Интегрированное ведение болезней детского возраста: стратегия ВОЗ/ЮНИСЕФ в помощь медицинским работникам и родителям

История создания и развития интегрированного подхода к лечению больных детей, а впоследствии и разработки ­ВОЗ/ЮНИСЕФ целой стратегии интегрированного ведения болезней детского возраста (ИВБДВ) очень интересна, но еще больший интерес вызывает непростой путь реализации данной стратегии в Украине. Что же представляет собой интегрированный подход к ведению больного ребенка, который используется в данной стратегии?

Общеизвестным является тот факт, что около 75% клинических проявлений заболеваний у детей первых 5 лет жизни сопряжены со следующими симптомами: кашель, диарея, проблемы с ухом и горлом, лихорадка. Большинство детей данной возрастной группы имеют более одного клиничес­кого проявления при одном забо­левании (рис. 1): например, у ребенка с ОРВИ может наблюдаться кашель, лихорадка, проблема с ухом и горлом. При этом один из наиболее выра­жен­ных симптомов (например, лихорадка) может нивелировать клиническое ­про­яв­ление других. Это может быть объективной причиной недооценки состояния ребенка.

Остальные клинические проявления заболеваний (такие, например, как боль в животе, высыпания на коже) встречаются у детей данной возрастной группы гораздо реже. В этих случаях ребенок будет направлен на консультацию к узкому специалисту.
Согласно данной стратегии, обязатель­ной является оценка роста и питания каждого ребенка, наличия у него анемии и получения им профилактических процедур (витамина Д и вакци­нации).
Каждому из вышеперечисленных симптомов соответствует набор высокочувствительных клинических признаков, выявление которых не требует специального оборудования, а также лабораторных и инструментальных методов обследования. Комбинация симптомов имеет цветовую маркировку классификаций – ​красную, желтую и зеленую. Если выявленные у ребенка симптомы соответствуют «красной» графе, он нуждается в немедленной гос­питализации; если «желтой» – ​ребенок может получать соответствующее медикаментозное лечение на дому при условии тщательного консуль­тирования матери. Если же набор ­симптомов соответствут «зеленой» графе, то ребенок не нуждается в медикаментозной терапии. В этом случае мать консультируется с врачом по вопросам ­питания, ухода за ребенком, его развития и проведения профилактических мероприятий.
Для того чтобы упростить и ускорить оценку и классификацию состояния ребенка, принятие решения о тактике ведения и организацию последующего наблюдения, был разработан Буклет схем, который содержит сведения о клини­чес­ких симптомах, правилах их оценки и комбинациях, принципах цветовой классификации, а также о медикаментах и дозировках. На примере симптома «Кашель» (рис. 2) продемонстрируем то, насколько простой и быстрой является оценка ребенка по стратегии ИВБДВ.
Уникальностью стратегии ИВБДВ является то, что ее можно адаптировать к особенностям страны/региона, в которых она внедряется, поэтому в разных странах набор основных симптомов и терапия будут отличаться. Аналогичным образом дело обстоит и с адаптацией стратегии ИВБДВ в Украине. По инициа­тиве регионального бюро ВОЗ, детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) в Украине и МЗ Украины и при информационной поддержке Европейского бюро ВОЗ (Женева) в 2008 г. в нашей стране была создана рабочая группа, в состав которой ввели ведущих украинских специалистов-­педиатров по адаптации стратегии ВОЗ/­ЮНИСЕФ. В результате интенсивной и непростой работы группы в классификацию основных клинических симптомов и признаков и, как следствие, в Бук­лет схем – используемый в стратегии основной инст­румент – были внесены значительные ­изменения: удалены такие нехарактерные для украинцев клиничес­кие симптомы и состояния, как малярия и крайняя степень истощения; пересмотрены подходы к классификации лихорадки: добавлен дополнительный блок по проблемам с горлом, который отсутствует в базовой версии ВОЗ/ЮНИСЕФ. Соответственно, пересмотр коснулся и перечня медикаментов, которые могут использоваться в Украине при лечении заболеваний пациентов детского возраста. Также пересмотрена информация о рекомендациях по питанию детей, которая соответствует приказу МЗ Украины № 149, и информация о вакцинации, которая соответствует приказу МЗ Украины № 48. Вся эта колоссальная работа была проведена при информационной и финансовой поддержке представительства детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) в Украине.

Пилотное внедрение стратегии в Ук­раине осуществлялось в 4 регионах, а первое обучение медицинских работников было проведено в августе 2010 г. Обучение стратегии ИВБДВ состоит из 2 обязательных и равноценных составляющих – ​теоретической и практической. Его проводят преподаватели, которые прошли подготовку под руководством экспертов ВОЗ и являются национальными тренерами по ИВБДВ. Обязательное требование к кандидатуре преподавателя – ​опыт клинической работы, поскольку суть обучения состоит в практичском применении полученных теоретических знаний в рамках обучающего семинара. Стандартный базовый курс ВОЗ длится 2 недели, однако для этапа пилотирования в Украине разработан 6-дневный курс. Проведение курса требует серьезной подготовительной работы, в частности, подбора участ­ников и выбора места проведения обучения.
Как правило, группа обучающихся мультидисциплинарна и представлена семейными врачами и педиатрами, фельдшерами и патронажными детскими сестрами, т.е. всеми категориями меди­цинских работников первичного звена оказания помощи. Для форми­рования качественных практических навыков на одного преподавателя должно приходиться не более 7 обучающихся; в клинику, на базе которой проходит обучение, должны поступать дети в возрасте до 5 лет с проблемами органов дыхания, лихорадкой, диареей, проблемами уха и горла, а также анемией и нарушениями питания. Для формирования клинических навыков по интегрированному ведению детей до 2 мес рекомедуется использовать поликлинические приемы или посетить отделение патологии новорожденных, где обучающиеся могут увидеть проявления всех необходимых клинических симптомов. Такую клиническую практику лучше всего проводить в областных или крупных городских детских больницах.
Пилотное внедрение адапти­ро­ванной к условиям Украины стратегии ВОЗ/ЮНИСЕФ в Емильчинском районе Житомирской области продемонстрировало снижение неонатальной смертности с 14,83‰ в 2010 г. до 0 в 2012 г., младенческой смертности – с 21,19‰ до 2,96‰, смертности среди детей первых 5 лет жизни – с 24,42‰ до 0,4‰, частоты гос­питализированных в стационар детей в возрасте 0-5 лет – со 157,9‰ до 35,6‰, частоты обращений за медицинской помощью – с 1325,14‰ до 485,1‰ со­ответственно.
Аналогичные показатели также улучшились в Снятинском районе Ивано-Франковской области (рис. 3).
Примечательно, что эти изменения произошли на фоне демедикализации и роста уровня удовлетворенности родителей качеством оказания медицинской помощи. Следует отметить, что активное вовлечение родителей в процес наблю­дения и лечения больного ребенка путем их обучения и консультирования медицинскими работниками оказалось очень действенным и эффективным инструментом.

По мнению медицинских работников «пилотных» районов, обученных данной стратегии, интегрированное ведение больных детей позволяет четко и быстро оценить и классифицировать состояние ребенка по признакам опасности и основным симптомам, назначить необходимую терапию и проконсультировать мать. Причем этот процесс займет не более 15 мин. Использование в работе ­Буклета схем и формы записи больного ребенка поможет при оценке состояния ребенка не пропустить тот или иной значимый признак заболевания, что осо­бенно важно для среднего медицинского персонала, который составляет до 75% от общего количества сотрудников ­первичного уровня оказания медицинской помощи детскому населению.
Использование медицинскими работниками блока в Буклете, содержащего иллюстрационные материалы для родителей, поможет им более эффективно консультировать и обучать родителей.
Несмотря на то что в прошлом году МЗ Украины утвердило клинический протокол и клиническое руководство (приказ от 12.05.2016 № 438 «Об утверждении и внедрении медико-техно­логических документов по стан­дарти­зации интегрированного ведения болезней детского возраста»), государство, МЗ Украины, общественные организации и фонд ­ЮНИСЕФ до настоящего времени не проявляют заинтересованности в связи с широким внедрением этого эффективного низкозатратного инструмента с большим комплексом профилактических мероприятий.