Остеопороз в практике семейного врача

01.05.2017

Статья в формате PDF.

Остеопороз (ОП) – это прогрессирующее системное дегенеративно-метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности, массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к увеличению хрупкости кости и повышенному риску переломов. При этом заболевание никак себя не проявляет до первого перелома, а наиболее тяжелые осложнения ОП (переломы позвонков и шейки бедра) ассоциируются с повышенным риском летального исхода.

Прогредиентное увеличение численности населения с преобладанием женской популяции, старение с одновременным удлинением периода инволютивного дефицита половых гормонов, а также непростые современные реа­лии способствуют усугублению социально-экономических последствий ОП.

В итоговом докладе Международного комитета остеопороза (IOF, 2016) подчеркивается, что в ближайшие 40 лет проблема ОП и связанных с ним переломов будет особенно актуальной для стран с невысоким уровнем дохода, поэтому национальные правительства, специалисты и общественные организации должны иметь возможность получения адекватной эпидемиологической информации, которая ляжет в основу принятия решений в этих странах. Кроме того, в отличие от других хронических неинфекционных заболеваний на проблемах ОП сосредоточено значительно меньше внимания со стороны медицинских работников и госструктур. Поэтому во всех странах профилактика ОП и низкоэнергетических переломов уже сегодня должна стать одним из приоритетов национальной политики в сфере здравоохранения, поскольку через 10 и более лет социально-экономические потери вследствие ОП станут неконтролируемыми.

По данным ВОЗ, ОП занимает 4-е место среди неинфекционных заболеваний после патологии сердечно-сосудистой системы (ССС), онкопатологии и сахарного диабета (СД). Эксперты IOF оценивают распространенность ОП согласно простой формуле «каждая 3-я женщина и каждый 5-й мужчина старше 50 лет». Установлено, что каждые три секунды в мире происходит один остеопоротический перелом; у женщин риск перелома бедра превышает суммарный риск возникновения рака молочной железы, яичников и матки, а у мужчин – рака предстательной железы. Примерно у 50% людей, перенесших один остеопоротический перелом, в будущем случится второй, а риск последующих переломов возрастает экспоненциально. Все эти факты позволяют говорить о «молчаливой эпидемии» ОП.
Для Украины в последние десятилетия из-за резкого увеличения числа людей пожилого и старческого возраста, в т. ч. женщин, пребывающих в периоде постменопаузы, проблема ОП начинает приобретать все более угрожающие масштабы. По данным президента Украинской ассоциации остеопороза профессора В. В. Поворознюка:

  • каждый 2-й взрослый житель нашей страны имеет остеопению, а каждый 4-й – ОП;
  • инволютивный ОП, связанный с менопаузой, развивается у почти 50% женщин; риск развития переломов у женщин старше 50 лет составляет 39,7%;
  • у украинских женщин 50-59 лет минеральная плотность костной ткани на уровне позвоночника и бедренной кости ниже таковой у женщин США и европейских стран, что можно объяснить недостаточной профилактикой в нашей стране потери костной ткани у женщин в пре- и постменопаузе;
  • смертность среди пациентов с остеопоротическими переломами бедра составляет 18,6%, при этом 47% из них умирают в течение первых 6 мес после возникновения перелома;
  • в силу сложившихся климатических и некоторых других особенностей развития южных и западных регионов риск остеопоротических переломов у жителей этих областей наиболее высок.

Статистические данные касаются в основном популяции в возрасте 50 лет и старше. Однако потеря костной массы начинается гораздо раньше. Максимальный (пиковый) ее показатель достигается в среднем – к 25 годам. При этом скелетная масса определяется целым рядом факторов онтогенеза, которые реализуются в процессе роста человека: генетическая программа, гормональный статус, характер питания, механическая нагрузка на скелет. Достигнутая в процессе роста костная масса имеет резервное значение, определяя в дальнейшем устойчивость и склонность к переломам. По достижении пика показатель костной массы сохраняется несколько лет (эффект плато). Затем, после 35 лет у женщин и после 40 – у мужчин, происходит ассоциированное с возрастом постепенное снижение костной массы – инволютивный ОП. Следует иметь в виду, что у женщин в первые 5 лет менопаузы вследствие исчезновения остеотропного влияния эстрогенов потеря костной массы резко ускоряется. К 65-70 годам она снижается, составляя в среднем 0,3-0,5% в год, и к 80 годам костная ткань уменьшается на ≥30% (Nicander R. et al., 2010). У мужчин продукция андрогенов сохраняется до глубокой старости, поэтому инволютивный ОП у них встречается реже.

таб 1 38В норме костный метаболизм является сбалансированным процессом, на который, тем не менее, влияют различные экзо- и эндогенные факторы, приводящие к его нарушениям. Факторы риска ОП делятся на модифицируемые (условно контролируемые) и немодифицируемые (табл. 1).

Что касается семейного анамнеза, то значение имеет наличие остеопороза и/или низкоэнергетических (вследствие действия минимальной травмирующей силы) переломов у родственников старше 50 лет.

У пожилых лиц, как правило, имеется сочетание нескольких этиологических факторов ОП. Склонность к падениям эксперты IOF (2016) рассматривают как независимый фактор риска переломов при ОП.

В последние годы к модифицируемым факторам риска развития ОП (особенно у женщин) добавились так называемые современные причины, обусловленные массовой культурой потребления и «модными» предпочтениями: несбалансированные диеты и экстремальное похудение; высококалорийное питание с большим количеством рафинированных продуктов и низким содержанием микронутриентов (особенно Са). При этом специалисты акцентируют, что риск развития ОП особенно высок у рослых женщин худощавого телосложения.
В основе патогенеза ОП лежат следующие процессы:

  • нарушение равновесия между синтезом и резорбцией костного вещества;
  • снижение ремоделирования кости, сопровождающееся деминерализацией костной ткани с нарушениями ее микроархитектоники: истончение и/или потеря костных пластинок;
  • уменьшение толщины компактного и разрежение губчатого вещества. Эти патологические изменения приводят к снижению устойчивости кости к механическому воздействию и нагрузкам, повышению хрупкости костной ткани и более высокому риску низкоэнергетических переломов.

В клинической практике используется классификация ОП, основанная на этиопатогенетических факторах:

  • тип I (первичный, менопаузальный) развивается у женщин в менопаузе;
  • тип II (сенильный) встречается с одинаковой частотой у женщин и мужчин старше 70 лет;
  • идиопатический ювенильный;
  • вторичный – как осложение многих тяжелых хронических заболеваний, сопровождающихся дефицитом Са, нарушением его всасывания и усиленным выведением из организма (эндокринная патология, ревматические болезни, заболевания желудочно-кишечного тракта, болезни почек, органов дыхания и ССС, онкопатология).

Клинические проявления ОП практически отсутствуют вплоть до появления переломов, которые являются лишь «верхушкой айсберга». Основные проявления неосложненного ОП – повышенная утомляемость, общая слабость и паравертебральные боли. Многие пациенты (и некоторые врачи) ассоциируют ОП с артритом, однако это коморбидные заболевания, часто развивающиеся одновременно.

Для ОП характерными являются низкоэнергетические компрессионные переломы позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедра. Компрессионные переломы позвонков манифестируют острыми, а затем хроническими болями в спине, при этом выраженность компрессии не коррелирует с интенсивностью боли; до 60% женщин с такими переломами не подозревают о них и болей практически не ощущают. Очевидными признаками в данном случае являются грудной кифоз и уменьшение роста.

Учитывая, что перелом является основным неблагоприятным клиническим исходом при ОП, способность определить вероятность его наступления имеет большое практическое значение.

Для удобства скрининга в рутинной клинической практике рекомендуется использовать разработанный ВОЗ (2008) метод оценки риска переломов FRAX, основанный на индивидуальной для каждого человека модели, включающей клинические факторы риска и МПКТ в шейке бедра.

таб 2 38Результатом подсчета является 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов (табл. 2).

Если выявлено ≥2 фактора, вероятность переломов в любом возрасте возрастает на ≥30%. Сочетание нескольких факторов риска имеет кумулятивный эффект. Выявление хотя бы одного фактора риска в доклиническом периоде является показанием для проведения костной денситометрии – основного метода инструментальной диагностики, позволяющего определить МПКТ.

В настоящее время золотым стандартом определения МПКТ является биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA); для мониторинга МПКТ при фармакотерапии ОП используется центральная DXA бедра или позвоночника.
Диагностическими критериями считаются два показателя:

  • Т-индекс – отклонение от нормы, соответствующей пику костной массы здорового взрослого, у пациентов в возрасте старше 50 лет;
  • Z-индекс – отклонение МПКТ от среднестатистической возрастной нормы у детей и взрослых пациентов в возрасте до 50 лет.

Согласно рекомендациям ВОЗ значение Т-индекса в пределах от -1 до -2,5 стандартных отклонений свидетельствует об остеопении, более -2,5 – о наличии ОП.

Костная денситометрия является единственным надежным методом ранней диагностики ОП (1-2% потери костной массы) в отличие от рентгенографического обследования (30% потери костной массы).

Несмотря на диагностическую и прогностическую ценность костной денситометрии, массовый скрининг экономически не оправдан. Кроме того, в Украине нет достаточного количества денситометров и доступа к ним пациентов в различных регионах. Дополнительными методами оценки состояния костной ткани являются: количественная компьютерная томография (ККТ), количественная ультразвуковая денситометрия, определение биохимических маркеров костного метаболизма (кальций и фосфор, витамин D сыворотки крови, щелочная фосфатаза, клиренс креатинина, тестостерон (у мужчин), маркеры резорбции, маркеры новообразования и др.).

таб 3 38

Учитывая особенности диагностики ОП, в клинической практике большое значение имеет оценка риска переломов по алгоритму FRAX. По своей прогностической значимости выявление факторов риска ОП равно измерению артериального давления для прогнозирования коронарных и церебральных катастроф, поэтому должно стать для семейного врача таким же рутинным.

Так как остеопения наблюдается при большом количестве состояний и развивается постепенно, в рекомендациях IOF (2016) предложена пошаговая стратегия профилактики и лечения ОП:

  1. Здоровое питание для костей (ежедневное употребление Са в дозе 1200 мг/сут, витамина D 400-800 МЕ/сут, а для лиц старше 60 лет – 800-1000 МЕ/сут и белка в количестве 1,5 г на 1 кг веса).
  2. Регулярные физические упражнения (индивидуальные нагрузки соответственно возрасту, имеющимся заболеваниям, при необходимости – под наблюдением специалистов).
  3. Обращение к врачу для прохождения минутного теста и выявления факторов риска ОП.
  4. Модификация образа жизни и избавление от вредных привычек.
  5. При выявлении ОП и назначении лечения продолжать прием препаратов согласно рекомендациям врача.

Патогенетическая терапия ОП включает препараты Са, витамин D и антирезорбтивные препараты.
Особое место в патогенетической терапии и профилактике ОП занимают препараты Са, которые:

  • назначают в качестве базисной терапии всем пациентам с ОП независимо от его этиологии и приема антиостеопоротических препаратов;
  • повышают эффективность антирезорбтивных препаратов в комплексном лечении ОП (изолированная антирезорбтивная терапия вызывает гипокальциемию).

Усвоение Са является недостаточным в любом возрасте, а суточная потребность в этом минерале значительно выше, чем могут предложить современные диеты (Heaney R. P. et al., 2000). В Украине потребление Са составляет около 600 мг/сут, или 42% от нормы (Поворознюк В. В. и соавт., 2002).

Для профилактики и лечения ОП (независимо от его этиологии), а также остеопении в нашей стране успешно используются препараты Кальцемин® Адванс и Кальцемин® Сильвер (Bayer, Германия).

таб 4 38Одним из преимуществ препаратов семейства Кальцемин является то, что Са карбонат является солью с наибольшим содержанием кальция; Са цитрат повышает бидоступность препарата. Кроме того, Са цитрат тормозит секрецию паратиреоидного гормона, в результате чего антирезорбтивное действие ­препаратов Кальцемин® Адванс и Кальцемин® Сильвер усиливается. Длительный прием Са цитрата снижает степень риска развития нефролитиаза, так как камнеобразование в почках – это дозозависимый процесс.

Согласно классификации профессора В. В. Поворознюка комплексы Са, витамина D и микроэлементов относятся к препаратам Са третьего поколения, так как включение этих веществ потенцирует благоприятные эффекты Са и положительно влияет на метаболизм костной и хрящевой ткани (табл. 4).

Включение витамина D3 и микроэлементов в состав препаратов Кальцемин® Адванс (дети с 12 лет и взрослые до 50 лет) и Кальцемин® Сильвер (пациенты старше 50 лет) позволяет значительно расширить сферу их применения:

  • снижение темпов остеопении, коррекция нарушений обмена Са, профилактика остеопоротических переломов у лиц старше 50 лет;
  • лечение патологии и травм опорно-двигательного аппарата, болезней зубов;
  • как базисное средство при антирезорбтивной терапии ОП;
  • профилактика ОП на фоне длительной терапии ГК и комплексного лечения состояний, сопровождающихся системной остеопенией;
  • в составе комплексной терапии у пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата.

Клиническая эффективность и широкий профиль безопасности комбинированных препаратов Кальцемин® Адванс и Кальцемин® Сильвер позволяют семейному врачу использовать их для профилактики и лечения ОП разной этиологии, а также в комплексной терапии при патологии опорно-двигательного аппарата.

 

Подготовила Наталия Позднякова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (404), квітень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ревматологія

27.03.2024 Терапія та сімейна медицина Бенфотіамін: фокус на терапевтичний потенціал

Тіамін (вітамін В1) – важливий вітамін, який відіграє вирішальну роль в енергетичному обміні та метаболічних процесах організму загалом. Він необхідний для функціонування нервової системи, серця і м’язів. Дефіцит тіаміну (ДТ) спричиняє різноманітні розлади, зумовлені ураженням нервів периферичної та центральної нервової системи (ЦНС). Для компенсації ДТ розроблено попередники тіаміну з високою біодоступністю, представником яких є бенфотіамін. Пропонуємо до вашої уваги огляд досліджень щодо корисних терапевтичних ефектів тіаміну та бенфотіаміну, продемонстрованих у доклінічних і клінічних дослідженнях....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Життя в дослідженні нових ліків

Однією із найвагоміших знахідок із часу відкриття дигіталісу Нобелівський комітет назвав синтез і дослідження β-блокаторів, які зараз мають провідні стабільні позиції у лікуванні більшості серцево-судинних хвороб (ішемічна хвороба серця – ​стенокардія, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тахіаритмії) (Радченко О.М., 2010). Це епохальне відкриття зроблено під керівництвом британського фармаколога Джеймса Блека (James Whyte Black), який отримав за нього Нобелівську премію в 1988 році. ...