Интенсивная терапия ревматических заболеваний

11.10.2017

По материалам III Научно-практической конференции «Междисциплинарные проблемы в ревматологии» (17 мая, г. Киев)


Cтатья в формате PDF


Открытие и клиническое использование глюкокортикоидов (ГК) неразрывно связано с ревматологией. Впервые в лечении ревматических заболеваний их стали использовать в 1948 году – именно тогда американские ученые Philip Showalter Hench, Charles Slocumb и Howard Polley применили кортизол в дозе 100 мг у 29-летней пациентки с тяжелым ревматоидным артритом. Новые возможности в лечении тяжелых пациентов, открывшиеся благодаря применению ГК, выглядели по-настоящему революционными, и в 1950 году Edward Calvin Kendall, Tadeush Reichsten и Philip Showalter Hench стали лауреатами Нобелевской премии в области медицины за клиническое использование ГК. В 1976 году E.S. Cathcart и соавт. сообщили о положительном эффекте инфузий сверхвысоких доз метилпреднизолона у пациентов с волчаночным гломерулонефритом и быстрым ухудшением функции почек. Фактически с этого момента началось формирование концепции пульс-терапии ГК, и эти препараты со временем заняли новую важную нишу – использование в интенсивной терапии ревматических заболеваний.

Современным методам интенсивной терапии ревматических заболеваний был посвящен доклад доктора медицинских наук, профессора Ирины Юрьевны Головач (Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев).

Интенсивные методы терапии часто используются в неотложной ревматологии, при угрожающих состояниях у пациентов с системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом, дермато- и полимиозитами, ревматоидным артритом, системными васкулитами. Как долговременная стратегия (для подавления обострений, индукции ремиссии и в качестве поддерживающей терапии во время ремиссии) интенсивная терапия применяется при системных васкулитах. Данный подход может также использоваться как стартовое лечение при III морфологическом типе люпус-нефрита.

Основой интенсивного лечения ревматических заболеваний чаще всего является пульс-терапия ГК или цитостатиками (ЦС) – интермиттирующее введение препаратов в супрафармакологических дозах для усиления терапевтического и снижения побочных эффектов (F. Buttgerent, J. da Silva, M. Boers et al. Ann. Rheum. Dis., 2002; 61: 718-722). ГК при этом применяются в дозах >250 мг (в пересчете на преднизолон) в течение 1-5 дней. Пульс-терапия ГК (чаще всего метилпреднизолоном) и ЦС (чаще всего циклофосфаном) применяется для усиления и ускорения развития терапевтического эффекта, а также для снижения риска побочных реакций как самостоятельно, так и в комбинации или синхронно с другими методами. С.К. Соловьев и соавт. (2001) предлагают следующие варианты интенсивной терапии в ревматологии:

– ежемесячная пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1000 мг в течение 3 дней (до 6 мес);

– ежемесячная пульс-терапия циклофосфаном в дозе 1000 мг в течение 3 дней (до 6 мес);

– комбинированная ежемесячная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном: 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней + 1000 мг циклофосфана на 2-й день (до 6-12 мес);

– синхронная интенсивная терапия с применением плазмафереза (или других экстракорпоральных методов) и пульс-терапии в течение 6-12 мес (рис.);

– внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) самостоятельно или в составе синхронной интенсивной терапии.

Пульс-терапия ГК и циклофосфаном применяется в ревматологии при таких тяжелых состояниях, как тромбоцитопенический панцитопенический криз, тяжелая гемолитическая или аутоиммунная анемия, тяжелые миокардиты/перикардиты, коронарит, пульмонит, васкулит, гломерулонефрит, поражения нервной системы при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах, поражения центральной нервной системы (нейролюпус, парезы, параличи и т. д.) (A. Sinha et al., 2008).

Установлено, что в реализации выраженного терапевтического действия высоких доз ГК важную роль играют геномные эффекты, среди которых – стабилизация клеточных мембран и мембран органелл, снижение проницаемости капиллярного эндотелия, защита клеток от цитотоксического воздействия и др. Негеномные эффекты проявляются при высокой концентрации ГК (10-4) и развиваются стремительно – в течение нескольких секунд, в отличие от геномных, время проявления которых при использовании низких доз ГК составляет 30 мин и более, и рецептор-опосредованных (1-2 мин при назначении средних доз ГК). Кроме того, применение высоких доз ГК (внутривенное (в/в) введение метилпреднизолона в дозе ≥1000 мг) обеспечивает взаимодействие препарата со всеми ГК-рецепторами, их перезагрузку и экспрессию, что также вносит существенный вклад в повышение эффективности лечения.

В настоящее время в зависимости от клинической ситуации и индивидуальных особенностей пациента используются разные режимы пульс-терапии ГК: 1) классическая (метилпреднизолон в дозе 1000 мг/сут в/в, капельно в течение 3 дней); 2) средней интенсивности (доза метилпреднизолона – 500 мг/сут); 3) низкой интенсивности (доза метилпреднизолона – 250 мг/сут) (В. А. Насонова и соавт., 2012).

Абсолютных противопоказаний для пульс-терапии ГК не так много. Отказаться от использования данного подхода следует при наличии у пациента инфекционного заболевания, язвы желудка (на момент лечения), глаукомы, плохо контролируемой артериальной гипертензии (АГ), декомпенсированного сахарного диабета (СД). Относительными противопоказаниями являются выраженная, но контролируемая АГ, субкомпенсированный СД, отягощенный семейный анамнез глаукомы.

Чаще всего для проведения пульс-терапии ГК в клинической практике используется метилпреднизолон, характеризующийся продолжительным действием (24-72 ч после инфузии) и линейным характером связывания с белками плазмы крови (концентрация метилпреднизолона в плазме крови соответствует дозе вводимого препарата). Противовоспалительный эффект метилпреднизолона превосходит по выраженности таковой у кортизона, гидрокортизона, преднизолона и преднизона, а минералокортикоидный – практически не проявляется, что выгодно отличает метилпреднизолон от вышеперечисленных препаратов. Метилпреднизолон также характеризуется наиболее благоприятным профилем безопасности (табл.) по сравнению с другими ГК, что позволяет применять его у широкого круга пациентов. Расчет дозы для внутривенной инфузии метилпреднизолоном осуществляется следующим образом: 15-20 мг на 1 кг массы тела с разведением на 250 мл физиологического раствора; время инфузии составляет 30-45 мин (F. Buttgerent et al., 2002). В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации врач может использовать один из вариантов пульс-терапии ГК: классический (метилпреднизолон в дозе 1000 мг/сут в/в, капельно 3 дня подряд); средней интенсивности (метилпреднизолон в дозе 500 мг/сут в/в, капельно, 3 дня подряд) и низкой интенсивности (метилпреднизолон в дозе 250 мг/сут в/в, капельно, 3 дня подряд).

Украинские врачи широко используют в своей практике известный препарат метилпреднизолона – Медрол. На отечественном фармацевтическом рынке представлены три формы выпуска препарата: таблетированная для перорального применения с дозировками 4; 16 и 32 мг (Медрол); инъекционная для внутривенного и внутримышечного введения (Солу-Медрол) с дозировками 40; 125; 500 и 1000 мг; инъекционная для местного, внутрисуставного и внутримышечного введения в дозировке 40 мг (Депо-Медрол).

Разные формы выпуска позволяют применять Медрол в любых режимах ГК-терапии у пациентов ревматологического профиля на различных этапах развития заболевания: при неотложных или жизнеугрожающих состояниях, обострениях, для поддерживающего лечения. Дозировки инъекционной формы – Солу-Медрол – удобны для проведения пульс-терапии любой интенсивности.

Подготовила Наталья Очеретяная

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

13.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Контроль глікемії у невідкладній кардіології

У червні минулоріч відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання невідкладної кардіології», присвячена сучасним аспектам діагностики та лікування гострої серцево-судинної патології. Чималу увагу було приділено питанням контролю ключових показників гомеостазу, які значною мірою впливають на подальший прогноз і виживаність таких пацієнтів. Лікар спеціалізованого відділення інтенсивної терапії (ВІТ) і реанімації кардіологічного профілю ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ) Анастасія Валеріївна Немирська присвятила свою доповідь проблемі порушень метаболізму глюкози, їхній корекції за невідкладних станів....

13.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ускладнення артеріальної гіпертензії у вигляді порушення серцевого ритму. Що трапляється найчастіше?

28-29 листопада минулоріч в онлайн-режимі відбулася науково‑практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) у практиці сімейного лікаря». Чималу увагу було приділено питанням ускладнень АГ, із‑поміж яких до найчастіших і найзагрозливіших для життя належать порушення серцевого ритму. Про місце та роль своєчасної превенції фібриляції передсердь (ФП) на тлі АГ та оптимізацію фармакологічної підтримки таких пацієнтів розповіла старший науковий співробітник відділу аритмій серця ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), кандидат медичних наук Олена Миколаївна Романова. ...

12.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Багаторічний досвід використання гіполіпідемічної терапії: ефективність та безпека

Серцево-судинні захворювання (ССЗ), ключовою патогенетичною ланкою яких є атеросклероз, залишаються основною причиною смерті та інвалідності в усьому світі. Відомо, що основний фактор ризику атеросклерозу – ​це дисліпідемія, зокрема порушення показників холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ); препаратами вибору, що ефективно нормалізують ХС ЛПНЩ, є статини. Їхня дія уповільнює прогресування атеросклерозу та зменшує ймовірність серцево-судинних (СС) подій і летальних випадків....

12.03.2024 Гастроентерологія Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Вплив стресу на організм людини

Стрес – ​пристосувальна реакція, яка підвищує шанси на виживання в критичних умовах за рахунок позитивного мобілізувального впливу. Втім, ця реакція є корисною для організму людини лише за короткочасного стресу. Тривалий стрес спричиняє виснаження захисних механізмів і розвиток патологічних змін із боку багатьох органів та систем. Залежно від типу, часу впливу та тяжкості подразника стрес може чинити різноманітний вплив – ​від порушень гомеостазу до розвитку серйозних ускладнень з боку органів і систем. Окрім того, стрес може бути як провокувальним, так і обтяжливим фактором для багатьох захворювань і патологічних станів. У цьому огляді висвітлюватимуться ключові патофізіологічні аспекти впливу стресу на основні фізіологічні системи організму людини. ...