Выбор антиаритмической терапии при фибрилляции предсердий: европейские рекомендации и отечественный опыт

14.03.2017

Статья в формате PDF.


Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным нарушением ритма сердца в популяции и вносит существенный вклад в повышение общего сердечно-сосудистого риска и статистику кардиоэмболических мозговых инсультов. Лечение пациентов с ФП, которые обычно отягощены массой коморбидных заболеваний, остается одной из важнейших проблем клинической кардиологии как за рубежом, так и в Украине. Приказом МЗ Украины № 597 от 15 июня 2016 г. были утверждены Национальные рекомендации по ведению пациентов с ФП, а в августе 2016 г. увидели свет новые рекомендации Европейского общества кардиологов по этой же проблеме. 4 ноября 2016 г. состоялся Национальный совет экспертов, завершившийся принятием резолюции, в которой были учтены особенности выбора антиаритмических препаратов (ААП) в нашей стране.

Cычев_ОССопредседатель Ассоциации аритмологов Украины, руководитель отдела нарушений ритма сердца и проводимости ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор ­Олег ­Сергеевич ­Сычев в начале доклада осветил некоторые аспекты новых европейских рекомендаций по лечению ФП, отметив несколько противоречивых моментов.

В частности, это относится к оценке частоты сердечных сокращений (ЧСС) и к алгоритму выбора препаратов для контроля частоты сокращений ­желудочков (ЧСЖ). В настоящее время Ассоциацией аритмологов Украины продолжается работа по адаптации европейских рекомендаций с учетом мнений украинских экспертов и результатов последних исследований в данной области. Докладчик отметил, что украинские эксперты полностью поддерживают выбор электрической кардиоверсии как самый безопасный способ прерывания пароксизма ФП с эффективностью до 97%.

Что касается выбора ААП для фармакологической кардиоверсии и удержания синусового ритма, то он в нашей стране имеет особенности, которые были отражены в резолюции Национального совета ­экспертов от 4 ­ноября 2016 г. У пациентов с острым коронарным синдромом и сердечной недостаточностью (СН) для контроля ритма после купирования ФП безальтернативным ААП остается амиодарон. ­Вместе с тем пациентам без выраженной структурной патологии сердца (гипертрофии левого желудочка – ЛЖ, перенесенного инфаркта миокарда, СН) амиодарон можно назначать только при неэффективности других ААП. Независимо от наличия и выраженности структурных заболеваний сердца альтернативой антиаритмической терапии является катетерная абляция по желанию пациента.

Профессор О.С. Сычев отметил, что из перечня ААП для контроля ритма, приведенного в новых европейских рекомендациях, в Украине пока нет ни одного антиаритмика, который не замедлял бы ЧСС. Амиодарон, дронедарон, пропафенон и соталол, в меньшей степени флекаинид замедляют ЧСС. Вместе с тем есть пациенты, у которых пароксизмы ФП возникают ночью, в состоянии покоя, во время еды, в состоянии с нормальной или низкой ЧСС. Для поддержания синусового ритма в таких случаях альтернативой является доступный в Украине и хорошо проверенный практикой ААП ІС класса этацизин. Этацизин не замедляет ЧСС, в отличии от других ААП. Поэтому на совете экспертов было принято решение оставить этацизин в национальных рекомендациях для лечения пациентов с вагусной формой ФП и без выраженной органической патологии сердца (класс рекомендаций I, уровень доказательств С — мнение экспертов).

В проект резолюции Совета экспертов по итогам общего заседания рабочей группы по нарушениям ритма сердца Ассоциации кардиологов Украины и Президиума Ассоциации аритмологов Украины (3-4 ноября 2016 г.) внесены следующие положения:
• Этацизин является препаратом выбора для пациентов с брадиформами аритмий.
• Этацизин может использоваться у пациентов без выраженного органического поражения сердца, а также при нарушениях ритма функционального характера.
• Этацизин эффективен для сохранения синусового ритма у больных с вагусной формой ФП.

При соблюдении вышеупомянутых критериев отбора пациентов этацизин демонстрирует высокую ­клиническую эффективность. Профессор О.С. Сычев представил данные, полученные в отделе нарушений ритма сердца и проводимости ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражес­ко» НАМН Украины, согласно которым на фоне постоянного приема этацизина в дозе 50 мг (1 таблетка) 3 р/сут в течение 6 мес частота рецидивов ФП снизилась втрое. Длительность пароксизмов уменьшилась на 58% уже через 1 мес терапии этацизином, и этот эффект сохранялся через 6 мес от начала наблюдения.

Кроме того, статистически значимо уменьшилось количество суправентрикулярных (на 97,4%) и желудочковых экстрасистол (на 88,2%). Следует отметить, что протокол исследования предусматривал прием этацизина на протяжении 6 мес. Однако после завершения исследования мы рекомендовали пациентам продолжить лечение этим препаратом, учитывая его высокую эффективность. В нашей клинической практике есть пациенты, которые принимают этацизин продолжительное время (несколько лет) без потери антиаритмической эффективности. Таким образом, этацизин можно рекомендовать принимать длительно в соответствии с клинической ситуацией и необходимостью.

При неэффективности ААП для контроля ритма настоятельно рекомендуется катетерная абляция с изоляцией эктопических очагов ФП в легочных венах (класс рекомендаций I, уровень доказательств А).

Романова_ЕН2Старший научный сотрудник отдела нарушений ритма сердца и проводимости ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, кандидат медицинских наук ­Елена ­Николаевна Романова представила клинический случай назначения антиаритмической терапии препаратом этацизин пациенту с вагусной формой ФП.

Пациент Б., 43 года. Обратился на поликлинический прием с жалобами на перебои в работе сердца, преимущественно после еды, в горизонтальном положении, ночью. Отмечал периоды повышения артериального давления (АД), но цифры не запоминал и не лечился.

При осмотре АД — 168/100 мм рт. ст., ЧСС — 62 уд/мин. Рост — 174 см, вес — 93 кг, индекс массы тела — 30,7 кг/м2. Курит в течение 20 лет до 1 пачки сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно. При сборе анамнеза ­выяснилось, что родители страдают артериальной гипертензией (АГ), мать перенесла инсульт в возрасте до 60 лет.

При суточном мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) ­зарегистрированы короткие пароксизмы ФП в 12:00 дня, что соответствовало времени после приема пищи, и в 3:30 ночи.

Результаты эхокардиографии: фракция выброса (ФВ) ЛЖ — 56%, левое предсердие — 3,9 см, толщина межжелудочковой перегородки — 11 мм, задней стенки ЛЖ — 10,5 мм, конечно-­дистолический объем — 116 мл, конечно-систолический объем — 48 мл.

Таким образом, за исключением незначительной гипертрофии ЛЖ и увеличения левого предсердия, признаки выраженного органического поражения сердца отсутствуют. У пациента ФВ ЛЖ >45%, нет Q-инфаркта в анамнезе, гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии, застойной или прогрессирующей СН, врожденных и ревматических пороков сердца, выраженной гипертрофии ЛЖ с толщиной одной из стенок >14 мм. АГ и хронические формы ишемической болезни сердца не являются противопоказанием к назначению ААП I класса, если не приводят к выраженной органической патологии. Жалобы пациента и результаты холтеровского мониторирования ЭКГ соответствует классическим критериям вагус-опосредованной ФП (табл.).

Таб

Если обратиться к алгоритму выбора ААП в зависимости от формы ФП, представленному в предыдущих (2010) европейских рекомендациях (рис.), то препаратом выбора при вагус-опосредованной ФП является дизопирамид. Однако этот ААП в Украине не зарегистрирован, поэтому для начала долгосрочного контроля ритма у данного пациента препаратом выбора является этацизин, который также не влияет на ЧСС.

Рис

Далее Е.Н. Романова напомнила алгоритм назначения препарата этацизин. Если пациент начинает ­лечение ­этацизином впервые, необходимо выполнить ЭКГ и при отсутствии противопоказаний назначить 1 таблетку (50 мг) под контролем врача.

Через 1-2 ч следует повторно выполнить ЭКГ-исследование для исключения проаритмогенного эффекта. Затем назначается поддерживающая доза 50 мг 3 р/сут. Через три дня необходима повторная консультация с контролем ЭКГ. При достижении антиаритмического эффекта проводится поддерживающая терапия в индивидуально подобранных дозах (1/2-1 таблетка 2-4 ­р/сут).

Учитывая результаты повторных офисных измерений и суточного мониторирования АД (среднее АД за сутки — 157/104 мм рт. ст.), пациенту также показана антигипертензивная терапия.

На основании результатов обследования поставлен клинический диагноз: гипертоническая болезнь 2 степени, риск умеренный, персистирующая форма ФП, вагусный тип, риск по шкале CHADS-VASc – 1 балл, риск кровотечений по шкале HAS-BLED – 2 балла, СН 0 стадии.

Пациенту назначено антигипертензивное лечение ингибитором ­ангиотензинпревращающего ­фермента и антиаритмическая терапия препаратом этацизин по 50 мг 3 р/сут. Критериям назначения пероральной анти­коагулянтной терапии для профилактики инсульта при ФП на момент первичного обследования пациент не соответствовал. Контрольный осмотр через 1 мес подтвердил высокую эффективность терапии как в отношении пароксизмов ФП, так и по достижению целевых значений АД.

Подготовил Дмитрий Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ехокардіографія (частина 2)

Інколи саме з цього перерізу вдається візуалізувати тромбоемболи в основних гілках легеневої артерії або вегетації на стулках легеневого клапана (що трап­ляється надзвичайно рідко). Нахиливши датчик до самої верхівки серця, ­можна отри­мати її переріз по короткій осі, на якому, знову ж таки, порожнина ­лівого шлуночка має круглясту форму, а ­правого шлуночка – ​близьку до трикутника із вираз­ною трабекулярністю (рис. 22.9). Розглядаючи зображення, також звертають увагу на те, що в нормі всі сегменти ЛШ скорочуються синхронно, не випереджаючи інші і не відстаючи. ...

21.03.2024 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Комбінована терапія дисліпідемії розувастатином помірної інтенсивності та езетимібом порівняно з монотерапією розувастатином високої інтенсивності в пацієнтів, які нещодавно перенесли ішемічний інсульт

Застосування статинів середньої інтенсивності в комбінації з езетимібом порівняно зі статинами високої інтенсивності окремо може забезпечити більше зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у пацієнтів із нещодавнім ішемічним інсультом. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті Keun-Sik Hong et al. «Moderate-Intensity Rosuvastatin Plus Ezetimibe Versus High-Intensity Rosuvastatin for Target Low-Density Lipoprotein Cholesterol Goal Achievement in Patients With Recent Ischemic Stroke: A Randomized Controlled Trial», опублікованої у виданні Journal of Stroke (2023; 25(2): 242‑250). ...

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Раміприл: фармакологічні особливості, ефективність та безпека у лікуванні серцево-судинних захворювань

Артеріальна гіпертензія (АГ) сьогодні є одним із найпоширеніших серцево-судинних захворювань (ССЗ), що асоціюється з високим кардіоваскулярним ризиком, особливо в коморбідних пацієнтів. Навіть помірне підвищення артеріального тиску (АТ) пов’язане зі зменшенням очікуваної тривалості життя. До 40% хворих на АГ не підозрюють у себе недугу, бо це захворювання на початку може мати безсимптомний перебіг. Оптимальний контроль АТ є вагомим чинником профілактики фатальних серцево-судинних подій (ССП) для забезпечення якісного та повноцінного життя таких хворих. ...