Влияние ИПП на сравнительную эффективность и безопасность тромбопрофилактики клопидогрелем и прасугрелом после ОКС. Исследование TRANSLATE-ACS

08.06.2017

На материале 11 955 пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ), которым выполняли чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) на базе 233 клиник в рамках исследования TRANSLATE-ACS, мы изучали, влияет ли назначение сопутствующей терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) после выписки на однолетнюю частоту больших сердечно-сосудистых (СС) событий (смерть, повторный ИМ, инсульт или внеплановая реваскуляризация) и частоту умеренных/тяжелых кровотечений по критериям GUSTO при использовании клопидогреля или прасугрела для послепроцедурной тромбопрофилактики.

TRANSLATE-ACS – ​проспективное лонгитудинальное обсервационное исследование в условиях рутинной практики оказания помощи пациентам с ST- и неST-ИМ в США. Все назначения производились по усмотрению лечащих врачей и в рамках действующих национальных рекомендаций. Анализ показал, что лишь 17% пациентов группы прасугрела и 19% пациентов группы клопидогреля получили назначения ИПП при выписке из стационара. В течение года среди пациентов, принимавших ИПП, по сравнению с теми, кому ИПП не назначали, чаще происходили СС-события (относительный риск, ОР 1,38; 95% доверительный интервал, ДИ 1,21-1,58) и умеренные/тяжелые кровотечения по классификации GUSTO (ОР 1,55; 95% ДИ 1,15-2,09). Риск СС-событий был сопоставимым между группами прасугрела и клопидогреля независимо от того, принимали пациенты ИПП или нет. Риск кровотечений между группами различался в зависимости от применения ИПП, но разница не достигла статистической достоверности: ОР для прасугрела против клопидогреля на фоне приема ИПП 0,73 (95% ДИ 0,36-1,48); ОР без ИПП 1,34 (95% ДИ 0,79-2,27); р-значение для взаимодействия 0,17. То есть в группе прасугрела отмечалась недостоверная тенденция к снижению риска кровотечений по сравнению с клопидогрелем при одно­временном приеме ИПП.
В нашем исследовании получено несколько важных результатов. Во-первых, в рутинной практике врачи назначали ИПП примерно каждому пятому пациенту после ИМ. Как правило, это были пациенты более старшего возраста, отягощенные коморбидными заболеваниями, и в основном с неST-ИМ. Это демонстрирует, что врачи назначают ИПП выборочно и чаще пациентам с исходно повышенным риском кровотечений. Такой подход в целом соответствует рекомендованному советом американских экспертов в 2010 г.
Во-вторых, даже после введения поправок на многочис­ленные различия между пациентами прием ИПП после выписки ассоциировался с повышенными рисками СС-событий и кровотечений в течение года по сравнению с больными, которые не принимали ИПП. И наконец, скорректированный риск СС-событий и кровотечений не различался между группами прасугрела и клопидогреля, независимо от применения ИПП.
Ранее много сообщалось о нежелательных взаимодействиях некоторых ИПП с клопидогрелем. Прасугрел является более мощным ингибитором P2Y12-рецепторов тромбоцитов, превосходящим клопидогрель по эффективности профилактики СС-событий, но согласно данным исследования TRITON-TIMI 38 его применение ассоциируется с повышенным риском кровотечений. До настоящего времени было проведено очень мало исследований по сравнению эффективности и безопасности прасугрела при одновременном приеме ИПП в отношении влияния такой комбинации на частоту неблагоприятных СС-событий и кровотечений.
В апостериорном анализе исследования TRILOGYACS Nicolau и соавт. продемонстрировали, что у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), которых вели консервативно (без реваскуляризации), использование ИПП не приводило к появлению различий антиагрегантных эффектов между клопидогрелем и прасугрелом, а также не влияло на сравнительную частоту наступления первичной конечной точки, которая включала СС-смерть, ИМ или инсульт.
В нашем исследовании у пациентов, подвергавшихся ЧКВ, также наблюдались сопоставимые риски СС-событий между группами прасугрела и клопидогреля, и этот баланс сохранялся независимо от применения ИПП. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что в условиях рутинной практики эффективность прасугрела и клопидогреля в отношении предотвращения повторных СС-событий не снижается при одновременном приеме ИПП для профилактики кровотечений.
Что же касается рисков кровотечений, то применение прасугрела не ассоциировалось с достоверным увеличением скорректированной по факторам риска частоты умеренных/тяжелых кровотечений по критериям GUSTO через 1 год по сравнению с группой клопидогреля. Тем не менее сравнительный риск кровотечений между прасугрелом и клопидогрелем различался у тех пациентов, которые одновременно принимали ИПП (в пользу комбинации прасугрел + ИПП), хотя разница оказалась статистически не значимой. Хотя наши результаты не поддерживают выбор в пользу какого-либо из двух ингибиторов P2Y12 для длительного приема одновременно с ИПП, эти данные демонстрируют, что тенденция к повышению риска кровотечений при применении более сильного препарата, чем клопидогрель, может быть нивелирована приемом ИПП.
Таким образом, мы можем заключить, что прием ИПП не оказывает существенного влияния на сравнительную эффективность и риски кровотечений при использовании прасугрела или клопидогреля для тромбопрофилактики после ОКС и ЧКВ. Наши данные поддерживают действующие рекомендации по применению ИПП у пациентов, которым назначена двойная антитромбоцитарная терапия.

J Am Heart Assoc, 2016; 5: e003824.
doi: 10.1161/JAHA.116.003824.
Сокращенный перевод с англ. Дмитрия Молчанова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ехокардіографія (частина 2)

Інколи саме з цього перерізу вдається візуалізувати тромбоемболи в основних гілках легеневої артерії або вегетації на стулках легеневого клапана (що трап­ляється надзвичайно рідко). Нахиливши датчик до самої верхівки серця, ­можна отри­мати її переріз по короткій осі, на якому, знову ж таки, порожнина ­лівого шлуночка має круглясту форму, а ­правого шлуночка – ​близьку до трикутника із вираз­ною трабекулярністю (рис. 22.9). Розглядаючи зображення, також звертають увагу на те, що в нормі всі сегменти ЛШ скорочуються синхронно, не випереджаючи інші і не відстаючи. ...

21.03.2024 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Комбінована терапія дисліпідемії розувастатином помірної інтенсивності та езетимібом порівняно з монотерапією розувастатином високої інтенсивності в пацієнтів, які нещодавно перенесли ішемічний інсульт

Застосування статинів середньої інтенсивності в комбінації з езетимібом порівняно зі статинами високої інтенсивності окремо може забезпечити більше зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у пацієнтів із нещодавнім ішемічним інсультом. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті Keun-Sik Hong et al. «Moderate-Intensity Rosuvastatin Plus Ezetimibe Versus High-Intensity Rosuvastatin for Target Low-Density Lipoprotein Cholesterol Goal Achievement in Patients With Recent Ischemic Stroke: A Randomized Controlled Trial», опублікованої у виданні Journal of Stroke (2023; 25(2): 242‑250). ...

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Раміприл: фармакологічні особливості, ефективність та безпека у лікуванні серцево-судинних захворювань

Артеріальна гіпертензія (АГ) сьогодні є одним із найпоширеніших серцево-судинних захворювань (ССЗ), що асоціюється з високим кардіоваскулярним ризиком, особливо в коморбідних пацієнтів. Навіть помірне підвищення артеріального тиску (АТ) пов’язане зі зменшенням очікуваної тривалості життя. До 40% хворих на АГ не підозрюють у себе недугу, бо це захворювання на початку може мати безсимптомний перебіг. Оптимальний контроль АТ є вагомим чинником профілактики фатальних серцево-судинних подій (ССП) для забезпечення якісного та повноцінного життя таких хворих. ...