Біполярний розлад у дитячому віці

У дитячому та юнацькому віці біполярні розлади (БПР) менш поширені порівняно з рекурентною депресією. Поширеність БПР у дітей і підлітків становить 0,4-1,2% (D.J. Levinson et al., 1995).
Оскільки прояви маніакальних симптомів у дітей і підлітків часто бувають нетривалими за часом (менш як 1 тиж – час, необхідний згідно з критеріями Діагностичного й статистичного керівництва з психічних розладів (DSM) Американської психіатричної асоціації для діагностування маніакального епізоду), частіше діагностують БПР 2 типу та циклотимічні розлади, а не БПР 1 типу. До того ж у дітей маніакальні епізоди частіше спостерігаються у прискореній циклічній формі 2-4 і більше епізодів, пов’язаних із розладами настрою, протягом року), такий перебіг розладу притаманний приблизно 80% дітей (В. Geller et al., 1995). Незважаючи на поодинокі повідомлення про виникнення манії у дошкільнят, БПР у дітей цього віку діагностують украй рідко (D.J. Levinson et al., 1995). Діагностика й терапія БПР, його диференційна діагностика з розладами з дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ), розладами аутистичного спектра, депресивними й тривожними розладами є одними з найскладніших проблем дитячої психіатрії. 

Клінічний випадок підготовлено для демонстрації співробітниками відділу психічних розладів дітей та підлітків Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (УНДІ ССПН), кафедри психіатрії та наркології ­Національного медичного університету ім. О.О. Бого­мольця, Національного педагогічного університету ім. М.П. Драгоманова, ТМО «Психіатрія» в місті Києві у співпраці з Державним медичним університетом північних територій штату Нью-Йорк (SUNY Upstate Medical University), м. Сиракузи, США. У курації пацієнтки, її оцінюванні, наданні терапевтичної допомоги брали участь члени мультидисциплінарної команди – ​І.І. Марценковська, М.В. Нестеренко, Д.І. Марценковський, К.В. Дубовик, О.С. Ващенко, Т. Павленко.
Вікторія, 10-річна дівчинка з БПР, живе з матір’ю, 12-річною сестрою й 75-річним дідусем у передмісті Києва. На час включення до проекту була ученицею 3-го класу. Нині навчається в 7-му класі загально­освітньої школи за місцем проживання. Мати дівчинки звернулася по допомогу до педіатра зі скаргою на те, що останнім часом Вікторія стала дуже дратівливою, конф­ліктною, а вчителі постійно скаржаться на її «надмірно неврівноважену поведінку в навчальному закладі».

Анамнез захворювання та сімейна історія
Мати Вікторії спостерігається у відділі медико-соціальних проблем терапії психічних розладів УНДІ ССПН. Вона перенесла післяпологову депресію після народження доньки й мала множинні госпіталізації в психіатричну лікарню. У різний час їй виставляли діагнози різних афективних розладів: ­післяпологової депресії, БПР (поточні епізоди ­депресії та манії). Психічні порушення у матері дівчинки завж­ди мали високий рівень поліморфізму клінічних проявів; у різні роки діагностували коморбідні соціальний тривожний, посттравматичний стресовий, панічний розлади, психічні розлади, пов’язані із залежністю від алкоголю.
В анамнезі у батька Вікторії – ​тяжкий епізод рекурентної депресії, а також залежність від алкоголю та психостимуляторів. У 12-річної сестри діагностовано БПР 1 типу та генералізований тривожний розлад. Батьки розлучені, дівчинка бачить батька нечасто. Сім’ю утримує дідусь Вікторії за материнською лінією. Дідусь психічно здоровий, алкоголем не зловживає, наркотики не вживав, по психіатричну допомогу не звертався. Він є успішним підприємцем, владний, діяльний, із коливаннями наст­рою, що не досягають хворобливого рівня.
Зі слів батьків, Вікторія завжди була життєрадісною, доброзичливою й товариською, добре ладила із сестрою, дідусем і мамою. Вона мала кількох друзів у школі та у дворі багатоквартирного будинку. Три роки тому родина переїхала до приватного будинку в передмісті. Дівчинка стала менше спілкуватися з однолітками: в новій школі не змогла знайти близьких подруг, а в селищі за новим місцем проживання дітей її віку не було.
Вона часто сміялася й хихотіла без видимої причини. Під час уроків у школі безглуздо гримасувала, малювала й показувала іншим учням «дурнуваті зображення», «дурні пики», за що її виганяли з класу. Вчителі скаржилися матері на недоречну поведінку дівчинки, відзначали її прискорену мову: іноді вона розмовляла так швидко, «перестрибуючи» з теми на тему, що її складно було зрозуміти.
Мати розповіла, що останні кілька місяців Вікторія була дуже енергійною: ввечері її складно було вкласти спати, після 2-3 год сну вона прокидалася о 6-й ранку виспана та енергійна, при цьому не демонструвала втоми протягом дня, попри те що спала на 2-3 год менше, ніж зазвичай.
Дівчинка скаржилася матері, що «думки крутяться у неї в голові». Вона вчила вірші в школі й іноді ходила квартирою з кутка в куток, повторюючи їх, і при цьому не могла зупинитися. Стала багато й дуже швидко говорити, що раніше їй було не властиво.
Вікторія виявляла надзвичайну зацікавленість у тому, щоб стати співачкою, актрисою чи моделлю, дошкуляла настирливими проханнями «знайти можливість потрапити на телебачення», була впевнена, що «стане зіркою». Поведінка дівчинки набула сексуального забарвлення. Вона намагалася фліртувати в компанії дорослих людей, чуттєво цілувала матір у губи, чого раніше за нею не помічали.
Мати Вікторії стверджує, що симптоми розладу з’явилися за 3-7 днів до огляду дитячого психіатра. Дівчинка стала дратівливою, нетерплячою до відмов у задоволенні її бажань і потреб, безпричинно «вибухала» спалахами гніву зі словесною агресією, якщо не отримувала бажаного. Багато сперечалася, часто поводилася агресивно зі своєю старшою сестрою.
Мати не пов’язує зміни настрою й поведінки доньки з тими чи іншими подіями в її житті, конфліктами в сім’ї.
Поряд з описаними симптомами манії у Вікторії тривалий час спостерігали пароксизми тривоги. Упродовж останніх 7-8 міс дівчинка мала близько 10 панічних атак.
Пароксизми тривоги супроводжувалися відчуттям нестачі повітря, серцебиттям, посиленим потовиділенням, тремтінням у всьому тілі, відчуттям задухи, що супроводжувалося страхом смерті, болем у грудях, нудотою, запамороченнями, станами дереалізації/деперсоналізації зі зміною сприйняття навколишнього середовища й власного тіла, страхом дискредитації через втрату контролю над своєю поведінкою, відчуттям оніміння/поколювання, ознобом.
Кожний такий пароксизм тривоги, більшість з яких були раптовими й нічим не спровокованими, тривав 10-20 хв.
Вікторія та її мати заперечували наростання тяжкості панічних атак і формування тих чи інших форм поведінки уникнення згодом. Вони також вказували на наявність у дівчинки симптомів тривоги, пов’язаних зі страхом розлуки (сепараційної тривоги). За словами Вікторії, відтоді, як себе пам’ятає, вона не любила розставатися з матір’ю.
Дівчинка розповіла, що коли її мати перебуває поза домом, вона хвилюється, що «мама потрапить у аварію, не повернеться, буде госпіталізована в психіатричну лікарню й залишиться там назавжди». Мати дівчинки зізналася, що й сама дуже часто переживає, що її можуть убити або в неї можуть вкрасти дитину.
Вікторія стверджує, що в неї не буває істерик, коли мама кудись іде, що вона не дозволяє собі сліз і гніву, але при цьому завжди просить маму не залишати її одну. Дівчинка розповіла, що за останні декілька років кілька разів удавала із себе хвору, щоб не йти до школи й залишитися вдома з матір’ю. Вікторія зазвичай ходить за матір’ю з кімнати в кімнату, коли вони залишаються вдома удвох. Не може заснути одна, тому спить із матір’ю. Скаржиться на часті нічні кошмари, в яких часто переживає страх розлуки.
Зі слів матері, дівчинка хвилюється з різних приводів більше й сильніше, ніж інші діти її віку, вона має численні страхи щодо небажаних подій, які можуть статися вдома чи в школі. Мати стверджує, що донька дуже сором’язлива, багато переживає через свої здібності й потребує постійної підтримки. Вікторія постійно хвилюється через свої успіхи в школі, особливо перед конт­рольними, стверджуючи, що її мозок у цей час «відключається».
Мати також повідомила про наявність у доньки проявів гіперкінетичного розладу (РДУГ), симптомів, асоційованих із неуважністю: складнощі з концентрацією уваги на певних завданнях, відволікання, забудькуватість. Дівчинка часто губила свої речі, мала труднощі з послідовним виконанням інструкцій. Мати зазначила, що ці симптоми посилилися відтоді, як змінилися поведінка та настрій Вікторії.
У ході розпитування нам не вдалося виявити симптомів психотичного, обсесивно-компульсивного розладів, передумов руйнівної поведінки, вказівок на перенесену психічну травму чи вживання наркотиків. Дівчинка не має інших значущих медичних проблем.
У минулому Вікторія мала два епізоди депресії. Перший, тривалістю близько 8 міс, перенесла у віці 5 років. Другий, найтяжчий депресивний епізод тривалістю близько 7 міс, – ​у 8 років.
Обидва епізоди відповідали критеріям тяжкого депресивного розладу згідно з DSM‑5 і критеріям помірного депресивного епізоду згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10).
Під час другого епізоду депресії дівчинка була сумною, пригніченою протягом більшої частини дня, не виявляла інтересу до щоденних справ, мала складнощі із засинанням, постійно відчувала втому, не могла зосередитися, втратила апетит.
У Вікторії, зі слів матері, спостерігалося знижене відчуття власної гідності, вона виказувала суїцидальні думки. Одного разу взяла ножиці й сказала матері, що хоче перерізати собі горло, але боїться, що «це буде дуже боляче», потім зізналася, що в неї буває відчуття, ніби вона хоче «порізати себе ножем». Під час огляду дівчинка заперечувала, що коли-небудь мала намір накласти на себе руки.
Перший епізод депресії минув без лікування. Мати зверталася по допомогу до психолога, але дівчинка від терапії відмовилася. Під час другого епізоду Вікторія впродовж 7 міс отримувала когнітивно-поведінкову терапію у відділі медико-соціальних проблем терапії психічних розладів УНДІ ССПН. Спочатку, протягом 5 тиж, разом із психотерапією дівчинка отримувала тимоаналептичну терапію (пароксетин 10 мг/добу). Медикаментозне лікування було припинено на вимогу матері, оскільки вона заявила, що внаслідок прийому лікарського засобу стан доньки погіршився: на тлі прийому пароксетину Вікторія пережила декілька панічних нападів. Після відміни препарату пароксизми тривоги не припинилися.

Результати психіатричного обстеження
Під час огляду дитячого психіатра Вікторія була доб­розичливою й товариською. Її поведінка відповідала віку. Одягнена дівчинка була провокаційно в яскраву футболку, що оголювала плече й половину живота, яск­равий зелений шарф; на плечі – ​зображення тварини, намальоване кульковою ручкою.
Під час розмови дівчинка була розсіяна, неуважна; очевидно, що вона докладала зусиль для того, щоб утримувати увагу на співрозмовникові й відповідати на запитання. Мала впорядкований вигляд лише перші 10-15 хв огляду, в подальшому контроль над поведінкою знизився. Була невгамовна, балакуча, часто «перескакувала» з теми на тему, відповідала невлад, совалася у своєму кріслі. Мова дівчинки була швидкою, але не зібганою.
Вікторія змалювала свій настрій як «добрий» і «щас­ливий». Її невербальна поведінка й емоційна експресія відповідали самооцінці. До кінця бесіди рухове занепокоєння посилилося, пояснення дівчинки часом ставали недоладними, але при цьому вона позитивно реагувала на навідні запитання, що підвищували продуктивність відповідей.
Дівчинка заперечувала наявність звукових або зорових галюцинацій, суїцидальних думок. Вона розуміла, що потрапляє в неприємності в школі через те, що «поводиться нерозсудливо й має забагато енергії», визнавала, що «не може з цим впоратися».

Обговорення діагнозу та діагностичної процедури
Обстеження в разі БПР має включати докладне поздовжнє (анамнестичне) вивчення періодів появи перших симптомів депресії та/або манії, їх редукції, визначення тривалості маніакальних і депресивних симптомів, встановлення їх взаємозв’язку зі стресами, вживанням алкоголю, наркотиків, з’ясування чутливості перенесених афективних епізодів до вживання психотропних та інших лікарських засобів, психотерапевтичних інтервенцій, вивчення історії розвитку дитини, змін шкільної адаптації протягом усього часу навчання, дослідження медичної історії родичів.
Для встановлення діагнозу бажано розглянути інформацію, отриману як від дитини, так і від її батьків.
Представлений клінічний випадок відповідає визначеним критеріям: джерелом інформації були дівчинка, її мати та дідусь. У нашому розпорядженні були архівні історії хвороби матері й батька дитини.
Рейтингова шкала дитячої манії (Child Mania Rating Scale) та Інструмент для оцінювання загальної поведінки (General Behavior Inventory) є ефективними скринінговими інструментами, але для обстеження Вікторії їх не використовували, оскільки в цьому не було потреби. Основою для діагностики були діагностичні критерії DSM та МКХ.
Використання діагностичних критеріїв класифікації в більшості випадків є достатнім для діагностики БПР у дітей, проте психодіагностичні інструментарії в деяких клінічних випадках можуть бути корисними для діагностики та моніторингу ефективності терапії розладу.
Батьківський варіант Рейтингової шкали манії у дітей і підлітків (Parent Version of the Young Mania Rating Scale – ​P-YMRS) можна використовувати для оцінювання ефективності лікування дитини з БПР; різні варіанти напівструктурованих інтерв’ю з батьками, наприклад скорочене (Mini-International Neuropsychiatric Interview – ​MINI), можуть бути рекомендовані для уточнення діагнозу за DSM та МКХ у складних для диференційної діагностики випадках.
Найцікавішим у цьому клінічному випадку з погляду діагностики БПР є те, що, якби Вікторії було 19 років, а не 10, ніхто не поставив би під сумнів діагноз БПР.
У дівчинки спостерігали 6 із 7 симптомів, властивих манії; вона демонструвала окреслені періоди від 3 до 7 днів піднесеного/ейфорійного настрою, прискореної мови, збільшення енергії зі зниженням потреби у сні, прискореного мислення, гіперсексуальності.
Отже, Вікторія відповідає критеріям DSM-IV для БПР 1 підтипу, поточного маніакального епізоду без психотичних симптомів. Дівчинка демонструє стан, який B. Geller і співавт. (2000) [1] описали як препубертатний або БПР, що маніфестує в дитинстві. Вікторія також відповідає критеріям DSM‑5 для панічного, сепараційного тривожного, генералізованого тривожного розладів і РДУГ. Тривожні розлади та РДУГ часто коморбідні з БПР у дітей та підлітків (D.A. Axelson et al., 2006; B. Geller et al., 2004; K.M. Wozniak et al., 1995) [1-3]. Така коморбідність робить тривожно-фобічні порушення самостійним діагностичним критерієм БПР, що маніфестує в дитячому віці. Подвійна діагностика біполярного й панічного розладів у дітей та підлітків корелює з високим суїцидальним ризиком (H. Goldstein et al., 2005) [4]. Маніакальному епізоду Вікторії передували два епізоди депресії, які супроводжувалися суїцидальними думками. Тяжкі депресивні епізоди також притаманні БПР у дітей.
Необхідно звернути увагу на обтяженість сімейної історії дівчинки випадками БПР. У 12-річної сестри Вікторії діагностовано БПР 1 типу й генералізований тривожний розлад. У матері пацієнтки спостерігаються три коморбідні тривожні розлади. Як коментар можна зазначити, що коморбідність із тривожними розладами властива й БПР у дорослих (R. Edward Freeman et al., 2002) [5].

Коментар
Описаний клінічний випадок демонструє декілька загальних особливостей для розладів біполярного спектра (БПР 1 та 2 типів, циклотимії й споріднених розладів) у дітей.
По-перше, разом із маніакальною та депресивною симптоматикою ми спостерігали в підлітка з БПР чис­ленні симптоми тривоги, включаючи панічні атаки, ознаки сепараційного (у зв’язку зі страхом розлуки) й генералізованого тривожних розладів.
По-друге, симптоми БПР маніфестували в ранньому віці. Перший депресивний епізод був описаний у дівчинки у віці 5 років.
По-третє, під час лікування епізоду депресії селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) стан пацієнтки погіршився.
По-четверте, афективним епізодам у Вікторії передувала симптоматика зі спектра РДУГ – ​неуважність, імпульсивність, гіперактивність. Посилення неуважності чітко збігалося з періодами зниження цілеспрямованої активності. Така симптоматика, асоційована з дефіцитом уваги, має розглядатися одночасно як прояви РДУГ та БПР.
По-п’яте, дівчинка мала численні вказівки на афективні розлади в сімейному анамнезі: у її батька був тяжкий епізод рекурентної депресії, у матері та сестри – ​БПР 1 типу.
По-шосте, в минулому Вікторія мала два депресивні епізоди. Нині вона демонструє як маніакальні симп­томи, зокрема ейфорійний настрій, зниження потреби у сні, балакучість, політ думок, психомоторну активацію, гіперсексуальність, так і депресивні – ​дратівливий (гнівний) настрій, психомоторну ажитацію, погіршення концентраційної функції уваги, пам’яті.

Діагноз за DSM-IV
Вісь 1. 296.42 БПР 1 типу, поточний маніакальний епізод помірної тяжкості;
 314.00 РДУГ, субтип із переважанням неуважності;
 309.21 Сепараційний тривожний розлад;
 300.01 Панічний розлад без агорафобії;
 300.02 Генералізований тривожний розлад.
Вісь 2. Відсутня.
Вісь 3. Відсутня.
Вісь 4. Погані стосунки з батьком, який ображав доньку в словесній формі в минулому й має діагнози рекурентної депресії, залежності від алкоголю та психостимуляторів.
Численні випадки психіатричної госпіталізації матері, яка має діагноз БПР, залежності від алкоголю; поточні проблеми, пов’язані з групою первинної підтримки.
Вісь 5. Загальна оцінка функціонування – ​55 (відповідно до шкали CGAS – ​Children’s Global Assessment Scale). Наразі має проблеми в школі й удома, імовірно, труднощі у взаєминах з однолітками та проблеми, пов’язані з недостатньою підтримкою батьків, втратою відносин любові й прихильності в дитинстві.

Діагноз за МКХ‑10
F31.1. Біполярний афективний розлад, поточний епізод манії без психотичних симптомів.
F90.0. Порушення активності та уваги.
F41.9. Тривожний розлад, неуточнений.
Z61. Проблеми, пов’язані з несприятливими життєвими подіями в дитинстві (Z61.0. Втрата відносин любові та прихильності в дитинстві; Z61.7. Переживання сильного страху).
Z62.0. Неадекватні батьківські нагляд і контроль.

Обговорення терапевтичної стратегії
Оптимальна терапевтична стратегія в розглянутому клінічному випадку має поєднувати психотерапію, психофармакотерапію та спеціальні форми соціальної підтримки в сім’ї та школі.

Психотерапія та соціальний супровід випадку
Вікторії та членам групи її первинної підтримки (матері, дідусю, старшій сестрі) показано психоосвітню психотерапію. Доцільним також є залучення до терапевтичної групи батька дівчинки.
Три форми такої терапії були адаптовані та протес­товані спеціально для дітей її віку: індивідуальна сімейна психоосвіта (M.A. Fristad et al., 2003) [6], мульти­сімейні психоосвітні групи (M.N. Pavuluri et al., 2004) [7] та RAINBOW-програма (N. Lofthouse et al., 2004) [8].
Усі три методики мають спільні елементи: 1) навчання дитини та її батьків розумінню БПР, депресії та манії, того, як вони впливають на поведінку, зміс­ту терапії, її цілей та етапності; 2) набуття навичок емоційної ­регуляції, комунікації та безконфліктного розв’язання проблем у сім’ї (B. Mackinaw-Koons et al., 2004) [9].
Вікторія, її мати та сестра можуть дістати користь від розуміння захворювання. Вони мають зрозуміти, як афективні симптоми та симптоми спектра РДУГ у Вікторії маніфестували та як їх можна контролювати в домашніх умовах та умовах школи.
Організувати психотерапевтичну допомогу для сім’ї Вікторії було непросто. Консультації Марини Нестеренко (м. Сиракузи, США), зокрема в режимі Skype, наполеглива праця наших медичних психологів (Олесі Ващенко та Тетяни Павленко) були дуже корисні.
Ми не змогли запропонувати Вікторії та її матері участь у мультисімейній групі: така форма психотерапевтичної допомоги дітям із БПР була недоступною в Києві.
Довелося обмежитися заняттями у формі індивідуальної сімейної терапії. Вікторія та її сім’я отримали 15 терапевтичних сесій із добрими результатами.
Однією з проблем під час організації терапії була відсутність у психолога досвіду роботи з дитячим БПР. Цей розлад украй рідко діагностують у дитячій психіатричній практиці. Вікторії та її родині необхідно було працювати з терапевтом, знайомим із дитячим БПР, щоб уникнути помилок, пов’язаних з інтерпретацією педіатричних проявів розладу фахівцем, який має досвід роботи виключно з дорослими пацієнтами (D. Miklowitz et al., 2010) [10].
Ще однією проблемою, котра ускладнювала терапію, була необхідність профілактики суїцидального ризику. Вікторія раніше виказувала суїцидальні думки, небезпеку яких недооцінювали. Потрібно було організу­вати моніторинг суїцидального ризику, що проводили під час кожного візиту дівчинки в клініку. На одному з етапів терапії суїцидальний ризик став причиною госпіталізації пацієнтки в дитяче відділення психіат­ричної лікарні.
На першому етапі психоосвітньої психотерапії було проведено діагностику функціонування сім’ї, оцінено внутрішньосімейні проблеми й міжособистісні стосунки. Спеціальному оцінюванню було піддано стабільність стану матері та сестри Вікторії. Члени однієї родини, що страждають на БПР, можуть бути стресогенними факторами одне для одного. Графіки ­настрою членів сім’ї, побудовані нами, повною мірою ­продемонстрували це й підтвердили обґрунтованість рекомендацій Марини Нестеренко щодо доцільності одночасного лікування всіх членів групи первинної підтримки Вікторії (її матері, дідуся та сестри).
Розглядали можливість залучення до терапевтичного процесу батька Вікторії. Дівчинка відчужена від свого батька, який на той момент перебував у нестабільному стані. Залучення батька до терапії могло створити для нього можливість почати активне лікування від алкогольної залежності й депресії, сформувати додаткові ресурси для терапії дівчинки та її матері. Ми отримали інформовану згоду батька на лікування обох доньок. Він не заперечував проти участі в сімейних психотерапевтичних сесіях. На жаль, довелося відмовитися від цих планів через жорстку позицію дідуся, підтриману іншими членами родини.
Застосування сімейної психотерапії при БПР у підлітків відповідає принципам доказовості в медицині (M.N. Pavuluri et al., 2005; D. Miklowitz et al., 2004) [10, 11]. Терапія, спрямована на сім’ю, дає змогу поліпшити комплаєнтність, збільшити точність дотримання пацієнтами лікарських призначень (проблема, яка часто виникає у пацієнтів із БПР), зменшити кількість конфліктних ситуацій у родині, підвищити здатність сім’ї та пацієнтів справлятися з труднощами, що виникають, і знизити ризик подальшої депресії й гос­піталізації (стрес-­менеджмент).
Уже перші сесії сімейної психотерапії продемонстрували, що члени родини Вікторії не здатні справлятися із симптомами свого захворювання та стресом у домашніх умовах; у межах цього підходу їм було надано допомогу в організації сімейного ритуалу харчування та режиму сну-неспання.
Психотерапія Вікторії, серед іншого, мала бути націлена на її тривожну симптоматику. Коморбідний тривожний розлад – ​ознака для негативного прогнозу терапії, тож ефективність лікування цілковито залежала від мінімізації його впливу.
Когнітивно-поведінкову терапію (КПТ) рекомендують для лікування як сепараційної, так і генералізованої тривоги. Якщо КПТ дасть змогу істотно знизити рівень тривоги, то можливим стане уникнення призначення СІЗЗС, що є бажаним, оскільки застосування анти­депресантів може спровокувати посилення маніакальної симптоматики. Слід також мати на увазі певне упередження групи первинної підтримки дитини проти лікування СІЗЗС, що пов’язано з негативним досвідом застосування пароксетину.
Як частину психосоціального втручання розглядали моніторинг функціонування Вікторії в школі та психо­соціальну роботу з учителями. Дівчинку описували як старанну ученицю з доброю успішністю, поведінкою й соціальними взаємодіями. Проте рівень адаптивної поведінки істотно знизився після появи маніакальної симптоматики та посилення неуважності, асоційованої з РДУГ. Посилення симптоматики спектра РДУГ украй негативно позначилося й на шкільній успішності Вікторії.
Організація взаємодії між лікарями, родиною та шкільним персоналом могла би бути корисною для соціального супроводу дитини. Ми вважали, що дівчинка зможе продовжувати відвідування школи під час терапії, проте потребуватиме соціальної підтримки, спрямованої на розуміння вчителями її шкільних проблем. Медикаментозним лікуванням неуважності та інших клінічних проявів спектра РДУГ ми планували зайнятися після стабілізації настрою Вікторії.
Вимушена короткочасна госпіталізація дівчинки у зв’язку з появою психотичних симптомів і посиленням суїцидального ризику принципово не вплинула на обсяг і зміст психосоціального втручання в школі.
Психотерапевтичні й соціальні втручання забезпечили позитивну сімейну динаміку, знизили напруження в сім’ї та в школі, забезпечили необхідний для медикаментозного лікування дитини рівень комплаєнтності та родинної підтримки.

Психотерапія при БПР у підлітків: узагальнювальні рекомендації
Більшість психотерапевтичних втручань у дітей та підлітків із БПР систематично не досліджені. Утім, психоосвітня робота з пацієнтом і його родиною так само, як і сімейна психотерапія, не викликають сумнівів щодо своєї ефективності (M.A. Fristad et al., 2003; M.N. Pavuluri et al., 2005) [6, 11].
Рекомендовано навчати дітей, підлітків, їхніх родичів розумінню сутності БПР, важливості медикаментозного лікування, необхідності точного дотримання лікарських рекомендацій, постійного контролю рівня в сироватці крові стабілізаторів настрою (солей літію, солей вальпроєвої кислоти), що використовують для терапії, необхідності проведення спеціальних лабораторних тестів у рамках моніторингу безпеки ­лікування.
Важливим є навчання батьків і дитини навичкам моніторингу коливань настрою, який передбачає щоденне оцінювання й записування рівня депресивних і маніакальних симптомів, побудову графіка настрою.
Інші психосоціальні форми допомоги, корисні для цих пацієнтів: 1) мінімізація періодів перезбудження, набуття навичок саморегуляції таких станів; 2) підтримання належної гігієни сну; 3) забезпечення суворого дотримання медичних призначень; 4) обговорення ризику залежності від психоактивних речовин із пацієнтом і його родиною, профілактика залежних форм поведінки; 5) заохочення ведення графіків моніторингу настрою пацієнтом і його сім’єю.
Для батьків можуть бути корисними такі англомовні інформаційні ресурси: 1) «Нові можливості для дітей і підлітків із біполярними розладами: дружній та авторитетний гід із традиційних і допоміжних втручань» (New Hope for Children and Teens with Bipolar Disorder: Your Friendly, Authoritative Guide to the Latest in Traditional and Complementary Solutions) [13]; 2) «Виховання примх­ливої дитини: як упоратися з депресією й біполярним розладом» (Raising a Moody Child: How to Cope with Depression and Bipolar Disorder) [14].
У терапію дитини з БПР обов’язково мають бути залучені члени її родини, у яких часто спостерігають симптоми манії, тривоги та депресії. Сімейна терапія має допомогти членам групи первинної підтримки дитини зрозуміти взаємозв’язок між цими симптомами й власними соціальними проблемами, конфліктами в родині, поганою шкільною успішністю дитини, проб­лемами з поведінкою та законом.
Сімейна терапія також має на меті виявлення у членів сім’ї залежності від алкоголю та психоактивних речовин. Залежні форми поведінки часто спостерігають у членів групи первинної підтримки дитини з недіагностованими афективними розладами. Сімейна терапія може стати першим кроком до залучення таких родичів у терапію.

Психофармакологічне лікування
Першочерговим завданням під час лікування пацієнтів із манією є стабілізація настрою із застосуванням традиційних тимоізолептичних лікарських засобів – ​солей літію, солей вальпроєвої кислоти, атипових антипсихотиків (C.U. Corell et al., 2006) [15]. Немає переконливих даних, які свідчили би про те, що традиційні стабілізатори настрою (антиконвульсанти) у дітей і підлітків є кращими за атипові антипсихотики. Водночас ціла низка контрольованих досліджень свідчить про переваги атипових антипсихотиків і їх комбінації з антиконвульсантами порівняно з монотерапією традиційними стабілізаторами настрою манії при БПР у дорослих.
Більшість дитячих психіатрів переконана, що терапевтична ефективність атипових антипсихотиків (кветіапіну, оланзапіну, зипразидону, арипіпразолу, рисперидону) у підлітків вище, ніж тимоізолептиків-­антиконвульсантів (солей літію та вальпроєвої кислоти, карбамазепіну): у разі їх призначення терапевтичний ефект формується швидше, клінічна дія довша. Проте залишається багато питань, пов’язаних із безпекою тривалого застосування цих препаратів у дітей і підлітків (R.L. Findling et al., 2003) [16].
Більшість підлітків із манією при БПР отримують комбіновану психофармакотерапію для стабілізації настрою. Таку терапію застосовують, незважаючи на те що дані стосовно ефективності та безпеки комбінованого лікування обмежені (R.A. Kowatch et al., 2003; M. DelBello et al., 2002) [17, 18]. Відоме подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження, яке продемонструвало високу ефективність комбінованого застосування кветіапіну із солями вальпроєвої кислоти у підлітків із манією при БПР порівняно з монотерапією дивалпроексом. У цьому дослідженні кветіапін, дозу якого повільно (протягом тижня) титрувати до 450 мг/добу, добре переносився неповнолітніми пацієнтами (R.A. Kowatch et al., 2005) [19].
Отже, терапія вибору для підлітків із гострою манією передбачає застосування стабілізаторів настрою, зок­рема атипових антипсихотиків (B. Birmaher et al., 2004; 2006) [12, 20]. Оскільки для виявлення терапевтичного ефекту солей літію чи вальпроєвої кислоти потрібно чимало часу, застосування атипових антипсихотиків має переваги у пацієнтів із гострою симптоматикою, яка впливає на їхнє психосоціальне функціонування, особливо в пацієнтів з ажитацією, психотичними симптомами, небезпечною для себе чи оточуючих поведінкою. Атипові антипсихотики діють швидше, при цьому деякі їхні побічні ефекти, такі як, наприклад, седативна дія, можуть бути корисними на початкових етапах лікування для швидкого встановлення контролю над поведінкою підлітків.
Як було описано вище, Вікторія не мала ні тяжкої манії, ні ажитації, вона могла приймати лікування, продовжуючи відвідувати школу. Це послужило підставою для віддання переваги терапії солями літію. Відмова від терапії атиповими антипсихотиками була пов’язана з нашим бажанням уникнути госпіталізації дівчинки для титрації дози лікарського засобу.
Після проведення необхідних лабораторних досліджень (визначення рівнів креатиніну, азоту сечовини крові, електролітів, дослідження функції щитоподібної залози, аналіз сечі) було призначено солі літію повільного вивільнення. Перевагу солям літію повільного вивільнення віддали за порадою наших американських колег для зменшення ризику побічних ефектів. Мати дівчинки, яка мала власний досвід прийому солей літію, амісульприду й оланзапіну, висловлювала побоювання щодо можливих побічних ефектів при довгостроковій терапії. Дозу літію поступово збільшили до 225 мг уранці й 450 мг перед сном, рівень літію в сироватці крові після завершення титрації становив 0,76 мекв/л.
Вікторія добре переносила амбулаторне медикаментозне лікування, відвідувала школу й психотерапевтичні сесії. Шкільна вчителька дівчинки активно співпрацювала з психологами мультидисциплінарної команди.
Позитивну динаміку у вигляді редукції маніакальної симптоматики спостерігали у дівчинки протягом 2 міс лікування солями літію, але, як часто буває у дітей із БПР [21], у неї відбулася інверсія фази, розвинулася депресивна симптоматика з психотичними симптомами (з’явилися слухові обмани сприйняття). Вікторія чула голоси, які погрожували вбити її.
Після необхідних лабораторних досліджень (ви­значення рівня глюкози та ліпідного профілю, дослідження функції печінки, розгорнутого аналізу крові), а також вимірювань індексу маси тіла та окружності талії до призначень додали кветіапін (150 мг/добу перед сном). Незважаючи на комбіновану терапію, через 2 тиж стан Вікторії погіршився, у неї з’явилися суїцидальні думки, плани реалізації суїцидальних намірів. Зрос­тання суїцидального ризику стало причиною госпіталізації дівчинки до дитячого психіатричного відділення ТМО «Психіатрія» в місті Києві.
Під час стаціонарного лікування дозу кветіапіну було збільшено до 600 мг/добу, а рівень літію в крові доведено до 1,0 мекв/л. Через 2 тиж симптоматика Вікторії покращилася, її виписали зі стаціонару.
Два інші завдання психофармакотерапії Вікторії полягали в лікуванні коморбідних до БПР розладів (РДУГ і тривожного розладу).

Коментар
Традиційна стратегія лікування дітей із БПР і порушеннями активності та уваги (коморбідність РДУГ) передбачає стабілізацію настрою за допомогою стабілізаторів настрою чи атипових антипсихотиків до початку терапії стимуляторами (R.E. Scheffer et al., 2005) [22].
Контрольовані дослідження останнього десятиріччя та клінічна практика свідчать, що психостимулятори можна призначати таким підліткам і до стабілізації афективних порушень, одночасно чи перед призначенням тимоізолептиків.
Рандомізоване контрольоване дослідження 40 дітей та підлітків із БПР і РДУГ продемонструвало, що солі амфетаміну в низьких дозах можуть бути ефективними й безпечними в разі застосування для усунення симптоматики, асоційованої з дефіцитом уваги, з подальшою стабілізацією настрою за допомогою солей вальпроєвої кислоти (J.S. March et al., 1995) [23].
Психостимулятори повільного вивільнення можуть бути ефективнішими при порушеннях активності та уваги, що поєднуються з депресивним епізодом БПР. Вважають, що ці лікарські засоби разом із симптоматикою спектра РДУГ викликають редукцію проявів депресії у дітей та підлітків із БПР. Рекомендована доза таких психостимуляторів для дітей із БПР і РДУГ становить 36-54 мг/добу метилфенідату повільного вивільнення чи 10-20 мг/добу солей амфетаміну повільного вивільнення.
Сумною реальністю фармацевтичного ринку України є відсутність в аптечних мережах сучасних психостимуляторів, зокрема метилфенідату та солей амфетаміну (попри те що вони віднесені Всесвітньою організацією охорони здоров’я до числа життєво необхідних для дитячої психіатричної практики).
Коморбідні тривожні розлади можна лікувати за допомогою психотерапії, медикаментозного лікування СІЗЗС або шляхом комбінованого застосування одночасно обох методів.
Серед психотерапевтичних методів ефективною для лікування соціальної фобії, сепараційного тривожного, генералізованого тривожного, обсесивно-компульсивного й посттравматичного розладів було визнано КПТ (J.S. March, 1998; B. Birmaher et al., 2003) [24, 25].
СІЗЗС визнано ефективними для лікування тривожних розладів у підлітковому віці [26], але вони потребують обережності в разі застосування у пацієнтів із БПР у зв’язку з тим, що можуть провокувати інверсію фази, появу змішаних або зі швидкою зміною фаз циклотимічних коливань настрою. Тому в пацієнтів із БПР 1 типу до призначення СІЗЗС з метою корекції коморбідної тривожно-фобічної симптоматики необхідно попередньо стабілізувати афективні порушення традиційними стабілізаторами настрою чи атиповими антипсихотиками. Атиповий антипсихотик кветіапін і солі вальпроєвої кислоти довели свою ефективність як при манії, біполярній депресії, так і при коморбідних тривожно-фобічних розладах.

Психофармакологічне лікування
Надалі тривожну симптоматику Вікторії успішно контролювали за допомогою КПТ і підтримувальної терапії кветіапіном.
Незважаючи на призначене лікування, симптоматика зі спектра РДУГ продовжувала негативно впливати на шкільну успішність дівчинки. Для розв’язання цієї терапевтичної проблеми було призначено ­психостимулятор тривалої дії метилфенідат у дозі 36 мг/добу (стартова доза – ​18 мг/добу).
Як було сказано раніше, для деяких дітей із БПР може бути рекомендовано призначення психостимуляторів для усунення коморбідної симптоматики зі спектра РДУГ [23].
Вікторія добре переносила терапію метилфенідатом у поєднанні з підтримувальною терапією кветіапіном (100 мг 2 р/добу).
За час лікування кветіапіном у комбінації із солями літію Вікторія протягом декількох місяців набрала зайву вагу (3 кг), яку не могла контролювати за допомогою дієтичних обмежень. Дівчинка також пред’являла скарги на металевий присмак у роті, стала більш дратівливою. У зв’язку з цими неприйнятними побічними ефектами й тим, що настрій Вікторії залишався стабільним протягом кількох місяців, ми почали знижувати дозу літію з наступною відміною.
На тлі таких змін терапії у дівчинки відновилася депресивна симптоматика, яка відповідала критеріям епізоду середнього ступеня тяжкості за МКХ‑10.
У терапевтичній ситуації, що склалася, ми розглядали декілька терапевтичних альтернатив:
1) відновлення прийому солей літію (в рамках комбінованої терапії з кветіапіном або з переходом до монотерапії);
2) додавання до терапії кветіапіном ламотриджину. Існує думка, що ламотриджин може бути ефективний для лікування депресивної та тривожної симптоматики в дитячо-підлітковому віці, проте цю тезу не підтверджено результатами великих контрольованих досліджень;
3) збільшення дози кветіапіну.
Ми збільшили Вікторії дозу кветіапіну до 300 мг/добу, залишили терапію метилфенідатом у дозі 36 мг/добу. Дівчинка добре переносила призначену терапію й через 2 міс досягла стану нормотимії при оцінюванні за Рейтинговою шкалою манії у дітей та підлітків.

Психофармакотерапія при БПР у підлітків: узагальнювальні рекомендації
Медикаментозне лікування БПР прийнято ділити на усунення гострого стану та підтримувальну терапію, спрямовану на профілактику рецидивів.
Вибір терапії визначається, з одного боку, тяжкістю стану, його гостротою, наявністю психотичних симп­томів і клінічною структурою поточного епізоду, з другого боку – ​наявністю виключно симптомів депресії, манії, змішаної симптоматики, швидкістю зміни фаз.
Як терапію для усунення гострих станів можна застосовувати традиційні стабілізатори настрою (солі літію та вальпроєвої кислоти, карбамазепін, комбінації пере­рахованих стабілізаторів настрою), атипові антипсихотики, комбінації традиційних стабілізаторів настрою й атипових антипсихотиків.
У разі гострого психомоторного збудження, агресивної та аутоагресивної поведінки, за наявності психотичних симптомів рекомендовано застосування атипових антипсихотиків.
Відсутні переконливі дані про перевагу традиційних стабілізаторів настрою над атиповими антипсихотиками в більш легких випадках.
Дитячий психіатр спільно з пацієнтом і особами з групи його первинної підтримки мають вирішити, чи доцільно проводити лікування симптомів амбулаторно, чи необхідна часткова або повна госпіталізація.
Важливим аспектом медикаментозного лікування є терапія коморбідних розладів – ​тривожних, РДУГ. Таку терапію рекомендовано починати після стабілізації настрою на першому етапі лікування, в тих випадках, коли можливості психосоціальної допомоги вичерпано.
У разі такого підходу терапія коморбідних розладів має розглядатись як складова протирецидивного лікування.
Для тривалої підтримувальної терапії у підлітків обґрунтованішим є застосування солей вальпроєвої кислоти, солей літію, кветіапіну. Терапія кветіапіном і комбінована терапія кветіапіном із солями вальпроєвої кислоти мають, мабуть, більшу ефективність. Дані щодо безпеки тривалої профілактичної терапії обмежені.

Висновки
БПР у дітей та підлітків є тяжким розладом психіки, що характеризується переважно розладами настрою, потребує раннього виявлення та ­терапевтичного втручання.
Подібно до цукрового діабету, БПР є хронічним захворюванням, найефективнішою терапевтичною стратегією щодо якого є раннє психосоціальне втручання, спрямоване на пацієнта, його родичів і педагогів. Поліпшення ранньої діагностики й рання психосоціальна допомога дітям і підліткам із БПР (психоосвітня та сімейна терапія, стрес-менеджмент) покращують прогноз. Біологічна терапія, побудована на принципах доказової медицини, є невід’ємною час­тиною терапевтичної стратегії при БПР у дитячому віці. Кветіапін, солі вальпроєвої кислоти та їх комбіноване застосування рекомендовано як першочергові лікарські засоби з високим рівнем ефективності при маніакальних, депресивних, змішаних епізодах і коморбідних тривожних розладах у дітей. Терапію психо­стимуляторами (похідними метилфенідату й амфетаміну) рекомендовано при коморбідних порушеннях активності та уваги.

Література
1. Geller B., Tillman R., Craney J.L., et al. Four-year prospective outcome and natural history of mania in children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Arch. Gen. Psychiatry, 2004; vol. 61: 459-467.
2. Axelson D., Birmaher B., Strober M., et al. Phenomenology of children and adolescents with bipolar spectrum disorders. Arch. Gen. Psychiatry, 2006; vol. 63: 1139-1148.
3. Wozniak J., Biederman J., Kiely K., et al. Mania-like symptoms suggestive of childhood onset bipolar disorder in clinically referred children. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 1995; vol. 34: 867-876.
4. Goldstein T.R., Birmaher B., Axelson D., et al. History of suicide attempts in pediatric bipolar disorder: factors associated with increased risk. Bipolar Disord. 2005; vol. 7: 525-535.
5. Freeman M.P., Freeman S.A., McElroy S.L. The comorbidity of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobiology, and treatment issues. J. Affect. Disord. 2002; vol. 68: 1-23.
6. Fristad M.A. Psychoeducational treatment for school-aged children with bipolar disorder. Dev. Psychopathol. 2006; vol. 18: 1289-1306.
7. Fristad M.A., Gavazzi S.M., Mackinaw-Koons B. Family psychoeducation: an adjunctive intervention for children with bipolar disorder. Biol. Psychiatry, 2003; vol. 53: 1000-1008.
8. Pavuluri M.N., Graczyk P.A., Henry D.B., et al. Child- and family-focused cognitive behavioral therapy for pediatric bipolar disorder: development and preliminary results. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 2004; vol. 43: 528-537.
9. Lofthouse N., Fristad M.A. Psychosocial interventions for children with bipolar disorder. Clin. Child. Fam. Psychol. Rev. 2004; vol. 7: 71-88.
10. Mackinaw-Koons B., Fristad M.A. Children with bipolar disorder: how to break down barriers and work effectively together. Prof. Psychol. Res. Pr. 2004; vol. 35: 481-484.
11. Miklowitz D., George E., Axelson D.A., et al. Family focused treatment for adolescents with bipolar disorder. J. Affect. Disord. 2004; vol. 82 (suppl. 1): 112-128.
12. Pavuluri M.N., Birmaher B., Naylor M.W. Pediatric bipolar disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2005; vol. 44: 846-871.
13. Birmaher B. New Hope for Children and Teens With Bipolar Disorder: Your Friendly, Authorotative Guide to the Latest in Traditional and Complementary Solutions. New York, Three Rivers Press, 2004; 196 p.
14. Fristad M.A., Goldberg A. Raising a Moody Child: How to Cope With Depression and Bipolar Disorder. New York, Guilford, 2004.
15. McClellan J., Kowatch R., Findling R.L. Work Group on Quality Issues: Practice parameter for the assesment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2007; vol. 46: 107-125.
16. Corell C.U., Carlson H.E. Endocrine and metabolic adverse effects of psychotropic edications in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2006; vol. 45: 771-791.
17. Findling R.L., McNamara N.K., Gracious B.L., et al. Combination lithium and divalproex sodium in pediatric bipolarity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2003; vol. 42: 895-901.
18. Kowatch R.A., Sethuraman G., Hume J.H., et al. Combination pharmacotherapy in children and adolescents with bipolar disorder. Biol. Psychiatry, 2003; vol. 53: 978-984.
19. DelBello M., Schwiers M., Rosenberg H.L., et al. Quetiapine as adjunctive treatment for adolescent mania associated with bipolar disorder. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 2002; vol. 41: 1216-1223.
20. Kowatch R.A., Fristad M., Birmaher B., et al. Child Psychiatric Workgroup on Bipolar Disorder: Treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, 2005; vol. 44: 213-235.
21. Birmaher B., Axelson D., Strober M., et al. Clinical course of children and adolescents with bipolar spectrum disorders. Arch. Gen. Psychiatry, 2006; vol. 63: 175-183.
22. Biederman J., Mick E., Prince J., et al. Systematic chart review of the pharmacologic treatment of comorbid attention deficit hyperactivity disorder in youth with bipolar disorder. J. Child. Adolesc. Psychopharmacol. 1999; vol. 9: 247-256.
23. Scheffer R.E., Kowatch R.A., Carmody T., et al. Randomized placebo-controlled trial of mixed amphetamine salts for symptoms of comorbid ADHD in pediatric bipolar disorder following mood stabilization with divalproex sodium. Am J Psychiatry, 2005; vol. 162: 58-64.
24. March J.S. Cognitive-behavioral psychotherapy for children and adolescents with OCD: a review and recommendations for treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1995; vol. 34: 7-18.
25. March J.S., Amaya-Jackson L., Murray M.C., et al. Cognitive-behavioral psychotherapy for children and adolescents with posttraumatic stress disorder after a single-incident stressor. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998; vol. 37: 585-593.
26. Birmaher B., Axelson D.A., Monk K., et al. Fluoxetine for the treatment of childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2003; vol. 42: 415-423.