Аденоиды и аденоидит. Подходы к лечению

05.02.2017
С.М. Пухлик С.М. Пухлик

Аденоиды сегодня рассматриваются как физиологическая защитная реакция одного из органов иммунной системы, который специализирован в отношении патогенной микрофлоры верхних отделов респираторного тракта [1]. Нельзя не согласиться с мнением профессора В.П. Быковой: «Гипертрофия глоточной миндалины в подавляющем числе случаев у детей является нормальным физиологическим ответом лимфоидного органа глоточной миндалины на постоянно присутствующую его антигенную стимуляцию [2]. С первых дней жизни…верхние дыхательные пути сталкиваются при первом вдохе с многообразием антигенного состава окружающего мира, и активная реакция лимфоидной ткани носоглотки, ее степень во многом зависят как от исходных генетически детерминированных возможностей и фенотипически реализованных к данному периоду развития ребенка, так и интенсивности и силы антигенной нагрузки, падающей на нее» [3].

Глоточная миндалина локализуется в критической зоне – на пересечении дыхательных и пищеварительных путей, там, где регистрируетcя наиболее интенсивное антигенное воздействие, как инфекционное, так и неинфекционное [2, 4-7]. Согласно современным данным глоточная миндалина генерирует специфически реагирующие клоны лимфоидных клеток памяти и поставляет их в слизистую оболочку носа и околоносовых пазух, формируя иммунный барьер слизистых оболочек. Большую роль в иммунном ответе глоточной миндалины играют участки лимфоэпителиального симбиоза, которые рассматриваются в настоящее время как иммунорегуляторная зона, определяющая не только начало и силу иммунного ответа, но и механизмы органоспецифического хоуминга, то есть возвращение обученных лимфоцитов в «свои» регионы.

Основными причинами гиперплазии глоточной миндалины являются:

  • физиологическая гиперплазия в возрасте 3-6 лет;
  • острая вирусная инфекция;
  • хронические вирусные инфекции (герпес 1, 2, 4 и 7 типа, аденовирусы, риновирусы, бокавирусы, энтеровирусы) [8, 9];
  • внутриклеточные (атипичные) инфекции респираторного тракта (хламидии, микоплазмы);
  • инфицирование носоглотки микрофлорой желудочно-кишечного и урогенитального трактов (гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь, назофарингеальный рефлюкс) в сочетании с грибковой микрофлорой [14] с развитием дисбиоза носоглотки, также с преобладанием у таких пациентов S. aureus (до 75%) в носоглотке [10, 15];
  • высокая степень обсеменения патогенной и условно патогенной микрофлорой респираторного тракта, постоянный контакт с носителями в образовательных организациях [13, 14];
  • неадекватные (короткие или узконаправленные) курсы лечения;
  • аллергические аденоидиты у детей с персистирующими круглогодичными аллергическими ринитами (КАР) [4, 17];
  • конституционально обусловленная гиперплазия глоточной, небной миндалин – проявления иммунных диатезов (лимфатический, атопический, аутоиммунный) [7, 10];
  • новообразования миндалин.

56-1

При значительном увеличении глоточной миндалины нарушается нормальное носовое дыхание, вследствие чего нарушается мукоцилиарный транспорт и возникает застой слизи в полости носа. Чужеродные частицы, аллергены, вирусы, бактерии, химические вещества, проникающие в полость носа с потоком вдыхаемого воздуха, прилипают к слизи. Фиксирующиеся в полости носа и носоглотки аллергены становятся триггерами аллергического воспаления, размножения вирусов; рост бактериальных колоний приводит к возникновению инфекционного воспаления, вследствие чего клинические различия между этими двумя формами патологии могут стираться [4-6, 13].

Формирование хронического воспаления в глоточной миндалине во многом зависит от соотношения этих факторов. К ним можно добавить адекватность работы мукоцилиарной системы верхних дыхательных путей, поскольку аденоидные вегетации являются ее частью, наличие аномалий развития полости носа, изменяющих пути транспорта воздуха, слизи, а также своеобразие нервно-вегетативных реакций, которые одними из первых реагируют на антигенную стимуляцию и накладывают свой отпечаток на клиническую картину [9].

Оториноларингологу важно своевременно распознать суть патологического процесса в верхних дыхательных путях, поскольку от своевременного и правильно установленного диагноза зависит назначение этиологически и патогенетически обоснованного лечения.

Актуальность вопроса обусловлена и тем, что несмотря на большое количество лекарственных средств, используемых для лечения аденоидита, проблема терапии данного заболевания у детей далека от полного разрешения. Современный комплексный подход терапевтических мероприятий не всегда приводит к желаемому результату. Возникают новые проблемы, связанные с длительностью применения интраназальных средств и антигистаминных препаратов нового поколения, индивидуальной чувствительностью организма к фармакологическим препаратам у детей [4, 12, 20].

Хроническое воспаление глоточной миндалины (так называемый аденоидит) связано с сопряженными и сопутствующими заболеваниями, которых в настоящее время насчитывается более 50. Поэтому не удивительно, что тактика лечения патологического состояния глоточной миндалины всегда была в центре внимания врачей различных специальностей: оториноларингологов, педиатров, терапевтов, ревматологов. Но меняющиеся взгляды на значение глоточной миндалины для организма ребенка влияли и на тактику лечения заболеваний этой ткани. Раньше большие надежды возлагались на хирургическое лечение аденоидов. Вопрос решался быстро: нет аденоидов – нет проблем. Действительно, аденотомия (АТ) до сих пор остается самой распространенной операцией в детской оториноларингологии во всем мире [25], несмотря на то что статистические данные свидетельствуют, что в медицинских кругах мнение о безобидности АТ становится все менее популярным. Современные познания о местном иммунитете дали нам возможность понять, что удаление миндалин глоточного кольца имеет свою отрицательную сторону. В последние годы, особенно с развитием иммуноморфологических методов и накоплением опыта наблюдения за пациентами в катамнезе, среди врачей все более распространяется мнение о щадящем отношении к миндалинам лимфоглоточного кольца [2, 11, 12].

Проблема аллергического аденоидита у детей приобрела в последние годы особую актуальность. Одни исследователи считают, что операция приводит не только к рецидиву заболевания, но и существенному утяжелению аллергического ринита; другие считают, что без хирургической коррекции нельзя рассчитывать на успех восстановления носового дыхания. Перед врачами возникают вопросы: надо ли оперировать таких детей, как и когда? Поэтому АТ у ребенка с аллергией должна иметь тщательно выверенные показания во избежание усугубления клинических проявлений аллергоза [11, 22-24].

56-2

В течение последних десятилетий отечественная детская оториноларингология стала лидером по разработке мер профилактики и терапевтических подходов к лечению гипертрофии глоточной миндалины, лечения хронических аденоидитов [6, 7, 17, 23]. Определены основные направления терапии заболеваний лимфоглоточного кольца, в частности патологических состояний глоточной миндалины:

  • элиминационная терапия;
  • антимикробная терапия (топическая и системная);
  • противоаллергическая терапия (топическая и системная);
  • противовоспалительная терапия (топическая и системная);
  • мукорегулирующие препараты;
  • бактериальные иммунокорректоры и вакцины;
  • иммунорегулирующие препараты;
  • пробиотики;
  • регулирующая терапия средствами природного происхождения (гомеопатия, гомотоксикология, фитотерапия);
  • физические методы лечения.

Оперативное лечение. Аденотомия

Несмотря на активную разработку и широкое внедрение консервативных методик лечения гипертрофии глоточной миндалины и ее воспаления, АТ продолжает оставаться одним из наиболее актуальных и распространенных вмешательств в детской ЛОР-хирургии [17]. Затруднение носового дыхания при аденоидах негативно сказывается на функции жизненно важных органов и систем, формировании грудной клетки и лицевого скелета, интеллектуальном развитии ребенка. Очевидно, что в этих случаях необходима активная хирургическая тактика, направленная на восстановление носового дыхания ребенка, пока не появились осложнения и изменения не приняли необратимый характер. Без своевременно выполненной АТ заболевание может принять затяжной или хронический характер, привести к инвалидизации [11, 21]. Операция позволяет избавить ребенка от типичного симптомокомплекса, связанного с аденоидами, предотвратить большое количество сопряженных и сопутствующих заболеваний.

Исторический экскурс

В 1865 г. Voltolini первым начал удалять аденоидные вегетации с помощью гальванической каутеризации. Позже W. Meyer разработал способы уменьшения глоточной миндалины, сначала через полость носа, а затем через рот и ротоглотку. Операции получили широкое распространение среди ринохирургов. Было предложено множество инструментов, но наиболее удобным оказался циркулярный нож, изобретенный Gottstein в 1886 г. Основоположники хирургии глоточной миндалины Voltolini, Meyer, Semon выполняли удаление аденоидов без анестезии, однако для полного удаления вегетаций требовалось до 12 хирургических вмешательств [23]. В 1897 г. Beckmann в Берлине модифицировал циркулярный нож и сообщил о 5 тысячах случаев удаления аденоидов за один сеанс без анестезии. Позже появились сообщения об использовании кокаина для местной анестезии и хлорэтила для общей анестезии при аденоидэктомии. Немецкий хирург E. Rose в 1874 г. для резекции верхней челюсти применял положение пациента с запрокинутой головой. Rudlo в 1900 г. заимствовал это положение для АТ, однако широкое распространение такая методика получила только после появления роторасширителей Davis-Boyle и Negus [23]. Попытки хирургов сделать более эффективными диагностические и хирургические вмешательства в носоглотке послужили мощным толчком для слияния двух независимых ранее специальностей – отиатрии и ринологии в одну дисциплину – оториноларингологию.

Показания

Показания к АТ по Рекомендациям Американской академии педиатрии (1999) заключаются в следующем [25, 26]:

  • обструктивные симптомы – апноэ сна и хроническое дыхание через рот;
  • периодические или постоянные отиты у детей в возрасте 3-4 лет и старше;
  • периодические и/или хронические синуситы.

Противопоказания

Не существует абсолютных противопоказаний, при которых АТ не может быть выполнена.

Относительные противопоказания для АТ:

  • сильные расстройства свертывающей системы крови, которые не могут быть преодолены с помощью предоперационной, интраоперационной и послеоперационной лекарственной терапии и методами коагуляции;
  • ребенок с нарушениями развития и функции неба (velopharyngeal dysfunction, VPD) – субмукозная волчья пасть встречается у 1 из 1200 детей. Признаки включают наличие раздвоенного язычка; ослабленный медиальный шов мягкого неба, которые могут появиться в виде синей линии в центре неба, и V-образный надрез на твердом небе. Обычно оториноларинголог по форме неба может заподозрить черепно-лицевой синдром (например, Tричер-Коллинза, Пьера-Робена) или услышит характерную гнусавую (гиперназальную) речь;
  • дети с нервно-мышечными расстройствами – включают синдром Арнольда-Киари, связанные с ним неврологические расстройства, синдром Кабуки, синдром Дауна, миотонической дистрофии, псевдобульбарный синдром и другие нервно-мышечные нарушения;
  • атлантоаксиальные нарушения, наблюдающиеся у 10% детей с синдромом Дауна. Хирургическое вмешательство в нейтральном положении головы или после стабилизации состояния больного может сделать возможным проведение операции без вреда пациенту.

Диагностические процедуры

Дооперационная гибкая или жесткая назофарингоскопия с целью оценки размеров лимфоидной ткани, исключения пульсаций тканей (свидельствуют о предлежании крупных артериальных сосудов), исключить опухолевый процесс.

56-3

Биопсия – у детей старшего возраста с целью исключить добро- и злокачественные новообразования.

Если какой-либо факт указывает, что поражение может быть сосудистой природы (ангиофиброма), необходимо получить предоперационную томограмму с компьютерной и магнитно-резонансной томографии или магнитно-резонансной ангиографии.

Стандартная АТ и ее недостатки

Еще недавно большинство отечественных оториноларингологов придерживались стандартной техники АТ, при которой операция производится под местной анестезией в положении сидя. Чаще применялся аденотом Бекмана, который вводится через полость рта и ротоглотку в носоглотку до заднего края сошника, после чего скользящим движением инструмента срезаются аденоиды [27]. Основными недостатками АТ, проводимой под местной анестезией с помощью аденотома Бекмана, являются риск развития опасных осложнений, отсутствие адекватного обезболивания и невозможность тщательного удаления лимфатической аденоидной ткани (ЛАТ) без визуального контроля

Опасной для ребенка является аспирация крови и удаленных аденоидов, что может привести к асфиксии. Попытки разных авторов избежать этого привели к созданию специальных конструкций аденотомов, однако широкого распространения среди оториноларингологов они не получили. Аденотом с камерой (ловушкой для аденоидов) представляет собой изогнутый инструмент с камерой, которая помещена над аденоидами.

Щипцы Магилла представляют собой изогнутый инструмент и используются для удаления остатков лимфоидной ткани или из задних отделов хоан. В нашей стране для этой цели используются похожие щипцы для носоглотки окончатые (Юраша).

Удаление через нос

Единственным возможным методом для удаления аденоидов через носовую полость является использование всасывающегося микродебрайдера.

АТ с использованием физических методов

Еще одним направлением совершенствования АТ стало внедрение в современную хирургическую оториноларингологию оборудования на основе различных физических факторов, что, по мнению некоторых хирургов, сделало операцию более безопасной и быстрой, а также позволило уменьшить кровопотерю [28-37].

Коагуляция/резка тканей – метод комбинации, более быстрый способ для прижигания лимфоидной ткани. При использовании метода резки передача энергии в окружающие ткани может привести к ригидности затылочных мышц. Для АТ была использована комбинация монополярной диатермии с постоянной аспирацией крови под контролем гортанного зеркала, при этом авторы отмечают минимальную кровопотерю и быстроту проведения операции [27]. J. Clemens и соавт. [28] применили для удаления аденоидов всасывающий электрокоагулятор и провели сравнение результатов этой операции с АТ при помощи кюретки. Авторы не получили различий по клиническим признакам и степени улучшения носового дыхания, однако кровопотеря во время операции была ниже при использовании всасывающего коагулятора. По сравнению с кюреточными методами при АТ, произведенной с помощью коагулятора, – меньше кровопотеря и короче время операции [28]. T. Tomemori, F. Kudo [30] стали применять для АТ аутобиполярную и аргонно-плазменную коагуляцию. По их мнению, эти методы уменьшают операционную кровопотерю, причем аутобиполярная коагуляция обеспечивает точечную остановку кровотечения, тогда как при аргонно-плазменной коагуляции выполняется широкий гемостаз с ограниченной глубиной проникновения в зоне коагуляции.

M. Hamada и соавт. [29] описали случай успешного применения ультразвуковой АТ для лечения обструктивного апноэ во сне у ребенка, страдающего гемофилией A.

Лазер. Nd:YAG-лазер был использован для резекции аденоидов. Сообщается об успешном использовании лазера для удаления аденоидов [26]. Однако против данного метода категорически возражал В.Т. Пальчун [30], считая, что при этом происходит недостаточно контролируемое поражение тканей в носоглотке. Данная методика вызывает образование рубцов носоглотки и сегодня не рекомендуется.

Коблятор (для прижигания лимфоидной ткани). Он эффективен, но может увеличить время операции. Описано [27], что использование при гипертрофии глоточной миндалины коблационных систем и аргоновых плазменных коагуляторов способно уменьшать болезненность, сопутствующую послеоперационному периоду [28].

Хирургический микродебрайдер

Достаточно популярный за рубежом инструмент для разрушения и отсасывания тканей, в том числе и лимфоидной. Кровотечение, конечно, происходит во время фактического удаления, но общая кровопотеря была сопоставима с традиционной кюреткой. Хирургический микродебрайдер используют для удаления лимфоидной ткани, которую трудно достать с помощью других методов.

Шейверная АТ

Многие авторы сообщают о высокой эффективности и безопасности шейверной АТ по сравнению с операцией, проводимой с помощью кюретки [31, 32]. Шейверная АТ способствует сокращению кровотечения и времени вмешательства, но по сравнению с коагуляционной АТ необходимое оборудование значительно дороже и требуется больше опыта, чтобы добиться хорошего результата [40].

Применение эндоскопии при хирургическом лечении аденоидов

Одним из самых перспективных путей повышения качества хирургического вмешательства при аденоидах является визуализация носоглотки с помощью оптики [28]. Осмотр носоглотки осуществлялся с помощью торцевого риноскопа, проведенного через полость носа до носоглотки. Наконечник микродебрайдера проводили в носоглотку через одну половину носа, а контроль осуществляли с помощью эндоскопа 30° через противоположную половину. I. Orntoft, P. Bonding [32] использовали эндоскопию для обнаружения и удаления ЛАТ, эктопированной в хоаны и задние отделы полости носа. Е.В. Борзов [41] выполнял удаление аденоидов под контролем 70° эндоскопа с помощью аденотома Бекмана, удаляя остатки с помощью выкусывателей. При распространении ЛАТ в полость носа с помощью резиновых катетеров производится ее смещение в носоглотку для полноценного захвата аденотомом. Следует отметить, что большинство авторов, применяющих оптическую эндоскопию для хирургии глоточной миндалины, стремились к полному удалению ЛАТ носоглотки.

Послеоперационный период

Дети обычно быстро восстанавливаются после АТ. Болевой послеоперационный синдром недлительный. Большинство отоларингологов позволяют детям нормально питаться, когда они оправляются от общей анестезии. Щадящая диета – от нескольких дней до недели – рекомендуется для пациентов в послеоперационном периоде.

Пациенты могут иметь некоторую заложенность носа от набухания и отека в носоглотке, которые проходят в течение от нескольких дней до нескольких недель. Стойкие затруднения дыхания могут быть вызваны сопутствующим аллергическим ринитом. Интраназальные стероиды способны ускорить восстановление носового дыхания независимо от ее причины.

У некоторых детей могут развиться нарушения речи (гиперназального характера) в связи с нарушениями функции мягкого неба. Речь, как правило, возвращается к нормальной в течение 2-4 нед после операции, но может потребоваться лечение, если оно сохраняется.

Последующий осмотр оториноларингологом проводится, как правило, в течение 1-4 нед после операции. Если не существует никаких проблем, то продолжение долечивания не требуется.

Осложнения

Осложнения после аденоидов редки и перечислены в порядке появления.

Одним из самых частых и опасных осложнений является послеоперационное кровотечение, которое может угрожать жизни. Кроме этого, возможно развитие инфекционных осложнений, менингита, пневмонии, подкожной эмфиземы, небно-глоточной недостаточности, оталгии, лихорадки, кривошеи, атлантоаксиального подвывиха и перелома нижней челюсти [36]. Часто АТ, произведенная под местной анестезией, сопровождается психологической травмой и последующими нервно-психическими нарушениями [37, 38]. Используемая для стандартной АТ местная поверхностная анестезия полностью не устраняет боль, и пациенты оказывают сопротивление хирургу во время операции, в результате чего травмируется психика больного и не всегда удается полностью удалить гипертрофированную глоточную миндалину.

Е.В. Борзов [14] выявил, что после стандартной АТ под местной анестезией, которая может быть мощным фактором, травмирующим психику ребенка, у части детей увеличивается и становится высоким уровень тревожности. Поэтому все больше авторов склоняются к проведению хирургического лечения аденоидов под наркозом [27-33].

Кровотечение. Первым осложнением является кровотечение после операции, которое наблюдается в 0,4% случаев [25-27]. Некоторые умеренные кровотечения можно остановить сосудосуживающим средством (например, оксиметазолином). Довольно значительное кровотечение, чтобы санкционировать возвращение в операционную, происходит в 4 случаях на 1000 пациентов. Значительное отсроченное кровотечение наблюдается примерно у 2% пациентов после тонзиллэктомии, но практически не наблюдается после АТ [25, 28, 29].

Увулофарингеальная недостаточность. Наблюдается в 0,03-0,06% случаев и происходит в результате неполного закрытия задней и боковой стенки носоглотки, где ранее располагались аденоиды. Стойкая увулофарингеальная недостаточность (то есть >3 мес) происходит в 1 в 1500-3000 АТ. Лечение изначально состоит из логопедии. Хирургическое вмешательство требуется в 50% случаев стойких нарушений [25, 26].

Кривошея. В связи с тем, что аденоиды удаляют из задней стенки носоглотки над позвоночником и выше замыкающих мышц, у детей может развиваться спазм мышц шеи, иногда с кривошеей. Кривошея является редким явлением. Теплые компрессы и противовоспалительные препараты успешно снимают боль и спазм [25].

Стеноз носоглотки. Стеноз носоглотки, наблюдающийся редко, состоит из периферийной контрактуры глотки в области кольца Waldeyer. Эта контрактура является более распространенной при одновременной аденотонзиллэктомии, нежели только АТ, потому что объединенные раневые поверхности глотки могут способствовать рубцовой контрактуре. Клиническая картина, как правило, состоит в заложенности носа и нарушениях речи. Лечение представлено пластикой лоскутами незатронутой слизистой оболочки и часто заканчивается неудачей [25, 26].

Атлантоаксиальный подвывих (синдром Гризеля). Инфекция, или воспаление в носоглотке после АТ, является чрезвычайно редким явлением, что может привести к декальцификаци тела позвонка и дряблости передней поперечной связки между осью и атлантом. Спонтанный подвывих наблюдается примерно через 1 нед после операции и приводит к боли и кривошеи. Лечение включает в себя консультации с нейрохирургом и стабилизации шейного отдела позвоночника [25, 26].

Перелом мыщелка нижней челюсти. В случае чрезмерного запрокидывание головы во время операции, может ломаться нижнечелюстной мыщелок. Это чрезвычайно редкое явление [25].

Травмы евстахиевой трубы. Как крайне редкое осложнение описаны случаи рубцевания глоточного отверстия слуховой трубы с последующим нарушением функции среднего уха [25, 26].

Несмотря на многочисленные методы удаления аденоидов, стандартом и самым успешным методом остается операция с использованием аденотома Бекмана (кюретки). Новые методы всегда будут оцениваться в попытках улучшить медицинское или хирургическое лечение аденоидов [28].

Одним из недостатков АТ справедливо считается возможность рецидива аденоидов. По мнению Л.М. Ковалевой, А.А. Ланцова [36], «истинные» рецидивы аденоидов, когда происходит рост ЛАТ после ее полного удаления, наблюдаются относительно редко. Чаще оториноларингологам приходится сталкиваться с «ложными» рецидивами, при которых сохранение клинических признаков аденоидов связано с неполным удалением глоточной миндалины. К ряду объективных причин, обусловливающих несовершенство АТ, относят отсутствие зрительного контроля за ходом операции. Носоглотка является трудно обозримой закрытой полостью, особенно у детей младшего возраста. Кроме того, по мнению авторов, на результатах операции сказываются анатомические особенности строения носоглотки, такие как ее форма, угол между задним краем сошника и основанием черепа, взаимоотношения мягкого неба и задней стенки глотки, локализация и размер глоточной миндалины [37, 41]. В.Х. Гербер [43] обнаружил неполное удаление аденоидов у 36 из 70 оперированных детей. А.Ю. Ивойлов [35] наблюдал рецидивы аденоидных вегетаций у 18,5% детей после АТ и считает, что частота рецидивов не зависит от пола и возраста. Исследования Л.М. Ковалевой [36] показывают, что из 1000 оперированных через 3-5 лет после АТ только у 54,7% детей отмечается благоприятный результат операции. М.Н.  Мельников, А.С. Соколов [38] сообщают, что у 20% детей, перенесших АТ, сохраняются симптомы, свойственные аденоидам и аденоидиту. Многие авторы считают, что мнение о частом рецидивировании аденоидных разращений базируется на малой эффективности АТ [31, 34, 36]. М.Н. Мельников и А.С. Соколов [38], наблюдая через эндоскоп за попытками срезать ЛАТ, убедились в невозможности полного ее удаления аденотомом Бекмана. В.А. Карпов, В.С. Козлов [39] считают, что ни одна из распространенных моделей аденотомов не гарантирует успеха операции. По их данным, в 100% наблюдений эндоскопический осмотр носоглотки после использования аденотома выявляет остатки ЛАТ. После проведения операции аденотомами Бекмана у некоторых детей в носоглотке сохраняется вялотекущий воспалительный процесс; тубарная дисфункция трудно поддается восстановлению и может приводить к развитию слипчивых процессов в ухе [41, 42]. Для достижения лучшего эффекта АТ и уменьшения числа рецидивов Л.М. Ковалева и А.А. Ланцов [36] предлагали производить повторную операцию в ближайшие дни после удаления основной массы аденоидных разращений.

Выводы

Бережное отношение к структурам лимфоглоточного кольца у детей –основная мировая тенденция; поиск альтернативных путей сокращения объема лимфоидной ткани в носоглотке не только за счет тотальной хирургической тактики, а всестороннего изучения факторов, приводящих к гиперплазии глоточной миндалины, выявление причин формирования хронического воспаления. Основными мировыми тенденциями в настоящее время считаются:

  • ограничение числа аденотомий, тонзиллэктомий у детей до 8 лет;
  • внедрение органосохраняющих селективных методик уменьшения объема лимфоидной ткани;
  • строгие показания к оперативному лечению.

 

Литература

  1. Антонив В.Ф. Новый взгляд на гипертрофию глоточной миндалины: аденоиды аденоидная болезнь / В.Ф.  Антонив, В.М. Аксенов, П.А.  Рауцкис  // Рос. мед. журн. – 2004. – № 3. – С. 45-46.
  2. Быкова В.П. Морфофункциональная характеристика небных и глоточной миндалин у детей с хроническим тонзиллитом и аденоидитом / В.П.Быкова, A.A. Иванов, В.Р. Пакина // Архив патологии. – 1996. – № 6. – С. 16-21.
  3. Быкова В.П. Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей / В.П. Быкова // Рос. ринол. – 1999. – № 1. – С. 5-9.
  4. Чаукина В.А. Аденоиды и аллергический ринит: анализ отдаленного периода аденотомии / В.А. Чаукина, В.А. Рымша // Рос. оторинолар. – 2002. – № 2. – С. 118.
  5. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Гипертрофия аденоидных вегетаций и аденоиды // Учебное пособие для врачей. РМАПО. Москва, 2013. – 51 с.
  6. Шиленкова В.В. Рациональный подход к лечению аденоидных вегетаций и хронического аденоидита у детей / В.В. Шиленкова, Г.И. Марков, С.А. Маслов и др. // Рос. оторинолар. – 2002. – № 2. – С. 120-3.
  7. Быкова В.П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек // Архив патологии. 1995. – Вып. № 1. – С. 11-16.
  8. Тарасова Г.Д. Аденоиды: причина, следствие или…? // РМЖ. –2016. – № 6. – С. 391-394.
  9. C.-D. Lin et al. Association of adenoid hyperplasia and bacterial biofilm formation in children with adenoiditis in Taiwan // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2012. Vol. 269. P. 503-511.
  10. Быкова В.П., Бруевич О.А. и др. Аденоиды и аденоидиты в физиологии и патологии детского возраста // Арх. патол. – 2004. – Т. – 69. – № 4. – С. 50-56.
  11. Быкова В.П. Новые аргументы в поддержку органосохраняющего направления при лечении аденоидов у детей // Детская оториноларингология. 2013. № 2. С. 18-22.
  12. Гаращенко Т.И. Лимфоидно-глоточное кольцо в инфекции и иммунном ответе у детей // Детские инфекции. – 2004. – № 1. – С. 65-67.
  13. Калинин Д.В., Быкова В.П. Гистоархитектоника глоточной миндалины в возрастном аспекте. Морфометрическое и иммуногистохимическое исследование // Архив. патол. – 2011. – Т. 73.  – № 1. – С. 14-18.
  14. Борзов Е.В. Клинико-анамнестические oсобенности патологии носоглоточной миндалины у детей / Е.В. Борзов, Е.В. Кузнецова. Актуальные проблемы здоровья семьи: Сб. тр., посвящ. 20- летию основания ин-та. – Иваново, 2000. – С. 335-337.
  15. Sato M., Li H., Ikizler M.R. et al. Detection of Viruses in Human Adenoid Tissues by Use of Multiplex PCR // J. Clin. Microbiol. 2009. – Vol. 47. – № 3. – P. 771-773.
  16. Мачунин А.И., Купельская В.Я. Влияние распространенности микробиота у детей с хроническим аденоидитом. 13 кн. Успехи медицинской микологии. – М.: Национальная академия микологии, 2007. – Т. 10. – С. 179-181. 23.
  17. Гаращенко Т.И., Вавилова В.П. Вопросы современной педиатрии. – 2002. – № 3.
  18. Хмельницкая Н.М. Морфофункциональное состояние глоточной и небных миндалин у детей с регионарным лимфаденитом / Н.М. Хмельницкая, A.A. Ланцов, Г.И. Тимофеева // Вестн. оторинолар.  – 2000. – № 3. – С. 31-35.
  19. Brook I., Shah K. Bacteriology of adenoids and tonsils in children with recurrent adenotonsillitis // Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 2001. – Vol. 110.  – P. 844-848.
  20. Nistico L., Kreft R., Gieseke A. et al. Adenoid Reservoir for Pathogenic Biofilm Bacteria // J. Clin. Microbiol. 2011. – Vol. 47. – № 4. – P. 1411-1420.
  21. Demain J.G., Goetz D.W. Pediatric adenoidal hypertrophy and nasal airway obstruction: reduction with aqueous nasal beclomethasone.Pediatrics. 1995 Mar; 95 (3): 355-64.
  22. Modrzynski M., Zawisza E., Rapiejko P., Przybylski G., Lipiec A., Krоlikiewicz J. (Efficacy of the medical treatment of adenoid hypertrophy in children with house dust mite allergy). Przegl Lek. 2003; 60 (10): 633-6. Polish.
  23. Эволюция аденотомии (обзор литературы) Д.м.н. Ю.Ю. Русецкий, д.м.н., проф. А.С. Лопатин, к.м.н. И.О. Чернышенко, врач Т.К. Седых \\ Вестник оториноларингологии. – 4. – 2013.
  24. Русецкий Ю.Ю., Латышева Е.Н., Полунина Т.А., Арутюнян С.К. Аденотомия и иммунитет // РМЖ. – 2015. – № 23. – С. 1413-415.
  25. Wetmor R.F., Muntz H.R., McGill T.J. Pediatric Otolaryngology: principles and practice pathways. 2nd ed. Thieme, 2012.
  26. McClay John E., Meyers Arlen D. Adenoidectomy|| http://emedicine.medscape.com/article/872216-overview.
  27. Русецкий Ю.Ю., Латышева Е.Н., Спиранская О.А., Малявина У.С. Хирургическое лечение аденоидов // Русский медицинский журнал. – 2015. – № 6. – С. 339-341.
  28. Clemens J., McMurray J.S., Willging J.P. Electrocautery versus curette adenoidectomy: comparison of postoperative results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 43: 2: 115-122.
  29. Hamada M., Hisakawa H., Kinoshita M. Ultrasonic adenotonsillectomy for the treatment of obstructive sleep apnea in a child with hemophilia A 8th International Congress of Pediatric Otorhinolaryngology: Book of Abstracts 2002.
  30. Пальчун В.Т. Противоречивая лечебная тактика при ряде основных заболеваний ЛОР-органов (опыт ЛОР-клиники РГМУ). Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха: Материалы Российской научно-практической конференции. – М., 2002.
  31. Зябкин И.В., Карпова Е.П., Щеглов А.О. Шейверная аденоидэктомия // Российская ринология. – 2003. – № 2. – С. 67.
  32. Reilly B.K., Levin J., Sheldon S. et al. Efficacy of microdebrider intracapsular adenotonsillecto- my as validated by Polysomnography // Laryngoscope. 2009. Vol. 119 (7). Р. 1391-1393.
  33. Brandtzaeg P. The B-cell development in tonsillar lymphoid follicles // Acta Otolaryngol Suppl. 1996. Vol. 523. Р. 55-59.
  34. Brandtzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids: everything the ENT surgeon needs to know // Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
  35. Ивойлов А.Ю. Рецидивирующие аденоиды и аденоидиты у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1989. – 19 с.
  36. Ковалева Л.М. Значение повторной аденотомии и предупреждение рецидива аденоидных разрастаний // Вестник оториноларингологии. – 1994. – № 1. – С. 8-12.
  37. Дорощенко П.М. Консервативный метод лечения детей с рецидивами аденоидных вегетаций // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1996. – № 3. – С. 11-15.
  38. Мельников М.Н., Соколов А.С. Эндоскопическая шейверная аденоидэктомия // Российская ринология. – 2000. – № 1. – С. 4-8.
  39. Карпов В.А., Козлов В.С. Аденотомия под контролем гортанного зеркала // Российская ринология. – 2000. – № 4. – С. 27-30.
  40. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Седых Т.К. 10-летний опыт эндоскопической органосохраняющей аденотомии // Российская ринология. – 2012. – № 3. – С. 4-8.
  41. Борзов Е.В. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у детей с патологией глоточной миндалины // Вестник оториноларингологии. – 2002. – № 2. – С. 28-30.
  42. Wilson K., Lakheeram I., Morielli A. et al. Can assessment for obstructive sleep apnea help pre- dict postadenotonsillectomy respiratory complications? // Anesthesiology. 2002. Vol. 96 (2). Р. 313-322. 42.
  43. Гербер В.Х. Рецидивирующие аденоидные разращения у детей. Журн. ушн., нос. и горл. бол. – 1967; 1: 11-14.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

24.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Досвід застосування комплексних препаратів у хворих із гострим вірусним і поствірусним риносинуситом

Риносинусит (РС) незмінно потрапляє до десятки найпоширеніших діагнозів в амбулаторній лікарській практиці та посідає 5-те місце серед захворювань, щодо яких призначається антибактеріальна терапія [1]. Симптоми гострих РС маніфестують тоді, коли уражаються слизові оболонки приносових пазух і порожнини носа. Оскільки слизова оболонка носа та приносових пазух – ​єдине ціле, гострий запальний процес уражатиме ці слизові оболонки, а ізольоване запалення слизової оболонки порожнини носа чи будь-якої з приносових пазух може визначатися при хронічних захворюваннях [2]. Це обґрунтовує доцільність використання терміна «РС». ...

24.03.2024 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність ефірних олій у лікуванні гострої застуди

Застуда та інші інфекції дихальних шляхів – актуальна проблема охорони здоров’я через високий рівень захворюваності, що перевищує такий інших інфекційних патологій. З метою підвищення кваліфікації лікарів загальної практики та обміну досвідом з актуальних питань лікування інфекційних захворювань у лютому була проведена науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра» за участю провідних вітчизняних спеціалістів-практиків....

13.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність застосування натурального комплексу на основі респіраторного пробіотика Lactobacillus helveticus MiMlh5 і гіалуронової кислоти при хронічному фарингіті та хронічному тонзиліті

Хворі на хронічний фарингіт (ХФ) і хронічний тонзиліт (ХТ) складають вагому частку пацієнтів у щоденній практиці оториноларингологів та лікарів сімейної медицини в усьому світі. Симптоми ХФ і ХТ досить суттєво впливають на якість життя хворих (дискомфорт, відчуття стороннього тіла в глотці, сухий кашель від подразнення в горлі, неприємний запах із рота), змушують пацієнтів звертатися до спеціалістів у галузі патології верхніх дихальних шляхів, гастроентерологів, психотерапевтів, психологів....

06.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Цинабсин у лікуванні пацієнтів із гострим та хронічним риносинуситом

Пацієнти з риносинуситами (РС) складають ≈30% усіх хворих оториноларингологічного профілю, причому їхня кількість продовжує зростати через тенденцію до ослаблення місцевого та системного імунітету популяції світу, збільшення кількості випадків алергічних реакцій та наростання резистентності мікроорганізмів. Основними клінічними ознаками РС є утруднене носове дихання, виділення з носа та головний біль, які значно знижують якість життя пацієнтів. Окрім того, РС може спричиняти орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення, погіршувати функцію нижніх відділів дихальної системи та несприятливо впливати на стан серцево-судинної системи....