0 %

Гормоны и боль

19.07.2017

Романенко И

В последние годы исследователи уделяют немало внимания вопросу половых различий в восприятии боли. На сегодняшний день имеются данные, позволяющие утверждать о способности половых гормонов изменять степень восприятия боли у мужчин и женщин. Например, известно, что половые гормоны могут воздействовать на обработку ноцицептивного сигнала как на центральном, так и на периферическом уровнях нервной системы человека. С колебанием уровня гормонов яичников в течение менструального цикла связывают более высокую распространенность хронических болевых синдромов (фибромиалгия, мигренозная боль, хроническая тазовая боль и др.) у женщин. Кроме того, в процессе генерации боли в ее передаче и модуляции принимают участие ряд других гормонов, включая адренокортикотропный гормон (АКТГ), гормоны щитовидной железы (ЩЖ), мелатонин, кальцитонин, соматомедин, вазопрессин. Они могут быть использованы в качестве терапевтических агентов в борьбе с болью. О влиянии гормонов на восприятие боли рассказала в рамках научно-практической конференции «Школа по изучению боли» кандидат медицинских наук Ирина Юрьевна Романенко. 

– Cогласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP) боль – это неприятное сенсорное и эмоцио­нальное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением или описываемое в терминах такого повреждения. Восприятие и передачу болевого сигнала осуществляет ноцицептивная система. В нормальных условиях ей противодействует антиноцицептивная система, ограничивающая поток болевой импульсации и снижающая восприятие боли.
Традиционно считается, что именно сила воздействия стимула ассоциируется со степенью восприятия боли, однако это не совсем так. Данные литературы указывают на существование значимых индивидуальных различий в восприятии и терпимости боли.
В настоящее время известно, что восприимчивость и терпимость к боли определяются полом, гормональными факторами, расовой/этнической принадлежностью, наследственностью, влиянием факторов окружающей среды.
Например, известно, что у афро- и латино­американцев чаще, чем у людей с белой кожей, встречаются состояния и заболевания, сопровождающиеся длительным болевым синдромом. Кроме того, для них характерна более высокая восприимчивость к боли (J.C. Ballantyne, 2009).

Гендерспецифические особенности боли
В ходе исследований R.B. Fillingim (2003) были идентифицированы ранее неизвестные полозависимые генетические ассоциации, такие как ген рецептора меланокортина-1 (МС1R), который обусловливает развитие аналгетического ответа в ответ на введение агониста каппа-опиоидных рецепторов только у мышей-самок в отличие от самцов.
Несмотря на то что опиоидные рецепторы локализованы в одной и той же области головного мозга как у мужчин, так и у женщин, именно для лиц мужского пола характерна более высокая степень устойчивости к боли.
Морфин по-разному действует на головной и спинной мозг у мужчин и женщин. Эксперименты на животных показали, что для облегчения боли самкам по сравнению с самцами требуется в два раза большая доза морфина (при одинаковом воздействии болевого агента).
Центр восприятия боли у лиц женского пола характеризуется более высокой активностью. В связи с этим интенсивность боли как в момент воздействия болевого раздражителя, так и по окончании его воздействия у женщин выше, чем у мужчин. Интересно, что во время подготовки к воздействию болевого агента в эксперименте у женщин в большей степени активировались области мозга, отвечающие за подготовку и планирование действий, направленных на избежание боли. У мужчин, в свою очередь, преобладал страх (D.V. Esseri et al., 2007).
При воздействии болевого агента у мужчин в большей степени активируется правая часть миндалевидного тела, которая соотносится с участками мозга, с внешней средой, у женщин – преимущественно левая часть миндалевидного тела, связанная с областями мозга, ассоциированными с регуляцией внутренних функций.
На восприимчивость женщин к боли влияют гормональные колебания в течение менструального цикла, а также психологические факторы, обусловленные воздействием генетических, социальных и гормональных особенностей.
Генерация боли, ее передача и модуляция непосредственно связаны с эндокринной системой, включая продукцию проопиомеланокортина, адренокортикотропного гормона, эндорфинов, гормонов ЩЖ, пролактина, мелатонина и др. Гормоны могут быть использованы в качестве важных биомаркеров хронических болевых синдромов, планируется их использование в качестве терапевтической составляющей болевых синдромов.
Гормоны ЩЖ регулируют восприятие боли путем модулирования функции гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая играет важную роль в ноцицептивной обработке сигналов в центральной нервной системе (ЦНС). На сегодняшний день доказана связь между дисфункцией ЩЖ и хронической болью (головная боль, артралгия, фибромиалгия, миопатия). Любой болевой синдром при гипофункции ЩЖ будет иметь более выраженную окраску. У многих пациентов с гипотиреозом встречается сочетание нескольких болевых синдромов.

Половые гормоны (эстрогены, тестостерон, прогестерон)
Хорошо известно, что у женщин с регулярным менструальным циклом интенсивность боли выше в перименструальную фазу (с наиболее низкими порогами и наибольшей чувствительностью) по сравнению со срединой менструального цикла и овуляторной фазой. Это связано со снижением уровня эстрогенов накануне и во время менструации. Нарушение баланса половых гормонов способствует возникновению проноцицептивных эффектов.
Эстроген- и андрогенрецепторы были обнаружены в периферической и ЦНС. В связи с этим стероидные гормоны способны модулировать процессы нейротрансмиссии на различных уровнях нервной организации. Они обеспечивают аналгезирующее действие прежде всего за счет модуляции серотонинергической и опиоидергической активности нейронов в ЦНС. Прогестерон модулирует ГАМК-ергические системы, оказывая антиноцицептивное и нейропротекторное действие. Было показано, что андрогенная терапия приводит к уменьшению уровня провоспалительных факторов и увеличению антиноцицептивной активности. Некоторые исследователи предлагают использовать тестостерон в качестве адъювантной терапии хронических болевых синдромов, а также в комбинации с опиоидной аналгезией, что позволяет снижать суммарные дозы опиатов.
Повышение уровней эстрогенов и прогестерона во время беременности регулирует естественную способность подавлять боль. Именно с этими гормонами связана индуцированная беременностью аналгезия. Показано, что хронические болевые синдромы, имевшие место до беременности, во время беременности самостоятельно проходят либо характеризуются более легким течением. В частности, индуцированная беременностью аналгезия оказывает благоприятное воздействие на течение мигрени, артрита.
Пролактин является гормоном, принимающим участие в реализации стрессовых реакций. Он имеет рецепторную представленность практически во всех органах и системах человеческого организма. На сегодняшний день участие пролактина в болевой перцепции продолжает изучаться, однако его четкой связи с серотонинергической и дофаминергической системами не обнаружено. В то же время имеются данные о том, что аномальные концентрации пролактина наблюдаются при кластерных головных болях, мигрени, аутоиммунных заболеваниях. Изучается влияние пролактина в комбинации с релаксином на развитие болезненных состояний во время беременности.
Окситоцин известен как «гормон любви» и связан с положительными эмоциями. Кроме того, он имеет выраженный антиноцицептивный эффект за счет модуляции серотонинергической, дофаминергической и опиоидергической активности нейронов в ЦНС. Во время родов окситоцин повышает болевой порог и помогает женщине легче переносить боль, а после них – полностью забыть о болевых ощущениях.
Хорионический гонадотропин человека оказывает выраженный антиноцицептивный эффект, обеспечивая как краткосрочное, так и долгосрочное уменьшение боли. Согласно данным некоторых клиницистов для купирования боли во время беременности требуются меньшие дозы опиоидов. Этот эффект связывают прежде всего с хорионическим гонадотропином. Показано, что после однократной инъекции хорионического гонадотропина человека многие пациенты сообщают об облегчении боли в течение нескольких часов, а системное его применение в качестве противоболевого агента способно обеспечить снижение выраженности боли в продолжение нескольких недель. Хорионический гонадотропин практически полностью лишен побочных эффектов и является достойным терапевтическим предложением для купирования боли. Этот гормон вместе с тестостероном даже представлен в некоторых рекомендациях в качестве адъювантного средства для лечения хронических болевых синдромов, особенно у онкологических пациентов.
Мелатонин широко представлен в ЦНС и различных тканях. Данный гормон оказывает мощный и продолжительный антиноцицептивный эффект, снижает центральную сенситизацию к боли. Его обезболивающее действие связано с опиоидной (стимулирует высвобождение β-эндорфина), ГАМК-ергической ­системами и активацией кальциевых ­каналов. Мелатонин имеет высокий профиль ­безопасности. В настоящее время изучается возможность его применения в качестве аналгетика наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами и опиоидами.
Кальцитонин оказывает свое первичное аналгезирующее действие за счет модуляции серотонинергической активности нейронов в ЦНС, увеличивает высвобождение β-эндорфина. Кроме того, он ингибирует синтез некоторых болевых факторов (простагландины и цитокины), что обеспечивает периферический механизм обезболивающего действия. Ранее кальцитонин широко применяли в качестве аналгетика при остеопорозе, фантомных болях в конечностях, диабетической нейропатии, мигрени, комплексном регионарном болевом синдроме, однако сейчас его используют более осторожно. Рассматривается возможность совместного использования мелатонина с нестероидными противовоспалительными препаратами и опиоидами.
Инсулин и инсулиноподобный фактор роста необходимы для обеспечения жизненно важных нейрональных функций. Было показано, что острая боль, боль при мигрени, периферической диабетической нейропатии, патологии опорно-двигательного аппарата способствуют развитию инсулинорезистентности. Поддержание нормального метаболизма глюкозы может обеспечить облегчение острой боли и уменьшить вероятность ее хронизации.
Соматотропин. Имеются данные об использовании этого гормона в качестве адъювантной терапии у пациентов с миалгией с пролонгированным действием.
Концентрация многих гормонов существенно изменяется при наличии интенсивной и длительной болевой стимуляции. Поэтому сывороточные уровни гипофизарных, надпочечниковых и половых гормонов (кортизол, АКТГ, дегидроэпиандростерон, прогестерон, тестостерон, эстрогены, гормоны ЩЖ) считаются наиболее объективными биомаркерами контроля боли.
Большинство хронических болевых синдромов (скелетно-мышечная боль, мигрень, боль при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и хроническая тазовая боль) имеют сходную модель гормональных нарушений (дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (C.C. Palmeira, 2011). Дисфункция дофаминергической нейротрансмиссии может способствовать проявлению клинической симптоматики фибромиалгии, которая в большей степени характерна для женщин.
Одним из факторов, усугубляющих боль и способствующих хронизации болевого синдрома, является ожирение. Связь между болью и ожирением реализуется за счет влияния последнего на секрецию половых гормонов. Хорошо известно, что ожирение приводит к существенному снижению уровня циркулирующего тестостерона, способствует повышенному образованию цитокинов и медиаторов воспаления, играющих важную роль в развитии гипералгезии.
В клинической практике важно уделять больше внимания выявлению гипогонадизма среди пациентов обоих полов, включая лабораторное определение уровней тестостерона, прогестерона и эстрадиола. Доказано, что ранняя коррекция уровня половых гормонов повышает эффективность терапии болевого синдрома и сокращает длительность лечения (J.K. Anderson et al., 2010).

Таким образом, дифференцированный подход к пациенту с учетом пола, гормональных факторов, наследственности, влияния окружающей среды несомненно позволит достичь более адекватного контроля над болью.

Подготовил Вячеслав Килимчук

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

05.12.2017 Ендокринологія Случай симультанного хирургического лечения фолликулярной карциномы щитовидной железы и ее метастазов в шейном отделе позвоночника

Проведение сложных синхронных операций – одно из направлений развития современной хирургии и повышения ее эффективности и экономичности. В данной статье описан сложный клинический случай успешного одномоментного хирургического лечения фолликулярной карциномы щитовидной железы и ее метастазов в шейном отделе позвоночника, приведших к компрессии спинного мозга....

05.12.2017 Ендокринологія Новини ендокринної хірургії: за матеріалами симпозіуму Європейського товариства ендокринних хірургів

Навесні цього року відбулася довгоочікувана подія – 6-8 квітня в м. Оксфорді, Велика Британія, відбувся черговий 8-й симпозіум Європейського товариства ендокринних хірургів (ESES-2017). На відміну від попередніх симпозіумів на нинішньому заході було оприлюднено цілу низку нових здобутків і розробок, які викликали жваві дискусії у сесійній залі та в кулуарах....

04.12.2017 Ендокринологія Рациональная инсулинотерапия: семь вопросов, которые должен задать себе врач

Инсулинотерапия – единственный метод лечения СД 1 типа и одна из важных составляющих терапии СД 2 типа. При этом важно понимать, что максимальный эффект при минимальных рисках инсулинотерапия дает только в случае грамотного ее использования. А для того чтобы быть уверенным в том, что тактика лечения инсулином выбрана правильная и осуществляется рационально, врач должен задать себе несколько важных вопросов...

04.12.2017 Ендокринологія Перекрестки нейроэндокринологии

25-27 апреля в г. Трускавце прошла XIX Международная конференция «Возрастная стратегия профилактики, терапии и реабилитации в неврологии». В рамках мероприятия много внимания было уделено лечению пациентов с сочетанными заболеваниями. О когнитивных нарушениях, развивающихся при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне сахарного диабета (СД) 2 типа, рассказала заведующая кафедрой неврологии № 2 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Елена Леонидовна Товажнянская. ...