Школа доказательной медицины: в фокусе тонзиллит

В Украине ежегодно проводятся сотни научно-­практических мероприятий и конференций различного уровня. Однако наибольший интерес практикующих врачей вызывают конференции, проходящие в формате школ. Именно в ходе подобных мероприятий можно получить прикладные знания, основанные на современной концепции доказательной медицины, помогающие в каждодневной работе врача.

Важно отметить, что оториноларингологические школы, идейным вдохновителем и руководителем которых является главный внештатный специалист Министерства здраво­охранения (МЗ) Украины по специальности «Оторино­ларингология», заведующий кафедрой оториноларингологии и офтальмологии с курсом хирургии головы и шеи Ивано-Франковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Василий Иванович Попович, отличает неизменный принцип: рассмотрение актуальных проблем специальности строго с позиций доказательной медицины. Несмотря на активный переход украинского здравоохранения на рельсы медицины западноевропейского образца, многие отечественные врачи по-прежнему используют в своей работе сведения, почерпнутые из устаревших студенческих учебников либо основанные исключительно на своем или чужом субъективном опыте.

Демонстрация преимуществ использования в рутинной практике принципов доказательной медицины – одна из основных черт школы. При этом организаторы ­мероприятия неизменно предоставляют гостям возможность ознакомиться с содержанием украинских и европейских клинических рекомендаций, рассказать о новых направлениях в диагностике и терапии тех или иных состояний, задать вопросы и поделиться собственным взглядом на разные вопросы. Еще одной особенностью школ является проблемно ориентированный поход, который основан на междисциплинарном взаимодействии, то есть в решении проблемы принимают участие все причастные к ней специалисты – оториноларингологи, терапевты, педиатры, семейные врачи. В прошлом году ведущей темой школы был острый риносинусит, которому посвящены принятые в Украине совсем недавно адаптированные клинические рекомендации и унифицированный протокол. В этом году состоялся дебют школы другой тематики: 21 апреля в г. Харькове состоялось мероприятие на тему «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению тонзиллита с позиций доказательной медицины».

Несмотря на кажущуюся очевидность поднятой темы, в ходе конференции выяснилось, что далеко не все так однозначно с проблемой тонзиллитов, как многие себе представляют. Существует ряд полярных мнений касательно терминологии, подходов к диагностике и терапии тонзиллитов и назофарингитов. Однако прийти к общему мнению участникам школы помогла доказательная медицина, принципы которой легли в основу документа «Адаптированные клинические рекомендации. Тонзиллит». Основные положения документа последовательно были изложены докладчиками мероприятия. Такой детальный разбор рекомендаций, подкрепленный комментариями и уточнениями ведущих оториноларингологов страны, бесспорно, позволил участникам мероприятия не просто ознакомиться с содержанием документа, но и оценить значение нововведений, изучить основы современного менеджмента пациентов с тонзиллитом, фундаментом которых является лучший мировой опыт. Также в ходе школы был поднят ряд вопросов, касающихся подходов к ведению пациентов с назофарингитом. Хочется подчеркнуть, что инновационный подход к проведению школы позволил показать практикующим специалистам единую картину такой сложной нозологической единицы.

Спикерами мероприятия выступили заведующий отделом ЛОР-патологии детского возраста ГУ «Институт оториноларингологии им. А.С. Коломойченко НАМН Украины» (г. Киев), член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Григорий Елизарович Тимен; заведующий кафедрой оториноларингологии Украинской медицинской стоматологической академии (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор Сергей Борисович Безшапочный; заведующий кафедрой оториноларингологии Одесского нацио­нального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Пухлик; заведующий кафедрой оториноларингологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич Березнюк; заведующий ­кафедрой детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии ­Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Анатолий Лукьянович Косаковский и, конечно же, профессор Василий Иванович Попович.

Итак, представляем концептуальные положения, изложен­ные в ходе школы доказательной медицины по проблеме тонзиллита.

Небные миндалины и воспаление

Распространенность патологии глотки в мире составляет от 2 до 15% всего населения. Болезнь особенно распространена среди детей: 50% таких больных – в возрасте от 5 до 15 лет, чаще всего – в раннем школьном возрасте. Такие пациенты составляют значительную долю амбулаторного приема как оториноларингологов, так и педиатров, а диагноз «заболевание лимфоглоточного аппарата» устанавливается в 19-20% случаев среди 20 диагнозов, наиболее часто устанавливаемых оториноларингологами. При этом весомая доля этих диагнозов описывает состояния, не являющиеся по сути болезненными. В первую очередь речь идет о тонзиллите.

1. Небные миндалины в рамках своей основной задачи – формирования иммунитета – физиологически находятся в перманентном воспалительном процессе, который гисто­патологически определяется у анамнестически здорового пациента.

Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями лимфоглоточного аппарата. Так, уже в младшем детском возрасте покровный эпителий небных миндалин образует систему разветвленных крипт. Последние инфильтрированы лимфоцитами и образуют зону лимфоэпителиального симбиоза. При нормальном состоянии иммунной системы на слизистой оболочке и в глубине небных миндалин, в лакунах и криптах всегда присутствуют как нормальная, так и условно патогенная микрофлора, в правильных (природных) концентрациях не вызывающая воспалительных процессов. Как только происходит интенсивный рост бактерий (поступающих извне или присутствующих условно патогенных бактерий), небные миндалины начинают активно функционировать, нормализируя состояние больного. Все это происходит незаметно для человека, не выражаясь какими-либо клиническими признаками. В основе такой защитной реакции лежит так называемое «минимизированное» физиологическое воспаление, отличающееся от «классического» отсутствием альтерации тканей. Собственно, поэтому оно и называется «физиологическим».

2. В связи с наличием постоянного физиологического воспаления миндалины нельзя характеризовать как «больные» на основании одного лишь только клинического осмотра.

При этом размер (объем) миндалин не имеет клинического значения – за исключением случаев затрудненного глотания и/или дыхания. Однако по ряду причин баланс между жизнедеятельностью активированной флоры (с повышенной антигенной активностью) и защитными силами организма может нарушаться, вследствие чего «минимизированный» воспалительный процесс без явлений альтерации в небных миндалинах выходит из-под контроля. Так развивается тонзиллит.

Острый тонзиллит в 70-95% случаев обусловлен вирусными инфекциями. К наиболее распространенным вирусам относятся аденовирус, вирус гриппа A и B, вирус парагриппа, вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ), ретровирусы и энтеровирусы. Риновирусы и респираторно-синцитиальный вирус в детском возрасте редко вызывают воспаление миндалин. Во взрослом возрасте до 50% случаев острого тонзиллита вызываются рино- или коронавирусами. Особое положение занимает ЭБВ-тонзиллит, при котором наряду с инфекцией миндалин к системной картине болезни может добавиться участие других лимфатических органов, таких как печень и селезенка (инфекционный мононуклеоз).

В качестве основных возбудителей бактериального тонзиллита нужно рассматривать β-гемолитический стрептококк группы А Streptococcus pyogenes (БГСА), а также β-гемолитические стрептококки группы С и G, Haemophilus influenze, Corynebakterium, Neisseria gonorhoea.

В результате выхода «физиологического» воспаления небных миндалин из-под контроля и присоединения патогенной флоры формируется клиническая картина заболевания.

3. Под тонзиллитом следует понимать воспаление миндалин сверх их физиологической нормы, вызывающее клиническую симптоматику.

Диагностика острого тонзиллита

У пациентов с болью в горле с затрудненным глотанием или без него может быть установлен один из трех диагнозов: «острый тонзиллит», «острый фарингит», «острый тонзиллофарингит». Острый тонзиллофарингит включает одновременно поражения ткани глотки и миндалин. Данная патология, как правило, является топическим проявлением острой респираторной инфекции, поэтому это понятие исключено из определения острого тонзиллита. Острый тонзиллит патогенетически протекает в три стадии: 1) альтерация эпителия лакун и лимфоидной ткани; 2) адекватная иммунологическая реактивность > завершенный фагоцитоз патогенов > восстановление контроля над «физиологическим» воспалением; 3) реституция. В некоторых ситуациях иммунитет не может в полной мере справиться с патогенами: в этой ситуации возникает так называемый неполный фагоцитоз, то есть невозможность полной элиминации антигена, что в конечном итоге приводит к невозможности возврата небных миндалин к исходному состоянию «физиологического» воспаления и формированию персистирующего воспаления сверх физиологического. Клинически такая ситуация проявляется рецидивирующим тонзиллитом (РТ). Последний определяется как повторное появление острого тонзиллита с временными интервалами без жалоб. РТ относится к повторным острым тонзиллитам, при этом вызывается тем же возбудителем, что и предыдущий эпизод заболевания. Конкретное число тонзиллитов, оправдывающих диагноз РТ, на сегодня не определено, но критичным является соответствие таким критериям Paradise, являющимся безусловными показаниями для хирургического лечения:

а) как минимум 7 эпизодов за последние 12 мес, или

b) как минимум 5 эпизодов в год за последние 2 года, или

с) как минимум 3 эпизода в год за последние 3 года.

Ранее широкораспространенным диагнозом среди ото­риноларингологов, терапевтов и педиатров был хронический тонзиллит (ХТ). Однако современные европейские и мировые рекомендации опровергают такой диагноз в связи с тем, что понятие ХТ формирует ложное представление об отсутствии воспаления миндалин у клинически здоровых пациентов, особенно у детей. Наиболее точно сущности понятия, вкладываемого ранее врачами в термин ХТ, сегодня соответствует термин «рекуррентный тонзиллит» (РекТ). РекТ возникает у тех пациентов, у которых после перенесенного тонзиллита сохраняется не только «персистирующее воспаление сверх физиологического», но и происходит распространение воспа­ления на перитонзиллярную ткань. Персистирующее воспаление за пределами миндалины сопровождается развитием рубцовой ткани, что проявляется фиксацией миндалины в ее ложе. Такие изменения сопровождаются патологическим процессом уже на системном уровне.

Повторные эпизоды тонзиллита в связи с распространением на перитонзиллярную ткань приводят к фиксации миндалины в ее ложе, что клинически определяется как недостаточная ее смещаемость и в холодный период является одним из значимых клинических признаков РекТ. Последний сегодня определяется как повторное появление острого тонзиллита с интервалами без жалоб. В отличие от РТ РекТ вызывается большим количеством разнообразных возбудителей (бактериально-вирусные ассоциации). Как и в случае с РТ, конкретное число тонзиллитов, оправдывающих диагноз РекТ, на сегодня не определено, но критичным является соответствие вышеописанным критериям Paradise, являющимся безусловными показаниями для хирургического лечения.

4. Aдаптированное клиническое руководство предусматривает три диагноза, описывающих воспаление миндалин сверх их физиологической нормы: острый тонзиллит, РТ, РекТ.

Использование термина «хронический тонзиллит» следует считать ошибочным. Стадии компенсации ХТ, принятые ранее, рекомендуется заменить на более отвечающие патогенетическим процессам термины. Так, диагноз «компенсированный тонзиллит», который ранее ставили на основании наличия только локальных симптомов, сегодня является неправомочным, поскольку миндалины нельзя характеризовать как «больные» на основании одного лишь только клинического осмотра. Субкомпенсированному ХТ соответствует такое состояние, как синдром PFAPA (совокупность лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного лимфаденита); декомпенсированному ХТ – признаки РекТ и/или наличие ряда стрептококк-ассоциированных заболеваний – ревматизм, кардит, артрит, нефрит и др. (постстрептококковый синдром).

Лечение острого тонзиллита

Важно отметить, что согласно современным требованиям лечащий врач должен осознавать степень личной ответственности за назначенное лечение – пациенту должна предоставляться информация в доступной для него форме о степени доказанности эффективности назначенного лечения. Это утверждение, безусловно, относится и к острому тонзиллиту.

Как уже отмечалось, большинство острых тонзиллитов имеют вирусную этиологию, о чем ни в коем случае нельзя забывать, назначая лечение. Однако забывать нельзя и о вероятности БГСА-этиологии тонзиллита, использование антибактериальных препаратов при котором является ­необходимостью.

5. Чтобы дифференцировать вирусный тонзиллит от вызванного БГСА, необходимо осуществить оценивание по диагностической системе оценки – модифицированной шкале Centor/McIsaac (табл.).

Наличие 3-5 баллов по шкале Centor/McIsaac указывает на высокую вероятность БГСА-тонзиллита. В таком случае рекомендуется провести уточняющую диагностику с помощью стрептококкового експресс-теста либо бактериоскопического исследования. При наличии положительного заключения используемых тестов или же серьезных клинических подозрений на стрептококковую природу заболевания следует назначить антибиотикотерапию. 1-3 баллa по шкале Centor/McIsaac указывают на высокую вероятность вирусного процесса. В таком случае рекомендована симптоматическая терапия на протяжении 2-3 суток. При этом в условиях благоприятного течения дополнительное обследование не требуется. Однако при отсутствии улучшения, значительной тяжести течения или одностороннем поражении пациенту рекомендовано бактериоскопическое и бактериологическое обследования.

Подходы к лечению тонзиллитов имеют свои специфические особенности. Что же говорит нам доказательная медицина? Алгоритм ведения пациентов с острым тонзиллитом представлен на рисунке.

Препаратами высокого уровня доказательности в лечении острого тонзиллита сегодня признаны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (как системного, так и местного применения), а также антибиотики (в случае доказанной или подозреваемой с высокой долей вероятности бактериальной (прежде всего БГСА) природы заболевания.

Антибактериальная терапия должна быть направлена на эрадикацию бактериального возбудителя, в частности БГСА. Назначая антибактериальное лечение, врач должен объяснить пациенту важность приема препарата в надлежащей дозе, надлежащим способом и достаточным курсом (10 дней). При этом важно отметить, что улучшение клинической картины (уменьшение симптомов) не свидетельствует о том, что антибиотик достиг своей цели (бактерии уничтожены) и лечение можно прекратить. Антибиотикотерапией выбора в лечении острого тонзиллита либо РТ является применение амоксициллина в течение 10 дней. Препаратом выбора для лечения РекТ является амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой. При неэффективности лечения амоксициллином и частых рецидивах рассматривается лечение цефалоспоринами. При аллергии на пенициллин цефалоспорины не назначаются. Второй ряд антибиотико­терапии (макролиды) применяется в случае непереносимости антибиотиков первого ряда. Во всех указанных случаях неоспоримое преимущество должно быть отдано препаратам для перорального применения.

Течение тонзиллита может сопровождаться болевым компонентом воспалительной реакции. При этом рассматривается применение НПВС (местного (например, бензидамина гидрохлорид – Тантум Верде) и/или системного действия).

Важно отметить, что безрецептурные спреи, полоскания и пастилки для горла не имеют доказательств преимуществ использования. В эту же группу препаратов с недоказанной эффективностью при остром тонзиллите попали гомеопатические, антигистаминные препараты (АГП), средства на основе эхинацеи, витамины. Фитониринговые препараты хоть и не предоставили доказательств гарантированной выгоды, тем не менее имеют большой «эмпирический» опыт использования у пациентов с острым тонзиллитом. Так, препарат Имупрет® (Бионорика, Германия) имеет солидное научное досье, позволяющее рекомендовать его в качестве дополнительной терапии острых тонзиллитов.

К вопросу о хирургическом лечении тонзиллитов

Принципы доказательной медицины требуют от врачей бережного отношения к миндалинам – все случаи хирургического лечения должны иметь под собой четкие основания.

Наличие у пациента локальных осложнений острого тонзиллита (паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальный абсцесс, синдром Лемера, медиастенит) является показанием к проведению неотложного хирургического вмешательства.

Плановое хирургическое лечение рассматривается:

1. В случае наличия одного из критериев Paradise: a) не менее 7 эпизодов за последние 12 месяцев; б) не менее 5 эпизодов в год за последние 2 года; в) не менее 3 эпизода в год за последние 3 года.

Данные критерии являются правомерными в том случае, если в медицинской документации имеется подтверждение не менее двух из этих эпизодов, а именно: жалобы на боли в горле и по меньшей мере

один из следующих признаков: температура выше 38,3 °С, шейный лимфаденит, экссудат (наслоения) на миндалинах, положительный результат обследования на БГСА.

2. При наличии других критериев: а) тонзиллогенная «инто­ксикация» – синдром PFAPA (периодическая лихорадка, стоматит, фарингит и шейный лимфаденит); б) постстрептококковый синдром (артрит, нефрит, коллагенозы, кардит); в) аллергия на антибиотики; г) расстройства дыхания во время сна, проблемы с глотанием или произношением; д) девиантное поведение и плохая успеваемость, энурез, отставание в росте.

При РекТ при наличии показаний выполняется тонзиллэктомия. Технический метод хирургического вмешательства не влияет на результаты лечения при условии, что производится удаление миндалины вместе с капсулой. Тонзиллотомия может рассматриваться, если наблюдаются расстройство дыхания во время сна, проблемы с глотанием или произношением, связанные с размером миндалин.

Как уже отмечалось, в ходе школы доказательной медицины были рассмотрены вопросы, касающиеся не только менеджмента пациентов с тонзиллитом, но и с заболеваниями глоточной миндалины (ГМ).

Значение ГМ

ГМ относится к периферическим органам иммунной системы, являясь частью комплекса MALT (аббревиатура от англ. mucosa-associated lymphoid tissue – лимфоидная ткань слизистых оболочек пищеварительного тракта, дыхательных и моче­половых путей, конъюнктивы). ГМ, как и другие элементы глоточного лимфоидного кольца, несет информационную, связанную с ней иммунологическую и кроветворную функции, при этом у детей этот орган чаще пребывает в гипертрофированном состоянии, у взрослых же, как правило, происходят инволютивные изменения миндалины. В Украине ГМ часто называют аденоидами. Примечательно, что в англоязычной литературе термин «аденоид» используется исключительно в единственном числе. Это и логично, ведь ГМ – непарный орган. В Украине среди врачей и пациентов аденоид ассоциируется исключительно с чем-то плохим, однако это орган является физиологическим, следовательно, описывать термином «аденоид» гипертрофию ГМ некорректно. Если нужно все-таки подчеркнуть, что физиологический аденоид имеет большие размеры, то корректнее использовать термин «гипертрофия ГМ» (ГГМ).

5. Воспаление ГМ часто называют аденоидитом, при этом МКБ-10 такого диагноза не содержит. Чтобы выйти из положения, сегодня рекомендуется использовать термин «назофарингит», ведь воспаление всегда сопровождается поражением слизистой оболочки носоглотки.

ГГМ возникает преимущественно в детском возрасте, что обусловлено повышенной антигенной стимуляцией (становлением мукозального иммунитета верхних дыхательных путей – ВДП). Диагностика ГГМ сегодня не представляет особых затруднений, другое дело, что реальная визуализация ГМ возможна только при эндоскопическом исследовании. Пальцевое исследование носоглотки, как и заднюю риноскопию, следует рассматривать в качестве исторического аспекта. К списку осложнений и последствий ГГМ можно отнести:

• стойкое нарушение носового дыхания;

• частые респираторные инфекции, в результате которых со временем формируются хронические заболевания ВДП;

• острые и рецидивирующие средние отиты с кондуктивной тугоухостью;

• деформацию челюстно-лицевого скелета вследствие длительного дыхания ртом;

• задержку умственного и физического развития ребенка;

• респираторные аллергозы (аллергический ринит (АР), бронхиальная астма);

• изменения в сердечно-сосудистой системе.

Симптомами, характерными для неаллергического воспаления ГМ (назо­фарингита), являются постназальное затекание, а также наличие выделений из носа (реже), заложенность носа, увеличение лимфоидных гранул глотки, а также заднешейных лимфоузлов. Острый назофарингит всегда носит черты воспаления именно иммунного органа, включая пролиферацию лимфоидной ткани, а также локальное и системное нарушение иммунитета. При этом важнейшую роль в этиологии назофарингитов играет вирусная инфекция (в 80% случаев), а в патогенезе – развитие воспаления, отека, нарушение реологии секрета. Как видим, назофарингит является комплексной проблемой, следовательно, лечение должно быть мультитаргетным, включающим комплекс препаратов или препараты с комплексным действием. При этом на сегодняшний день доказательная медицина не дает достоверных данных об эффективности использования в лечении назофарингитов таких препаратов, как интерфероногены и антибиотики.

Топические кортикостероиды доказали свою эффективность в лечении исключительно назофарингитов аллергической природы. В составе комплексной терапии назофарингитов абсолютно обоснованным является назначение ирригационной терапии с использованием солевых растворов. Потенциально полезным является применение фитонирингового препрата Имупрет^®, позитивно влияющего на фагоцитарную активность иммунных клеток, расположенных в носоглотке. Эффективность и безопасность препарата доказаны в ряде клинических исследований. Имупрет^® может быть показан пациентам с неаллергическим назофарингитом с первого дня заболевания, а также с целью снижения частоты рецидивов заболевания, снижения количества аденотомий. При этом аллергические назофарингиты не являются показанием к назначению Имупрета.

К вопросу о хирургическом лечении назофарингитов

Аденотомия является одной из наиболее популярных операций в ЛОР практике. Одна­ко при определении показаний к адено­томии необходимо учитывать такие факторы, как возраст больного, степень ГГМ, наличие осложнений и/или последствий заболевания.

Абсолютными показаниями к аденотомии у детей являются:

• выраженное длительное затруднение носового дыхания при гипертрофии ГМ;

• выраженные аномалии челюстно-­лицевого скелета;

• рецидивирующие средние отиты ­(несколько эпизодов за год);

• частые острые респираторные заболевания;

• задержка умственного развития ребенка.

Остальные показания являются лишь относительными, следовательно, с ними можно и нужно бороться консервативными методами.

ГМ и аллергия

Говоря о проблеме ГГМ, зачастую забывают о том, что такая ситуация может возникнуть вследствие аллергии. Аллергический назофарингит (АН) – это хроническое заболевание ГМ, развивающееся вследствие контакта с аллергенами, которое проявляется затруднением носового дыхания, рино­реей, ощущением зуда в носу, храпом и гнусавостью. В основе патогенеза АН лежит продукция антител, которые ведут себя агрессивно по отношению к потенциальному аллергену, пытаясь отторгнуть его. Попросту говоря, аллергия представляет собой своеобразную «медвежью услугу» иммунной системы, которая проявляется выработкой антител на в принципе безвредные вещества. Продукция антител, а также их встреча с аллергенами, провоцируют аллергическую реакцию, одним из проявлений которой и является АН с формированием характерных назальных и вненазальных симптомов. ГМ расположена в «критической зоне», где регистрируется наиболее интенсивное воздействие антигенов как инфекционной, так и неинфекционной природы. При АР аденоиды становятся своеобразным шоковым

органом, на поверхности которого задерживаются ингаляционные аллергены. Детальный патогенез формирования симптомов АН был описан рядом отечественных и зарубежных исследователей, а этапы формирования заболевания обобщенно выглядят так:

1) затруднение назального дыхания (вследствие любой причины);

2) нарушение мукоцилиарного клиренса и возникновение застоя слизи в полости носа и носоглотке;

3) фиксированные в полости носа и носоглотке аллергены становятся триггерами аллергического воспаления, на этом фоне размножение вирусов и бактерий приводит к возникновению инфекционного воспаления.

В целом назофарингит и ГГМ – очень распространенные состояния детского возраста. Однако доказано, что ГГМ чаще встречается именно у детей с атопией. В исследовании M. Modrzynski и E. Zavisza (2007) отмечается, что наиболее часто ГГМ встречается у детей с АР или с АР в сочетании с бронхиальной астмой. При этом частота ГГМ у детей с АР в возрасте 6 лет достигает 90%. Наиболее значимая по отношению к ГГМ сенсибилизация отмечается на пыльцу деревьев, растений и плесневые грибки. Каков же механизм развития ГГМ при АР? У больных АР синтез IgE происходит преимущественно в области лимфоэпителиального кольца Пирогова-Вальдейера и в лимфатических узлах, а не на слизистой полости носа, на которой тучные клетки появляются уже покрытые антителами. То есть в ГМ происходит переключение синтеза антител на IgE, что приводит к развитию IgE-зависимого аллергического воспаления. При этом эозинофильный катионный протеин и многочисленные провоспалительные цитокины длительно стимулируют ткань ГМ, что и вызывает его гипертрофию.

Очень важным вопросом является проблема своевременной диагностики АН. Это способствует профилактике расширения спектра аллергенов и развития бронхиальной астмы. Современный диагностический алгоритм АН должен включать сбор жалоб и углубление изучения анамнеза, объективное обследование больного, аллерготестирование, консультирование врачей-специалистов. К сожалению, сегодня сложилась такая ситуация, что врачи смежных специальностей у одного ребенка с АН могут увидеть черты разных заболеваний: оториноларинголог – аденоидит и ГГМ, аллерголог – АР, невролог – задержки умственного развития, педиатр вообще видит часто и длительно болеющего пациента. Независимо от специальности врачи должны понимать, что назальные симптомы в сочетании с плохим сном, храпом, отставанием в развитии, сонливостью и т.д. с высокой долей вероятности могут быть проявлениями аллергии. Эндоскопическими признаками АН являются бледно-­розовый цвет лимфоидной ткани, выраженная отечность, сглаженная поверхность и обильный секрет слизистого характера. В отличие от АН неаллергический аденоидит проявляется гиперемией лимфоидной ткани, незначительной отечностью, сглаженностью поверхности и слизисто-гнойным секретом. Безусловно, основой точной диагностики АН является аллерготестирование. Лечение АН сегодня производится как с помощью АГП и топических кортико­стероидов, так и с применением методов ­аллерген-специфической иммунотерапии.

Разумеется, описать в рамках газетной статьи весь круг вопросов, рассмотренных в ходе школы доказательной медицины, не представляется возможным. Однако мы выражаем надежду, что начатая не так давно инициатива по проведению школ практикующего оториноларинголога будет иметь многолетнее и успешное продолжение. Интерес практикующих врачей к мероприятию, высочайший уровень докладчиков, а также продуманная инновационная организация мероприятия – вот те факторы, которые гарантируют, что наши надежды оправдаются в полной мере.

Подготовила Елена Рыженко

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (39), травень 2017 р.