Место сбалансированных инфузионных растворов на основе лактата натрия в современной инфузионной терапии

Данный обзор посвящен проблеме использования сбалансированных полиионных растворов с носителем резервной щелочности – ​лактатом натрия, их месту в современной инфузионной терапии. Показано, что несмотря на относительно долгий период после открытия первых сбалансированных многокомпонентных солевых растворов с лактатом, они остаются актуальными и востребованными в клинической практике. Появление нового поколения полиионных многофункциональных растворов вызвало значительный интерес в среде клиницистов. Многие работы характеризуют их как эффективные и относительно безопасные лекарственные средства, нашедшие свое место в лечении критических и неотложных состояний.

Выдающиеся открытия в области теоретической и клинической медицины до неузнаваемости изменили и придали ей тот облик, к которому мы быстро привыкли за последние 20-30 лет.
Среди перечня громких побед очень редко упоминается инфузионная терапия, однако можно категорически утверждать, что без нее современной медицины не существовало бы.
Появление инфузионных сред в арсенале лекарственных препаратов дало мощный толчок и открыло новую эру в развитии медицины. Сбалансированные солевые среды берут свое начало с изобретения раствора Рингера в 1882 г. немецким фармакологом-гомеопатом Сиднеем Рингером. Среди созданных растворов с носителем резервной щелочности первый и на многие годы, вплоть до сегодняшних дней, снискавший славу как средство, спасающее жизни,  – ​Рингера лактат (LR) [1].
Только благодаря развитию и доведению до совершенства принципов и методов инфузионной терапии удалось не только поднять до невиданных высот хирургию, но и создать принципиально новую медицинскую специальность – ​реаниматологию, а также добиться побед над многими заболеваниями, ранее считавшимися неизлечимыми [2].
Вместе с тем практически во всех других медицинских специальностях инфузионная терапия применяется как вспомогательный метод лечения, от которого тоже часто зависит его исход.
На сегодняшний день существует множество различных кристаллоидов, искусственных коллоидов и растворов альбумина, используемых для коррекции нарушений функционирования органов и систем как при критических состояниях, так и с целью профилактики нарушения гомеостаза в организме больного. Инфузионная терапия является агрессивным методом лечения с прямым вмешательством во внутреннюю среду организма. Правила ее проведения четко определены в Британском руководстве по жидкостной терапии 2013 г., что эквивалентно принятому в англоязычной литературе понятию четырех R – ​Resuscitation (жидкостная ресусцитация), Routine maintenance (рутинная поддержка), Replacement (восстановление патологических потерь), Redistribution (перераспределение жидкости) [3].
Какой должна быть оптимальная инфузионная среда? Tramble и соавт. заявили, что «…оптимальной жидкостью для проведения ресусцитации будет среда, сочетающая в себе свойство расширять и поддерживать внутрисосудистый объем, со способностью, как у крови, переносить кислород, не являться передатчиком трансмиссивных заболеваний. Кроме того, она должна восстановить и поддерживать нормальный состав и распределение жидкости в компартментах организма». Следующий шаг – ​идеальная жидкость обязана сочетать все вышеперечисленное с положительными иммунологическими и коагуляционными эффектами и быть стабильной, легко воспроизводимой, дешевой в производстве [4]. Все вышесказанное перекликается с современной концепцией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), согласно которой основные лекарственные средства – ​это препараты, которые удовлетворяют приоритетные потребности здравоохранения популяции. Данные лекарства отбираются на основании релевантности (необходимости) для общественного здоровья, наличия доказательств эффективности и безопасности, а также сравнительных преимуществ с точки зрения соотношения «затраты – ​эффективность». Согласно концепции основных лекарственных средств такие препараты должны быть доступны в необходимом количестве, соответствующих (установленных) дозировках и лекарственных формах при наличии гарантированного качества с предоставлением соответствующей (установленной) информации о лекарствах, об их цене, доступной для пациента и сообщества.
Существуют различные классификации инфузионных растворов. В практической медицине наиболее часто используется рабочая классификация, согласно которой все внутривенно инфузируемые среды подразделяются на кристаллоиды, коллоиды, препараты компонентов крови. В Украине современную классификацию препаратов для инфузионной терапии представили Ю.И. Фещенко и М.И. Гуменюк (2010). Она сохраняет функциональность классификации И.Н. Мокеева (1998) и охватывает основные средства для инфузионной терапии [5]. Несмотря на все разнообразие классификаций и обилие препаратов на рынке, стоит отметить, что основной перечень жизненно необходимых лекарственных средств (18-е издание, апрель 2013 г.), утвержденных ВОЗ, в пункте 26.2 указывает на следующие рекомендованные растворы для коррекции водно-электролитных и кислотно-основных нарушений: глюкозу, глюкозу с натрия хлоридом, калия хлорид, натрия бикарбонат, натрия хлорид 0,9% изотонический и сложные растворы натрия лактата, соответствующие формуле LR.
В последние годы четко обозначились современные тенденции в инфузионной терапии – ​появление новых препаратов и постепенный уход от применения «старых знакомых» – ​инфузионных средств, эффективность которых считается низкой, а уровень безопасности недостаточным. Так, в группе кристаллоидов все реже используют известные и популярные ранее несбалансированные солевые растворы: дисоль, трисоль, ацесоль. Наблюдается общая тенденция к ограничению введения изотонического (0,9%) раствора натрия хлорида (Normal Saline) и растворов глюкозы. Однако шире используют многокомпонентные сбалансированные растворы кристаллоидов – ​раствор LR, во многих исследованиях принятый как стандартный раствор, по отношению к которому идут все сравнения.
Избыточное применение солевых растворов для инфузии зачастую приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Этот вид ацидоза довольно подробно был описан в «British Consensus Guidelines» (2013), посвященном инфузионной терапии у хирургических больных. Инфузионные жидкости, не содержащие физиологическое буферное основание бикарбонат, создают дилюционный ацидоз, поскольку вливание подобного раствора уменьшает концентрацию HCO₃^– (буферного основания) во всем внеклеточном пространстве, тогда как парциальное давление CO₂ (буферной кислоты) остается постоянным. Дилюционный ацидоз предсказуем, определяется как ятрогенное нарушение и логически описывается уравнениями кислотно-щелочного равновесия Хендерсона – ​Хасселбалха и Стюарта [7, 8]. Разбавление бикарбоната и слабых органических кислот, в том числе лактата, во всем внеклеточном пространстве приводит к гиперхлоремии или гипохлоремии – ​в зависимости от того, была ли гемодилюция вызвана вливанием гипер­хлоремического или гипо­хлоремического раствора [8, 9].
В связи с тем, что бикарбонат с трудом можно поддерживать в стабильном состоянии в обычных инфузионных растворах или хранить во флаконах, в большинстве растворов он был заменен так называемыми предшественниками бикарбоната [10]. Кроме того, бикарбонат натрия нельзя использовать в инфузионных растворах, содержащих кальций, или смешивать с ним, поскольку быстро образуется осадок карбоната кальция. Дилюционный ацидоз можно предотвратить, используя адекватные концентрации предшественников бикарбоната – ​метаболизируемых анионов для замещения HCO₃^–. В качестве метаболизируемых оснований (носителей резервной щелочности) чаще всего используется анион молочной кислоты – ​лактат натрия, который, помимо всего прочего, является естественным метаболитом. Поглощая в процессе метаболизма ионы H⁺ и кислород, он метаболизируется в неповрежденной печени с получением HCO₃^–. Из каждого моля лактата получается один моль бикарбоната [8, 13]. Преимуществами лактата по отношению к другим носителям резервной щелочности являются менее выраженная вазодилатация и, следовательно, лучшая переносимость. Как альтернатива лактата натрия применяется ацетат натрия. Но надо помнить, что, попадая в организм, ацетат метаболизируется в мышечных клетках, поэтому способность организма к метаболизму ацетата напрямую зависит от развитости и функционирования мышечной системы тела. Очевидно, что мышечная масса у больных, длительно находящихся без активного движения, снижается, что затрудняет метаболизм ацетата в организме. Как следствие, возможны гипотония, тошнота и рвота.
В «British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients» абсолютно четко указано, что следует применять сбалансированные растворы кристаллоидов, а не солевые. «Из-за риска развития гиперхлоремического ацидоза в обычной клинической практике целесообразно применять лактат/ацетат Рингера, которые должны заменить 0,9% NaCl, кроме ситуаций, способствующих развитию гипохлоремии (например, рвота или большое количество отделяемого по назогастральному зонду). Уровень рекомендаций – ​1 b» [12].
Сбалансированные кристаллоиды также широко применяются и имеют такую же эффективность, как и NaCl 0,9%, с точки зрения увеличения объема плазмы. Тем не менее у них действительно есть теоретическое преимущество в том, что они содержат несколько меньшую концентрацию ионов натрия и хлора, в их состав входят ионы калия, кальция. Поэтому применение сбалансированных кристаллоидов имеет приоритет по сравнению с 0,9% натрия хлоридом при использовании в реанимации или рутинной практике. Сбалансированные растворы, содержащие лактат натрия или другие буферы, также могут иметь преимущество в ситуациях с выраженным ацидозом [3, 4, 12].
Такой же тактики придерживаются авторы современных руководств по лечению кровотечений у взрослых [3, 12]: «Мы рекомендуем агрессивную и своевременную стабилизацию сердечной преднагрузки (1В). …Мы рекомендуем коррекцию рН для лечения и предупреждения ацидотической коагулопатии, хотя и коррекция рН самостоятельно не может немедленно исправить ацидозиндуцированную коагулопатию (1С). …Если пациенты нуждаются в инфузионной терапии, целесообразно использование кристаллоидов, которые содержат натрий в диапазоне 130-154 ммоль/л, в виде болюса 500 мл в течение менее чем за 15 мин (LR, раствор Хартмана и др.)».
Исследования O’Malley и соавт. [9] эффективности LR по сравнению с NaCl 0,9% показали, что пациенты во время трансплантации почек, получавшие инфузию LR, не нуждались в дальнейшей коррекции метаболического ацидоза, гиперкалиемии, и такая инфузионная поддержка была более безопасна для пациента. Концентрация бикарбоната была на 3,02 мэкв/л больше (95% доверительный интервал, ДИ 2,00-4,05) в группе LR, pH в среднем был выше на 0,07 ед., уровень иона Cl^– в среднем на 9,93 ммоль/л был меньше (95%, ДИ 19,96-0,11), чем в группе NaCl 0,9%. Также было отмечено, что увеличение концентрации хлора на 12 ммоль/л выше нормы приводило к снижению клубочковой фильтрации на 20% и могло быть причиной гипотензии.
Руководство «Intravascular Volume therapy in Adult. Guidelines from the Association of the Scientific medical societies in Germany» (2016) [14] рекомендует использовать сбалансированные кристаллоидные растворы для замещения объема в периоперационном периоде (рекомендация 4а‑4) и с той же целью – ​в отделениях интенсивной терапии (рекомендация 4b‑4). Изотонический солевой раствор не следует применять для волемической поддержки у пациентов в отделениях интенсивной терапии (рекомендация 6b‑1). Аргументация: применение несбалансированных солевых растворов согласно суррогатным точкам исследований способствует развитию гиперхлоремического ацидоза в течение первых 48 ч после начала терапии (отношение опасности лечения – ​0,28; 95% ДИ 0,11-0,70; р=0,006), возникновению смертности и других конечных точек, таких как инфекции и острое поражение почек (р<0,001), а также увеличивает потребность в заместительной почечной терапии (p=0,004). Высказывалось предположение, что гиперхлоремический ацидоз воздействует на гемостаз, функцию желудочно-кишечного тракта и когнитивный статус [8, 15].
LR и нормальные солевые растворы рекомендованы для проведения агрессивной жидкостной ресусцитации при лечении сепсиса у взрослых и детей [16, 17]. Большинство рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о том, что внутривенная жидкостная терапия растворами, содержащими менее 120 ммоль/л хлорида, связана с более низкой смертностью, чем жидкостная поддержка растворами, содержащими более 120 ммоль/л хлорида. Рекомендовано использование кристаллоидов без глюкозы с содержанием натрия в диапазоне 131-154 ммоль/л в виде болюса 20 мл/кг менее чем за 10 мин для детей и 10-20 мл/кг в течение 10 мин для доношенных новорожденных.
В зарубежной литературе приводятся указания по лечению травматических поражений, боевых травм и геморрагического шока: жидкостную реанимацию рекомендуется проводить только при систолическом артериальном давлении <80-85 мм рт. ст., продолжающемся кровотечении или угнетении сознания без признаков травмы головы. При геморрагическом шоке кристаллоиды должны быть использованы через два катетера большого диаметра (1А), немедленно (1В), предпочтение отдавать LR / раствору Хартмана в связи с низкой себестоимостью и доступностью во многих странах [18-23].
Начальное жидкостное восполнение (10-20 мл/кг – 300-600 мл/м²) при лечении диабетического кетоацидоза ряд руководств рекомендуют проводить с использованием изотонических нормальных солевых растворов или LR с последующим восполнением в течение 48 ч, эквивалентным 1500 мл/м² в сутки [24, 25]. «Themanagement of diabetic ketoacidosis in adults (September 2013)» рекомендует для снижения риска развития гиперхлоремического ацидоза использовать сбалансированные инфузионные растворы с обязательным контролем уровня калия. Гиперхлоремический ацидоз вследствие больших объемов NaCl 0,9% может привести к почечной вазоконстрикции и стать причиной олигурии.
Мировое признание, безопасность, эффективность, широкий спектр использования в современных схемах лечения пациентов, нуждающихся во внутривенной инфузионной терапии, обеспечили высокую потребность в растворах, содержащих лактат. Многие мировые фармацевтические корпорации продолжают их выпуск (табл.).

В заключение можно сделать следующие выводы. Современная философия жидкостного восполнения привела к постепенному вытеснению рутинных простых инфузионных сред полиионными сбалансированными и многофункциональными растворами. Происходит переход от традиционного режима инфузионной терапии, основанного на использовании физиологического 0,9% раствора NaCl, к режиму, в котором применяются электролитные растворы, сбалансированные по составу и содержащие носители резервной щелочности. Эта тенденция отражает стремление минимизировать отрицательное влияние на гомеостаз пациента в процессе лечения основной патологии, что не может не находить положительного отклика у врачей любой специальности, так или иначе связанной с проведением инфузионной терапии.
Несмотря на почти что вековую историю, раствор LR остается актуальным и востребованным препаратом, доказавшим свою эффективность, безопасность и незаменимость. Отечественные сбалансированные лактатсодержащие полиэлектролитные растворы полностью отвечают требованиям ВОЗ к средствам, необходимым для жизнеобеспечения. Они демонстрируют в клинических исследованиях высокую эффективность по сравнению с другими кристаллоидами. Все это позволяет современному врачу качественно и дифференцированно подойти к интенсивной терапии экстренных ситуаций и критических состояний.

Список литературы находится в редакции.