Диабет и беременность: что нового в систематических обзорах Кокрановского сотрудничества?

19.07.2017

Беременные с сахарным диабетом (СД), будь-то уже имеющийся СД 1 или 2 типа либо гестационный диабет, представляют собой достаточно сложную категорию пациентов, поскольку на врача в этом случае возлагается двойная ответственность – за здоровье самой женщины и будущего ребенка. В этом выпуске мы решили проанализировать, что нового по данной теме появилось за последнее время в обзорах Кокрановского сотрудничества.

Различная интенсивность гликемического контроля у беременных с ранее существовавшим СД
Между гипергликемией и неблагоприятными исходами беременности установлена четкая связь, однако целевые уровни гликемического контроля у беременных по-прежнему являются предметом дискуссии. Целью данного обзора была оценка эффективности и безопасности гликемического контроля различной интенсивности у беременных с ранее существовавшим СД 1 или 2 типа.

В обзор было включено 3 рандомизированных контролируемых испытания, участницами которых были женщины с СД 1 типа, предшествовавшим беременности. Все эти исследования характеризовались достаточно высоким риском систематической ошибки из-за небольших выборок, отсутствия ослепления, нечетких методов рандомизации и избирательной отчетности о результатах.

В двух исследованиях сравнивали очень жесткий (до достижения целевого уровня глюкозы в крови натощак – 3,33-5,0 ммоль/л) и умеренно-жесткий гликемический контроль (до 4,45-6,38 ммоль/л). В одном из них не сообщалось ни об одном случае перинатальной смерти или серьезной патологии. В другом исследовании в группе очень жесткого контроля отмечено два случая врожденных аномалий при отсутствии таковых в группе умеренно-жесткого контроля. Частота кесарева сечения между группами была сопоставима (ОР 0,92; 95% ДИ от 0,49 до 1,73). Что интересно, к третьему триместру беременности в обеих группах были достигнуты примерно одинаковые показатели гликемии, но при этом, по данным одного исследования, в группе умеренно-жесткого контроля была значительно более низкой частота гипогликемии.

В третьем исследовании сравнивали жесткий (до достижения целевого уровня глюкозы в крови натощак – ≤5,6 ммоль/л), умеренный (до 5,6-6,7 ммоль/л) и слабый гликемический контроль (до 6,7-8,9 ммоль/л). В группе слабого контроля было два неонатальных летальных случая, тогда как в двух других группах таковые отсутствовали. Кроме того, в группе умеренного контроля зафиксировано значительно меньшее количество случаев преэклампсии, кесарева сечения и макросомии по сравнению с группой слабого контроля.

Таким образом, в настоящее время практически не обнаружено отличий между жестким и умеренно-жестким контролем гликемии у беременных пациенток с ранее существовавшим СД 1 типа в отношении влияния на неонатальные и акушерские исходы. В то же время есть данные о вреде слишком слабого контроля гликемии у этой категории больных. Необходимы дальнейшие исследования более высокого качества, посвященные данной проблеме, особенно с участием беременных пациенток с СД 2 типа.

Различная интенсивность гликемического контроля у беременных с гестационным диабетом
Еще один обзор был посвящен оценке эффективности и безопасности гликемического контроля различной интенсивности у женщин с гестационным СД.

Авторы нашли только одно рандомизированное контролируемое исследование, посвященное данной проблеме, с участием 180 женщин с гестационным СД. Они были разделены на две группы – с жестким и умеренным гликемическим контролем. В первой группе целевой уровень глюкозы крови натощак составлял менее 5,0 ммоль/л, целевой поспрандиальный уровень (через 1 ч после приема пищи) – менее 6,7 ммоль/л). Во второй группе эти показатели были менее 5,8 и 7,8 ммоль/л соответственно.

В группе жесткого гликемического контроля достоверно чаще использовался инсулин (39 vs 21%, ОР 1,85; 95% ДИ от 1,14 до 3,03). В то же время не было обнаружено достоверной разницы между группами по частоте кесарева сечения (33 vs 24%; ОР 1,35; 95% ДИ 0,83 до 2,18), макросомии (ОР 1,35; 95% ДИ от 0,31 до 5,85) и другим перинатальным исходам.

В заключение авторы отмечают, что имеющаяся доказательная база недостаточна для надежных выводов и каких-либо практических рекомендаций, поскольку она основана только на одном исследовании с плохой отчетностью и непонятным риском систематической ошибки.

Martis R. et al. Different intensities of glycaemic control for women with gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 7; 4: CD011624.

Применение различных типов инсулинов и режимов инсулинотерапии у беременных с ранее существовавшим СД
Этот обзор был посвящен оценке влияния различных типов инсулина и различных режимов инсулинотерапии у беременных с ранее существовавшим СД 1 или 2 типа.

Критериям включения соответствовали 5 исследований с участием в общей сложности 554 женщин и младенцев. Объединенный анализ данных был невозможен, поскольку каждое исследование сравнивало разные виды инсулинотерапии.
В одном исследовании (n=33) сравнивали инсулины лизпро и регуляр и не обнаружили достоверной разницы между группами по частоте преэклампсии (ОР 0,68; 95% ДИ от 0,35 до 1,30), кесарева сечения (ОР 0,59; 95% ДИ от 0,25 до 1,39) и врожденных аномалий плода (ОР 0,35; 95% ДИ от 0,02 до 8,08).

Следующее исследование (n=42) было посвящено сравнению применения человеческого и животного инсулина и не обнаружило статистически значимой разницы между группами по частоте макросомии (ОР 0,22; 95% ДИ от 0,01 до 4,30).
Третье клиническое испытание (n=93), в котором сравнивали предварительно смешанный инсулин (70/30) и самостоятельно смешиваемые инсулины, также не обнаружило достоверной разницы между группами по частоте макросомии (ОР 0,49; 95% ДИ от 0,09 до 2,54) и кесарева сечения (ОР 0,57; 95% ДИ от 0,25 до 1,32).

В этом же исследовании не было обнаружено статистически значимых различий между введением инсулина с помощью шприц-ручки и обычного инсулинового шприца по частоте макросомии (ОР 0,21; 95% ДИ от 0,03 до 1,76). А вот риск кесарева сечения в группе шприц-ручки был достоверно ниже (ОР 0,38; 95% ДИ от 0,15 до 0,97).
В четвертом исследовании (n=223), в котором сравнивали инсулин аспарт с человеческим инсулином, вообще не сообщалось ни о каких первичных конечных точках.

Пятое исследование (n=162) было посвящено сравнению инсулина детемир с инсулином НПХ. Не было обнаружено статистически значимой разницы между группами по частоте врожденных аномалий плода (ОР 3,15; 95% ДИ от 0,33 до 29,67).
Авторы обзора подчеркивают недостаточность доказательной базы по рассматриваемому вопросу и невозможность сделать надежные выводы о преимуществах каких-либо типов инсулина или режимов инсулинотерапии у беременных женщин с ранее существовавшим СД 1 или 2 типа.

O’Neill S.M. et al. Different insulin types and regimens for pregnant women with pre-existing diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 3; 2: CD011880.

Непрерывное подкожное введение инсулина по сравнению с режимом многократных ежедневных инъекций инсулина у беременных с СД
Для сравнения режимов непрерывного подкожного введения инсулина и многократных ежедневных инъекций инсулина беременным с ранее существовавшим и гестационным СД было отобрано 5 одноцентровых исследований. Все они были проведены в Италии и включили в общей сложности 153 пациентки (154 беременности).

Не было обнаружено статистически значимых различий между группами по таким первичным конечным точкам, как частота кесарева сечения (ОР 1,09; 95% ДИ от 0,66 до 1,77), макросомия (ОР 4,15; 95% ДИ от 0,49 до 34,95) и перинатальная смертность (ОР 2,33; 95% ДИ от 0,38 до 14,32). Не было явных различий и по материнским исходам: увеличению массы тела женщины во время беременности, среднему уровню глюкозы в крови и HbA1c в каждом триместре, частоте гипо- и гипергликемии.

Таким образом, на сегодняшний день нет доказательств относительно преимуществ какого-либо из исследованных режимов инсулинотерапии у беременных с СД.

Farrar D. et al. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant women with diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 7; (6): CD005542.

Пероральные сахароснижающие препараты для лечения женщин с гестационным диабетом
Целью данного обзора была оценка эффективности и безопасности пероральной сахароснижающей терапии у женщин с гестационным СД.

Было найдено 11 исследований, соответствующих критериям включения, в которых приняли участие в общей сложности 1487 женщин и детей. Подходящими для метаанализа были 8 исследований, качество которых варьировало от умеренного до очень низкого.
Не было обнаружено достоверной разницы по частоте макросомии между группами лечения глибенкламидом и плацебо (ОР 0,89; 95% ДИ от 0,51 до 1,58).

Между метформином и глибенкламидом не обнаружено различий по частоте макросомии (ОР 0,67; 95% ДИ от 0,24 до 1,83), неонатальной гипогликемии (ОР 0,86; 95% ДИ от 0,42 до 1,77) и перинатальной смертности (ОР 0,92; 95% ДИ от 0,06 до 14,55). В то же время метформин ассоциировался с уменьшением неонатальной смертности и тяжелой заболеваемости по сравнению с глибенкламидом (ОР 0,54; 95% ДИ от 0,31 до 0,94).

Сравнение глибенкламида с акарбозой не показало достоверной разницы между препаратами по всем материнским или неонатальным первичным конечным точкам, в том числе по частоте кесарева сечения (ОР 0,95; 95% ДИ от 0,53 до 1,70), макросомии (ОР 2,38; 95% ДИ от 0,54 до 10,46), неонатальной гипогликемии (ОР 6,33; 95% ДИ от 0,87 до 46,32).

И снова авторы обзора делают вывод о недостаточной доказательной базе для того, чтобы дать какие-либо практические рекомендации относительно целесообразности применения пероральной сахароснижающей терапии при гестационном СД и преимуществ какого-либо конкретного препарата. При выборе схемы лечения пациенток с гестационным СД врачам следует ориентироваться на национальные рекомендации, свой клинический опыт и доступность тех или иных лекарственных средств.

Brown J. Oral anti-diabetic pharmacological therapies for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 25; 1: CD011967.

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Вітамін D і ризик цукрового діабету 2 типу в пацієнтів із предіабетом

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, цукровий діабет (ЦД) – ​це група метаболічних розладів, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників. За останні 15 років поширеність діабету зросла в усьому світі (Guariguata et al., 2014). Згідно з даними Diabetes Atlas (IDF), глобальна поширеність діабету серед осіб віком 20-79 років становила 10,5% (536,6 млн у 2021 році; очікується, що вона зросте до 12,2% (783,2 млн у 2045 році (Sun et al., 2022). Наразі триває Програма профілактики діабету (ППД), метою якої є визначити, які підходи до зниження інсулінорезистентності (ІР) можуть допомогти в створенні профілактичних заходів ЦД 2 типу (The Diabetes Prevention Program (DPP), 2002). У цьому світлі визначення впливу вітаміну D на розвиток ЦД є актуальним питанням....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Посттравматичний стресовий розлад і метаболічний синдром

Внутрішній біологічний годинник людини тісно та двоспрямовано пов’язаний зі стресовою системою. Критична втрата гармонійного часового порядку на різних рівнях організації може вплинути на фундаментальні властивості нейроендокринної, імунної та вегетативної систем, що спричиняє порушення біоповедінкових адаптаційних механізмів із підвищеною чутливістю до стресу й уразливості. Поєднання декількох хвороб зумовлює двоспрямованість патофізіологічних змін....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Протизапальні ефекти метформіну: нові молекулярні мішені

Метформін – ​протидіабетичний препарат першої лінії, який пригнічує глюконеогенез у печінці і в такий спосіб знижує рівні глюкози в крові. Крім того, він знижує ризик кардіоваскулярних подій, чинить нефропротекторний ефект і здатен подовжувати тривалість життя. Завдяки цим властивостям метформін нині розглядають як мультифункціональний препарат і дедалі частіше застосовують для лікування та профілактики різноманітних захворювань....

12.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Чинники, пов’язані з низькою прихильністю до лікування у пацієнтів із діабетом 2 типу, та особлива роль метформіну

Сучасне лікування хворих на цукровий діабет (ЦД) 2 типу включає зміну способу життя і медикаментозну терапію для контролю глікемії та профілактики ускладнень. Проте дослідження показують, що на практиці небагато хворих досягають контролю захворювання (частково через погану прихильність до лікування). Частка пацієнтів, які дотримуються протидіабетичної терапії, коливається від 33 до 93% (упродовж 6-24 міс) [1, 2]....