Консенсус експертів Асоціації кардіологів України та Асоціації інтервенційних кардіологів України щодо застосування пероральної антикоагулянтної терапії в пацієнтів із фібриляцією передсердь та ішемічною хворобою серця при виконанні черезшкірного коронарного втручання

Робоча група:

Фібриляція передсердь (ФП) – одне з найпоширеніших порушень ритму серця, що підвищує ризик смерті вдвічі серед жінок і в 1,5 раза серед чоловіків. Тромбоемболічні ускладнення, такі як інсульт, становлять значну частку причин смерті при ФП. У свою чергу, адекватна антикоагулянтна терапія здатна значною мірою знизити ризик як смертності, так і захворюваності на кардіоемболічний інсульт. В Україні щонайменше 400 тис. пацієнтам із ФП має бути призначено антикоагулянтну терапію у зв’язку з наявністю в них факторів ризику розвитку інсульту. Вітамін-К-незалежні прямі пероральні антикоагулянти (раніше відомі як нові чи інноваційні антикоагулянти, або НОАК) увійшли до міжнародних керівництв і національних рекомендацій як препарати першого вибору для лікування пацієнтів із неклапанною ФП, а з 2016 року внесені до Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги, затвердженого Міністерством охорони здоров’я України.

Ішемічна хвороба серця (ІХС) – інше поширене захворювання, що є причиною близько половини смертей унаслідок серцево-судинних захворювань.

ФП часто ускладнює перебіг ІХС; з другого боку, у 20-45% пацієнтів із ФП також діагностують ІХС. Обидва захворювання зазвичай асоційовані з літнім віком і мають спільні фактори ризику ускладнень. ФП асоціюється з дворазовим підвищенням ризику розвитку інфаркту міокарда. За літературними даними, 20-45% пацієнтів із ФП та ІХС потребують реваскуляризації коронарних судин шляхом перкутанного коронарного втручання (ПКВ) або аортокоронарного шунтування.

Коронарна реваскуляризація є одним із найчастіше виконуваних медичних втручань, що дає змогу врятувати життя пацієнта з гострими формами ІХС.

Хоча в Україні виконують недостатньо реваскуляризаційних процедур як у невідкладних ситуаціях, так і у хворих із хронічними формами ІХС, проте щороку їх кількість істотно збільшується. Так, у 2016 році більш ніж 13 тис. хворим проведено ПКВ.

Як терапію першої лінії для зниження ризику повторних ішемічних подій протягом першого року пацієнтам після ПКВ рекомендовано подвійну антитромбоцитарну терапію з використанням інгібіторів P2Y12-рецепторів та ацетилсаліцилової кислоти (АСК).

Водночас згідно з різними даними від 5 до 21% пацієнтів, яким виконується ПКВ, мають ФП, що потребує призначення пероральної антикоагулянтної терапії з метою профілактики інсульту.

Міжнародні керівництва рекомендують поєднувати антитромбоцитарні препарати з пероральним антикоагулянтом, що забезпечує достатню тромбопрофілактику, але наражає пацієнта на підвищений ризик великої кровотечі (2,2% – у перший місяць та 4-12% – протягом року). Проте доказова база рекомендацій щодо поєднання антагоністів вітаміну К (АВК) з антитромбоцитарними препаратами є слабкою та ґрунтується на даних ретроспективних і декількох невеликих проспективних досліджень.

У великих рандомізованих клінічних випробуваннях комбінацію АВК із подвійною антитромбоцитарною терапією не вивчали.

Побоювання щодо виникнення серйозних кровотеч зумовлюють відмову від комбінації АВК з антиагрегантами в реальній практиці. В Україні таку потрійну терапію практично не застосовують.

Зважаючи на суттєві переваги щодо ризику внутрішньочерепних крово­виливів та інших життєво небезпечних кровотеч порівняно з АВК, із 2013 року міжнародні експерти рекомендували розглядати можливість застосування редукованих доз НОАК у складі потрійної та подовженої подвійної антитромботичної терапії.

Ривароксабан (Ксарелто^®) має велику кількість зареєстрованих показань і масштабну програму досліджень, що відкривають можливості ефективного захисту пацієнтів від широкого спектра венозних та артеріальних тромбоемболічних ускладнень.

За результатами дослідження ROCKET AF, у пацієнтів із неклапанною ФП у період лікування ривароксабаном у дозі 20 мг 1 раз на добу (або 15 мг у разі ­порушення функції нирок із кліренсом креатиніну 15-50 мл/хв) спостерігали зниження ризику інсульту та системних емболій і значне зниження ризику внутрішньочерепних крововиливів і смертельних кровотеч порівняно з варфарином. Додатковий аналіз підгрупи пацієнтів, які приймали АСК разом із антикоагулянтом, також продемонстрував зменшення частоти смертельних кровотеч і внутрішньочерепних крово­виливів у разі застосування ривароксабану порівняно з варфарином.

У когорті пацієнтів із гострим коронарним синдромом (без ФП) дослідження ІІ і ІІІ фази завершено зі статистично достовірною перевагою в зниженні відносного ризику серцево-судинної смерті на 45% і смерті від будь-якої причини на 42% у групі ривароксабану порівняно з плацебо в комбінації з подвійною антитромбоцитарною терапією.

За даними декількох метааналізів досліджень ІІІ фази, при застосуванні риваро­ксабану за різними показаннями спостерігають істотне зниження ризику серцево-судинної смерті та інфаркту міокарда.

Крім того, у дослідженні XPLORER показано, що ривароксабан забезпечує достатній рівень антикоагуляції при плановому ПКВ, тому пацієнти, які приймають ривароксабан, можуть не припиняти його прийом під час виконання стандартної процедури ПКВ.

PIONEER AF-PCI стало першим і на сьогодні єдиним завершеним проспективним дослідженням НОАК у пацієнтів із ФП після коронарного стентування. Метою дослідження було визначення безпечності двох стратегій застосування ривароксабану порівняно зі стратегією використання АВК із корекцією доз після ПКВ зі стентуванням у пацієнтів із неклапанною ФП. До участі в дослідженні PIONEER AF-PCI було залучено 2124 пацієнти з 25 країн світу.

У дослідженні PIONEER AF-PCI як схема із застосуванням ривароксабану в дозі 15 мг 1 раз на добу разом із клопідогрелем, так і схема із застосуванням риваро­ксабану в дозі 2,5 мг 2 рази на добу в комбінації з подвійною антитромбоцитарною терапією асоціювалися зі сприятливішим профілем безпеки порівняно з традиційною «потрійною терапією» з використанням АВК.

Зокрема, в пацієнтів, котрі отримували ривароксабан у дозі 15 мг 1 раз на добу в комбінації з одним антитромбоцитарним засобом упродовж 12 міс, спостерігали істотно нижчу частоту виникнення клінічно значущих кровотеч порівняно з використанням АВК у комбінації з подвійною антитромбоцитарною терапією (зниження абсолютного ризику на 9,9%, що відповідає зменшенню відносного ризику на 41% і потенційно дає змогу уникнути однієї клінічно значущої кровотечі на кожні 12 пролікованих пацієнтів – показник NNT=12). Ривароксабан у дозі 2,5 мг 2 рази на добу в комбінації з подвійною антитромбоцитарною терапією впродовж 6-12 міс із переходом на ривароксабан у дозі 15 мг 1 раз на добу в комбінації з АСК до 12 міс асоціювався зі статистично значущим зниженням відносного ризику клінічно значущих кровотеч на 37% порівняно з терапією АВК у комбінації з двома антитромбоцитарними засобами (зниження абсолютного ризику на 8,7%, NNT=11). За ефективністю зазначені стратегії лікування не відрізнялися, незважаючи на те що дослідження не передбачало визначення статистично достовірного показника ефективності.

Обидві схеми застосування ривароксабану асоціювалися зі зниженням ризику смерті та повторних госпіталізацій порівняно з традиційною «потрійною терапією» з використанням АВК. Статистично достовірно нижчою була як частота смерті й повторних госпіталізацій, потенційно пов’язаних із серцево-судинними причинами, так і частота смерті й повторних госпіталізацій, потенційно пов’язаних із кровотечами.

З урахуванням вищезазначеного, на думку експертної групи, слід розглянути доповнення Національного керівництва з лікування ФП такими рекомендаціями щодо профілактики тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів із ФП та ІХС, яким виконується черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ).

• Пацієнти з ФП, яким виконується ЧКВ, є категорією пацієнтів високого тромботичного й геморагічного ризику, їм показано тривале застосування комбінації пероральних антикоагулянтів і антиагрегантів (до 12 міс) із подальшим переходом на постійний прийом антикоагулянту.
  
• З точки зору профілю безпеки й практичного застосування схема з використанням ривароксабану в дозі 15 мг 1 раз на добу разом із клопідогрелем у дозі 75 мг 1 раз на добу є найоптимальнішою.
  
• Пацієнтам із порушенням функції нирок (кліренс креатиніну – 15-50 мл/хв) потрібно рекомендувати застосування редукованої дози ривароксабану 10 мг 1 раз на добу в комбінації з одним антитромбоцитарним препаратом у стандартній дозі.
  
• У певних групах пацієнтів може застосовуватися ривароксабан у дозі 2,5 мг 2 рази на добу в комбінації з подвійною антитромбоцитарною терапією.

Список літератури знаходиться в редакції.