ac. Baumanii и Ps. Aeruginosa.

Таким образом, бактериологическая характеристика огнестрельных ран у наших пациентов соответствует литературным данным: в первые дни госпитализации в ране выявляется условно-патогенная микрофлора. Начиная с 7-х суток происходит контаминация госпитальной флорой на фоне успешной элиминации исходной флоры антибактериальными препаратами, к 10-м суткам ситуация усугубляется, несмотря на продолжающееся применение антибиотиков.

Авторами также было проанализировано 47 положительных результатов бактериологического исследования для выявления характера чувствительности возбудителей к исследуемым антибиотикам. 21,3% возбудителей были чувствительны к цефоперазону/сульбактаму, 19,1% — слабочувствительны, 59,6% — устойчивы. К карбапенемам были чувствительны лишь 10,6%, а 89,4% оказались устойчивы. Ac. Baumanii ни в одном случае не продемонстрировал чувствительности к карбапенемам, Ps. Aeruginosa — в 10% случаев. К цефоперазону/сульбактаму были чувствительны 41% и 70% соот­ветственно. St. Haemolyticus оказался устойчив как к цефоперазону/сульбактаму, так и к карбапенемам. Таким образом, за исключением St. Haemolyticus, цефаперазон/сульбактам показал большую эффективность in vitro против нозокомиальной флоры, чем карбапенемы. Кроме того, наблюдалась тенденция к снижению чувствительности к карбапенемам по мере наблюдения, что объясняется отмечавшейся тенденцией к рутинному применению карбапенемов при боевой травме с первых дней лечения пострадавших. Динамика основных показателей в обеих группах представлена в таблице 2.

Таблица 2. Динамика показателей ССВО у пациентов в исследовании

Группа

ЧСС

Лейкоцитоз

ЛИИ

Т, °C

3-и сутки

Карбапенемы

–5,2%

–31,6%

–18,1%

+1,9%

Цефоперазон/ сульбактам

–16,8%

–27,4%

–30,7%

+0,9%

7-е сутки

Карбапенемы

–1,2%

+8,6%

–2,2%

+0,8%

Цефоперазон/ сульбактам

+4,8%

+29,9%

–10,0%

–0,5%

10-е сутки

Карбапенемы

+2,9%

+11,3%

+1,3%

–1,0%

Цефоперазон/ сульбактам

+0,8%

–0,8%

–3,5%

–0,9%

Как видно из данной таблицы, в обеих группах наблюдалась сходная динамика: на 3-и сутки отмечалось снижение признаков ССВО, а с 7-х суток — повторное их повышение. Единственным исключением является температура тела, которая на 3-и сутки в обеих группах повысилась по сравнению с исходной, однако это может быть обусловлено тем, что многие раненые при поступлении находились в состоянии шока с сопутствующей ему гипотермией. Следовательно, повышение средней температуры тела в обеих группах на третьи сутки может быть связано в большей степени с успешными противошоковыми мероприятиями, чем с развитием инфекционного процесса.

Обращает на себя внимание тот факт, что в группе цефоперазона/сульбактама на 3-и сутки снижение ЧСС и ЛИИ было более существенным. На 7-е сутки у пациентов этой группы в большей степени, чем в группе карбапенемов, возрастал лейкоцитоз, однако тенденция к более существенному снижению ЛИИ сохранялась.

На 10-е сутки в группе карбапенемов продолжалась тенденция к возрастанию признаков ССВО с незначительным снижением средней температуры тела, в то время как в группе цефалоспоринов снова отмечалось снижение показателей воспаления, хотя и несущественное.

Эти данные коррелируют с данными бакпосевов (описанные выше). Очевидно, к 7-м суткам раненые инфицируются госпитальной флорой, что и вызывает новый подъем показателей воспалительного процесса после первоначального их снижения.

Более наглядно динамика отражена на рисунках 1-4.

Рис. 1. Динамика количества лейкоцитов

Рис. 1. Динамика количества лейкоцитов
Примечание (рис. 1–4): К – группа карбапенемов, Ц – группа цефоперазона/сульбактама.



Рис. 2. Динамика ЛИИ Рис. 2. Динамика ЛИИ



Рис. 3. Динамика температуры тела Рис. 3. Динамика температуры тела



Рис. 4. Динамика SOFA Рис. 4. Динамика SOFA


Обращает внимание положительная динамика течения заболевания при оценке по шкале SOFA с 3-х по 10-е сутки в обеих группах, более выраженная в группе цефоперазона/сульбактама.

Выводы

В первые 7 суток после получения боевой травмы в инфицировании раны принимает участие условно-патогенная флора, которую успешно элиминируют как карбапенемы, так и цефоперазон/сульбактам.

Рутинное применение карбапенемов для антибиотикотерапии раневой инфекции при боевой травме приводит к постепенному снижению чувствительности патогенов к этой группе антибиотиков.

Защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам) эффективны для эмпирической антибиотикотерапии огнестрельных ран.

Присоединение с 7-х суток после получения боевой травмы нозокомиальной флоры, обусловливающей развитие тяжелых инфекционных осложнений вплоть до сепсиса, требует увеличения внимания к соблюдению принципов бактериального контроля в ОРИТ и ЛПУ в целом.

Список литературы

1. Военно-полевая хирургия: учебник / Под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е изд., изм. и доп. 2008. – С. 121-123, 292-294.

2. ICU Antimicrobial Guidelines. – University College London, 2012.

3. Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю.Г. Шапош­никова. – М., 1984. – С. 14-16.

4. Battlefield Trauma : Lessons from Afghanistan / Jim Holliman. – Bethesda, Maryland, U.S.A., 2009. – Слайд 4.

5. Emergency War Surgery / Fourth United States Revision. – San-Antonio, 2013.

6. Новые подходы к антибиотикопрофилактике и терапии инфекционных осложнений при проникающих ранениях / Научно-информационный центр фармацевтической компании «АБОЛмед». – Новосибирск, 2011.

7. Hamouda H.M. et al. // Disaster Med. – 2007. – Vol. 22 (2). – P. 106-108.

Статья в формате PDF.

Журнал «Острые и неотложные состояния в практике врача» № 2 ‘ 2015