Сравнение бемипарина и эноксапарина для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов отделений интенсивной терапии

29.10.2017

Статья в формате PDF

Пациенты в критическом состоянии считаются группой высокого риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Из-за снижения сердечно-легочного резерва у этих больных ВТЭ ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью. В данном исследовании сравнили два низкомолекулярных гепарина (НМГ) – эноксапарин и бемипарин – в отношении их эффективности и безопасности при профилактике ВТЭ у пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ).

Частота развития ВТЭ у пациентов ОИТ значительно варьирует в зависимости от основного заболевания, вызвавшего критическое состояние. Так, например, в общей популяции ОИТ заболеваемость тромбозом глубоких вен (ТГВ) варьирует от 28 до 32% (J.F. Cade, 1982; F. Fraisse et al., 2000), тогда как у пациентов с тяжелой травмой она составляет примерно 60% (J. Attia et al., 2001), а у больных с острым ишемическим инсультом может достигать даже 70% (S.T. McCarthy et al., 1977; J. Kelly et al., 2001; S.T. McCarthy et al., 1986). Среди лиц с гемиплегией частота смертельной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляет 1-2% (S.T. McCarthy et al., 1977; J. Kelly et al., 2001; S.T. McCarthy et al., 1986).

Диагностика ВТЭ представляет собой сложную задачу, особенно у пациентов ОИТ, поскольку их клинический статус (интубация, седация, измененный психический статус) обычно затрудняет распознавание симптомов ВТЭ. По этой причине примерно 95% случаев ТГВ у критически больных пациентов фактически являются бессимптомными (M.A. Crowther et al., 2005).

Высокая частота ВТЭ в ОИТ обусловливает необходимость медикаментозной профилактики этих осложнений. В связи с тем, что многие пациенты ОИТ являются пожилыми людьми, имеют почечную недостаточность и высокий риск кровотечений, предпочтение отдают НМГ – они более безопасны и существенно не повышают риск кровотечений у критически больных пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (S. Schulman et al., 2008).

Данное исследование было посвящено сравнению эффективности и безопасности двух НМГ в профилактике ВТЭ у пациентов ОИТ – эноксапарина (НМГ первого поколения) и бемипарина (НМГ второго поколения). Соотношение анти-Ха- и анти-IIa-активности у этих препаратов отличается и составляет 9,7 и 3,9 соответственно (B. Cosmi et al., 2012), что влияет на их клинический профиль.

Методы

Это проспективное рандомизированное исследование проводилось в период с марта 2014 по март 2016 года и включило 100 пациентов ОИТ в возрасте старше 18 лет, которые были подвержены высокому риску развития ВТЭ и требовали долгосрочной антикоагулянтной терапии. Критериями высокого риска ВТЭ считали наличие сепсиса, инсульта, тяжелых ожогов, дыхательной недостаточности, черепно-мозговой травмы, злокачественных новообразований, перенесенную остановку сердца, необходимость интубации и механической вентиляции легких при непрерывной внутривенной седации.

Критериями исключения из исследования были гиперчувствительность к НМГ; текущий эпизод ТГВ; ТГВ или ТЭЛА в анамнезе; гиперкоагуляция; врожденное или приобретенное нарушение свертываемости крови; повышение показателей активированного частичного тромбопластинового времени или протромбинового времени на 20% по сравнению с нормальными значениями; тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100 000/мм3); документированная или подозреваемая гепарининдуцированная тромбоцитопения в анамнезе; макроскопическая гематурия; неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление >200 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление >100 мм рт. ст.); нарушение функции почек: креатинин сыворотки крови >2,0 мг/дл; внутричерепная патология на момент госпитализации или в анамнезе (аневризма сосудов головного мозга, артериовенозная мальформация, церебральное новообразование, геморрагический инсульт); кровоточащая язва желудочно-кишечного тракта; активное кровотечение другой локализации.

Всем пациентам при приеме в ОИТ было проведено двустороннее ультразвуковое дуплексное сканирование нижних конечностей для исключения ТГВ. Всем участникам исследования обязательно назначалась механическая профилактика ВТЭ.

Пациентов разделили на две группы по 50 участников. В одной группе в качестве профилактики тромбоэмболии применяли бемипарин 3500 МЕ подкожно 1 раз в сутки, в другой – эноксапарин 40 мг подкожно 1 раз в сутки.

Пациентов наблюдали в течение 60 дней после начала антикоагулянтной терапии, регистрируя развитие ТГВ, ТЭЛА и осложнений антикоагулянтной терапии.

Для своевременного выявления ТГВ в течение всего периода наблюдения больным 2 раза в неделю выполняли двустороннее ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей (компрессионная ультрасонография для исследования проксимальных глубоких вен, в частности бедренных и подколенных, и дуплексная ультрасонография с цветным допплером для оценки дистальных вен голени и подвздошных вен).

При подозрении на ТЭЛА (гипотензия, тахикардия, гипоксемия, уменьшение парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе в конце выдоха) наличие этого осложнения подтверждали с помощью компьютерной томографии легочной артерии.

Также проводили ежедневный мониторинг осложнений, связанных с применением антикоагулянтов – экхимозов и гематом в месте инъекции, кровотечений, тромбоцитопении, аллергических реакций. Большими считались кровотечения при снижении уровня гемоглобина ≥2 г/л или необходимости в переливании 2 и более единиц эритроцитарной массы или цельной крови. Если наблюдалось какое-либо из перечисленных осложнений, антикоагулянтную терапию немедленно прекращали.

Результаты

Существенных различий между группами по возрасту, массе тела, росту, полу, индексу массы тела и основным факторам риска развития ВТЭ исходно не отмечалось (табл. 1).

К концу периода наблюдения частота ТГВ по данным ультразвукового исследования оказалась выше в группе эноксапарина – у 10 пациентов (20%) по сравнению с 3 пациентами (4%) в группе бемипарина (р<0,05). ТЭЛА была подтверждена (с помощью компьютерной томографической (КТ-) ангиографии) у 7 пациентов (14%) в группе эноксапарина (у 6 из них был уже выявлен ТГВ), в то время как в группе бемипарина не зарегистрировано ни одного случая этого осложнения (р<0,05) (рис.). За 60-дневный период наблюдения смертельные исходы не зафиксированы ни в одной из групп (табл. 2).

Экхимозы или гематомы в месте инъекции отмечены у 8 пациентов (16%) в группе эноксапарина и только у 1 пациента (2%) в группе бемипарина (р<0,05) без существенной разницы между группами по частоте других нежелательных явлений и осложнений, связанных с применением антикоагулянтов (табл. 3).

Ни один участник не выбыл из исследования досрочно.

 

Обсуждение

Критически больные пациенты в ОИТ относятся к группе высокого риска ВТЭ, поскольку большинство из них имеют сразу несколько факторов риска, среди которых, в частности, иммобилизация, седация, механическая вентиляция легких, использование центральных венозных катетеров, применение вазоактивных препаратов для поддержания артериального давления и перфузии тканей. Кроме того, основные заболевания, ставшие причиной критического состояния (острый инфаркт миокарда, инсульт, сепсис, травма и др.) являются независимыми факторами риска ВТЭ, так как активируют каскад коагуляции. В связи с этим такие пациенты нуждаются в медикаментозной тромбопрофилактике при отсутствии строгих противопоказаний. Чем раньше начата профилактическая антикоагулянтная терапия, тем меньше вероятность развития ТГВ со всеми последующими опасными для жизни осложнениями.

Таким образом, при поступлении в ОИТ всем пациентам в критическом состоянии должно быть немедленно проведено обследование на предмет наличия ТГВ и назначена профилактика ВТЭ, что позволяет существенно снизить риск развития тромбоэмболических осложнений, сократить длительность пребывания в ОИТ и затраты, связанные с лечением ВТЭ.

В этом исследовании сравнивали эноксапарин, который является одним из наиболее часто используемых в ОИТ НМГ, с бемипарином в профилактике ВТЭ у критически больных пациентов ОИТ. Было обнаружено, что применение бемипарина связано с меньшим риском развития ТГВ и ТЭЛА при более низкой частоте локальных осложнений антикоагулянтной терапии. Такое отличие авторы объясняют более высоким коэффициентом Xa-IIa-факторной активности бемипарина по сравнению с эноксапарином.

Насколько известно авторам, ранее не было проведено исследований, в которых бы сравнивались бемипарин и эноксапарин у критически больных пациентов ОИТ. В то же время опубликованы результаты нескольких исследований, в которых эти НМГ сравнивали в качестве средств тромбопрофилактики после оперативных вмешательств.

Так, в работе S.K. Alalaf и соавт. (2015) была оценена эффективность и безопасность двух НМГ в качестве тромбопрофилактики после естественных родов и кесарева сечения. Было установлено, что применение бемипарина приводит к снижению частоты симптоматической ВТЭ и местных побочных эффектов, таких как боль в месте инъекции и экхимозы, по сравнению с группой эноксапарина. В группе бемипарина не было зарегистрировано случаев раневых осложнений, в то время как в группе эноксапарина зафиксировано 6 таких эпизодов (расхождение краев раны, гематомы).

Другое исследование по сравнению эффективности и безопасности бемипарина и эноксапарина проводилось с участием пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава. Было показано, что бемипарин, который начинали применять через 6 ч после операции, ассоциировался с более низкой частотой ВТЭ (проксимальный ТГВ и ТЭЛА) по сравнению с эноксапарином, который начинали вводить за 12 ч до операции при сопоставимых показателях безопасности (A. Navarro-Quilis et al., 2003).

Пациенты с высоким риском развития ВТЭ для профилактики этого осложнения должны получать адекватную дозу антикоагулянта. Исследование J.L. Balibrea и соавт. (2007) с участием пациентов с раком было посвящено определению оптимальной дозы бемипарина в качестве профилактики ВТЭ. Авторы обнаружили, что бемипарин 3500 МЕ/сут полностью предотвратил развитие симптоматической ВТЭ, в то время как в группе бемипарина 2500 МЕ/сут они зафиксировали 3 случая ВТЭ. При этом существенной разницы между более низкой и более высокой профилактической дозой бемипарина по частоте геморрагических осложнений установлено не было.

Таким образом, все пациенты с высоким риском ВТЭ должны получать бемипарин в дозе 3500 МЕ/сут для обеспечения полной защиты от ВТЭ, поскольку исследований, поддерживающих применение бемипарина 2500 МЕ/сут у пациентов с высоким риском, не было.

Помимо того что несколько клинических испытаний продемонстрировали безопасность и эффективность бемипарина, фармакоэкономические исследования, в свою очередь, также показывают преимущества лечения бемипарином по сравнению с другими гепаринами (M.M. Ciccone et al., 2014).

Более высокая частота ТГВ и ТЭЛА у пациентов, получавших эноксапарин в дозе 40 мг 1 раз в сутки подкожно, указывает на то, что такая широко используемая доза данного препарата может быть недостаточной для профилактики ВТЭ (S. Robinson et al., 2010; 2013).

Ограничениями этого исследования являются относительно небольшой размер выборки и одноцентровый дизайн, в связи с чем существует необходимость проведения более масштабного рандомизированного контролируемого исследования по сравнению данных препаратов у критически больных пациентов ОИТ.

 

Выводы

В этом исследовании бемипарин превзошел эноксапарин в качестве средства профилактики ВТЭ у критически больных пациентов ОИТ и при этом характеризовался меньшей частотой развития локальных нежелательных явлений.

 

M.S. Abbas. Bemiparin versus Enoxaparin in the Prevention of Venous Thromboembolism among Intensive Care Unit Patients. Indian J Crit Care Med. 2017 Jul; 21 (7): 419-423.

 

Реферативный перевод с англ. Натальи Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування розладів ковтання у пацієнтів відділення інтенсивної терапії

Дисфагія є поширеним явищем у пацієнтів відділення інтенсивної терапії (ВІТ), але вона часто залишається недостатньо розпізнаною та неконтрольованою, незважаючи на те що пов’язана з небезпечними для життя ускладненнями, тривалим перебуванням у ВІТ та госпіталізацією. Запропонований у статті експертний висновок щодо діагностики й лікування дисфагії розроблений на основі доказових клінічних рекомендацій та думок лікарів-практиків. Автори рекомендують прийняти ці клінічні алгоритми для надання стандартизованої та високоякісної допомоги, яка передбачає своєчасний систематичний скринінг, оцінку та лікування дисфагії в екстубованих пацієнтів і пацієнтів із трахеостомою у ВІТ. ...

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Контроль болю в хірургії ран та трофічних дефектів м’яких тканин різної етіології

Больовий синдром при хронічних ранах є рутинним явищем хірургічної практики. Рана вважається такою, що тривало не загоюється, якщо, незважаючи на відповідну терапію та достатній термін лікування (4-6 міс), відсутні або практично відсутні ознаки загоєння. Неопіоїдні та опіоїдні анальгетики є основними препаратами, що застосовуються для лікування больового синдрому при ранах. На науково-практичній конференції «Міждисциплінарний підхід у лікуванні коморбідних хірургічних пацієнтів», що відбулася наприкінці 2023 року, тему менеджменту хронічної ранової хвороби представив у доповіді «Контроль болю в хірургії ран та трофічних дефектів м’яких тканин різної етіології» завідувач кафедри хірургії та судинної хірургії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Сергій Іванович Саволюк. Ключові слова: ранова хвороба, трофічна виразка, ВАК-терапія, больовий синдром, нестероїдні протизапальні препарати, Дексалгін®....

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Підтримка статусу вітаміну D та кальцію у пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю: первинна і вторинна профілактика переломів та оптимізація відновних процесів

Актуальність проблеми переломів на сьогодні не залишає сумнівів, зокрема в контексті старіння населення та поширеності остеопорозу. Кальцій та вітамін D, виконуючи ключову роль у формуванні та підтриманні щільності кісткової тканини, є необхідними елементами для успішної профілактики переломів, особливо у вразливих груп населення. Також важливим є достатній рівень кальцію та вітаміну D в організмі для оптимального зрощення переломів і посттравматичної зміни кісток. У цьому контексті велике значення має вибір конкретного комплексу Са + D із позицій ефективності, безпеки та високого комплаєнсу. Ключові слова: остеопороз, крихкість кісток, кальцій, вітамін D, профілактика переломів. ...

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Центральні венозні катетери: використання та профілактика ускладнень

З установленням центральних венозних катетерів (ЦВК) пов’язані різноманітні ускладнення, включаючи ті, що зумовлені безпосередньо введенням і/або доступом, через який уводиться катетер, а також віддалені (>1 тижня) ускладнення, такі як дисфункція катетера, стеноз або тромбоз центральної вени та розвиток інфекції. Кількість і тяжкість ускладнень зростають зі збільшенням розміру катетера, кількості використовуваних катетерів та часу їх перебування в організмі. У статті наведено огляд сучасних даних щодо ускладнень, пов’язаних із ЦВК, а також стратегії їх профілактики та лікування. Ключові слова: центральний венозний катетер, ускладнення, пункція артерії, пневмоторакс, тромбоз центральної вени, інфекції кровотоку, дисфункція катетера. ...