Эффективность применения фиксированных комбинаций у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией и коморбидной патологией

20-22 сентября в г. Киеве прошел XVIII Национальный конгресс кардиологов Украины. Традиционно в рамках мероприятия ведущие украинские кардиологи обсудили подходы к лечению ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма. Одной из серьезных проблем современной кардиологии остается неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ).

Повышению эффективности антигипертензивной терапии и профилактике резистентной АГ посвятил доклад руководитель отдела артериальной гипертензии ГУ «Нацио­нальный институт терапии им. Л. Т. Малой НАМН Украины», док­тор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Коваль.
– Будучи широко распространенным в популяции заболеванием, АГ характеризуется высокой частотой коморбидности. Пациенты с АГ нередко имеют одну или несколько сопутствующих патологий (как правило, сахарный диабет (СД), метаболический синдром (МС), хроническую болезнь почек (ХБП), хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) и др.). На фоне коморбидности наблюдается взаимное влияние на течение заболеваний, их характер и тяжесть осложнений; сочетание нескольких патологических процессов определяет тактику лечения и выбор антигипертензивных средств.
Несмотря на усилия, которые предпринимаются в области диагностики и лечения АГ, ситуация с достижением целевых уровней артериального давления (АД) во всем мире, в том числе и в развитых странах, остается неудовлетворительной (Danaei G. et al., 2011, 2013; ESH/ESC Guidelines, 2013). В Украине распространенность АГ оценивают в 25,6% среди мужчин и 32,7% – среди женщин. Доля пациентов, получающих терапию АГ, в мужской популяции составляет 59%, в женской – 74,1%. При этом медикаментозный контроль АГ достигается только у 9,4% (!) мужчин и 13,7% женщин (Коваленко В. М., Корнацкий В. М., 2014; 2015).
Больные с неконтролируемой и резистентной АГ имеют повышенный риск сердечно-сосудистых событий, почечных осложнений и смерти от всех причин. Так, в исследовании ALLHAT, в котором приняли участие 1870 пациентов с резистентной АГ, отсутствие контроля заболевания было ассоциировано с повышением вероятности ИБС на 44%, инсульта – на 57%, сердечной недостаточности – на 88%, терминальной стадии хронической почечной недостаточности – на 95%, уровня смертности от всех причин – на 30%.
В рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардио­логов по лечению АГ (ESC/ESH, 2013) дано достаточно четкое определение резистентной АГ. Резистентная АГ – АГ, при ­которой ­терапевтические стратегии, включающие модификацию образа жизни в комбинации с лечением диуретиком и еще двумя антигипертензивными препаратами других классов в адекватных дозах, не обеспечивают снижения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) <140 и 90 мм рт. ст. соответственно. При этом эксперты ESH и ESC подчеркивают, что в схеме лечения не обязательно должен использоваться антагонист минералокортикоидных рецепторов. По мнению экспертов Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA), критерием резистентной АГ является неэффективность одновременного приема ≥4 препаратов (включая хлорталидон и спиронолактон).
По данным разных авторов, распространенность резистентной АГ в популяции составляет 10-35%. С риском ее развития ассоциированы пожилой возраст, высокие значения АД в покое, ожирение, повышенное потребление поваренной соли, ХБП, СД, гипертрофия левого желудочка, женский пол, негроидная раса, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Существует целый ряд вторичных АГ, первопричину которых достаточно сложно установить. Такие состояния, как первичный гипер­альдостеронизм, ренопаренхиматозная и вазоренальная АГ, феохромоцитома, синдром Кушинга, гипертиреоз, коарктация аорты, СОАС нередко приводят к развитию резистентной АГ. В основе резистентной АГ также может лежать прием медикаментов и других прессорных веществ, задерживающих натрий в организме,  нестероидных ­противовоспалительных препаратов, кортикостероидов, оральных конт­рацептивов, трициклических антидепрессантов и др.
К счастью для пациентов, значительная доля случаев АГ, классифицируемой как резистентная, на самом деле таковой не является, что продемонстрировано в многочисленных исследованиях. 
В большинстве случаев неконтролируемой АГ приходится иметь дело с псевдорезистентной АГ, обусловленной неадекватной антигипертензивной терапией, низкой приверженностью пациентов к лечению, т.  н. АГ белого халата, использованием манжетки малого размера на большом плече (недостаточное сжатие артерии); часто псевдорезистентная АГ наблюдается у пожилых людей при высокой жесткости артерий (препятствие сжатию артерии во время измерения АД), длительное применение вазопрессорных или задерживающих натрий веществ.
Субоптимальное или неадекватное лечение АГ – серьезная проблема и для Украины. Для достижения контроля над АГ необходим подбор патогенетически обоснованной терапии с учетом коморбидности, раннее начало приема лекарственных комбинаций с использованием оптимальных (при необходимости максимальных) доз препаратов, а также динамическое наблюдение за пациентом для достижения наи­большей приверженности к лечению. Согласно современным европейским и отечественным рекомендациям, комбинированная терапия АГ должна проводиться больным с 2 и 3 степенью АГ, а также пациентам с высоким, высоким / очень высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. Монотерапия в этих группах нерациональна. В целом ряде исследований, включавших пациентов с АГ и коморбидной патологией (СД, ХБП), для достижения целевого АД требовалось применение ≥2 препаратов.
Успех лечения в конечном счете определяют эффективность, переносимость и удобство терапии. Чтобы максимально упростить лечение и повысить его эффективность, рекомендуется использовать фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов. Одним из таких средств является современный препарат ­Ко-Амлесса® – фиксированная трехкомпонентная комбинация периндоприла, индапамида и амлодипина. Сочетание тазидоподобного диуретика с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) приводит к усилению антигипертензивного действия последнего, предотвращает феномен ускользания ренин-ангиотензин-альдостероновой системы от ее угнетения ингибитором АПФ, уменьшает риск развития гипокалиемии вследствие монотерапии диуретиком (Borghi C. et al., 2017). Сочетание ингибитора АПФ с дигидропиридиновым блокатором кальциевых каналов обеспечивает аддитивный антигипертензивный эффект и значительно снижает частоту отеков, которые ассоциированы с приемом блокатора кальциевых каналов (Jamerson K. et al., 2009; Burnier M. et al., 2014). 

!Сочетание всех трех компонентов в еще большей степени усиливает антигипертензивное действие и снижает частоту побочных эффектов каждого препарата (Лутай М. И., 2016).

Препарат Ко-Амлесса^® показан пациентам с АГ 2-3 степени в качестве базовой терапии, при неконтролируемой и ­резистентной АГ, пациентам с коморбидной патологией (СД, МС, ИБС, заболевания периферических артерий, ХБП, ХОЗЛ, СОАС).
Ко-Амлесса^® выпускается в блистерной упаковке, что обеспечивает пациенту простой контроль ежедневного приема препарата.
На базе нашей клиники было проведено собственное исследование эффективности препарата ­Ко-Амлесса^® у пациентов с АГ и абдоминальным ожирением. Все участники были разделены на две группы: пациенты основной – получали фиксированную комбинацию периндоприла, индапамида и амлодипина ­(Ко-Амлесса®), группы сравнения – нефиксированную комбинацию периндоприла, индапамида и амлодипина в виде трех разных препаратов. Результат оценивали через 3 и 6 мес от начала терапии.
Целевые значения АД в группе использования препарата Ко-Амлесса® через 3 мес зафиксированы у 82% пациентов, через 6 мес – у 91%. В группе сравнения достижение целевых уровней АД зарегистрировано у 65% больных через 3 мес и у 61% – через 6 мес. 

!Интересен тот факт, что при применении фиксированной комбинации контроль АД наблюдался при приеме среднетерапевтических дозировок препаратов, в то время как в группе сравнения для достижения целевого АД потребовалось назначение максимальных доз.

Низкие дозы периндоприла, индапамида  и амлодипина в группе сравнения оказались абсолютно неэффективными – ни один пациент из группы не достиг целевых значений АД. В основной группе, получавшей лечение лекарственным средством Ко-Амлесса^®, даже при приеме минимальных доз достичь целевых уровней АД удалось 10% пациентов.
Эффективность антигипертензивной терапии и контроль АД в течение суток были подтверж­дены и данными суточного мониторирования АД (рис. 1). Лечение фиксированной комбинацией Ко-Амлесса^® оказалось более эффективным в отношении снижения среднесуточного САД и ДАД по сравнению с нефиксированной комбинацией антигипертензивных средств.

Поскольку в исследовании приняли участие коморбидные пациенты с АГ и абдоминальным ожирением, помимо снижения АД нами оценивалась и динамика метаболических показателей, которая оказалась положительной в основной группе и была незначительной либо отсутствовала в группе сравнения (рис. 2).

Таким образом, для достижения целевого уровня АД у пациентов с неконтролируемой АГ необходимо улучшать приверженность к терапии, применять фиксированные комбинации антигипертензивных средств с учетом коморбидной патологии. 
Фиксированная комбинация периндоприла, индапамида и амлодипина Ко-Амлесса^® высокоэффективна в отношении достижения целевых значений АД и нормализации метаболических показателей у лиц с АГ и коморбидной патологией. Лечение препаратом Ко-Амлесса^® – эффективно потому, что удобно.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (416), жовтень 2017 р.