Достижения нейроонкологии в Украине

14-16 июня в г. Харькове состоялся VІ съезд нейрохирургов Украины, в работе которого приняли участие более 300 украинских и зарубежных специалистов. Съезд позволил оценить уровень развития современных нейрохирургических методик и технологий, методов диагностики и лечения, которые применяются в Украине и за ее пределами. Одной из активно обсуждаемых на съезде областей нейрохирургии была нейроонкология.

Пленарное заседание «Нейро­онко­логия. Актуальные вопросы спинальной, восстановительной нейрохирургии и нейрореабилитации, подготовка нейрохирургов» открыл своим докладом об инновационных лазерных технологиях в хирургической нейроонкологии главный онконейрохирург НАМН Украины, главный научный сотрудник отдела нейроонкологии Института нейро­хирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Давидович Розуменко. Он отметил, что за 2016 г. в нейрохирургических учреждениях Украины находилось на лечении 7019 больных с первичными и метастатическими опухолями головного мозга (ГМ).

Стандартные требования к проведению хирургических вмешательств при опухолях ГМ в рамках малоинвазивной хирургии – ​это применение современных хирургических технологий, безопасность операции, адекватное анестезиологическое обеспечение, высокая степень точности инструментальных манипуляций и технологических процессов, минимизация хирургической травмы, максимальное сохранение смежных анатомических образований, бескровность, предупре­ждение развития или усугубления неврологического дефицита, а также улучшение качества жизни больных.

Начиная с 2009 г. лазерно-микрохирургические операции при опухолях ГМ проводятся с применением нейронавигационной станции Stealth Station TREON Рlus, которая оснащена системой интра­операционного телемониторинга в режиме реального времени. Нейро­навигация используется в мультимодальном режиме (интеграция данных МСКТ, МРТ, фМРТ, МР-трак­то­графии, МР-венографии и ОФЭКТ) с 3D-ре­конст­рукцией изображения. С применением навигационных технологий в клинике докладчика проведено в общей сложности 1050 операций по удалению опухолей ГМ.

С помощью лазерных технологий проведено 672 операции по удалению вну­тримозговых и внемозговых опухолей суп­ратенториальных и субтенториальных отделов ГМ. При этом применялись инновационные лазерные методы, такие как лазерная вапоризация опухоли (циторедукция), лазерная термодеструкция зон опухолевой инфильтрации, лазерная термодеструкция и абляция участков опухолевой ткани, распространяющихся на функционально значимые зоны и жизненно важные отделы мозга, метод селективной лазерной термодеструкции гиперваскуляризированных опухолей в совокупности с интраоперационным лазерным гемостазом.

Лазерное облучение опухолевой ткани с обеспечением эффекта лазерной термодеструкции приводит к необратимым изменениям в структуре опухолевых клеток, ­вызывая их гибель. Разработанный при непосредственном участии докладчика метод лазерного удаления опухолей, поражаю­щих функционально важные зоны и медианные отделы ГМ, в сопровождении ­мультимодальной нейронавигации в ­режиме реального времени относится к инновационным технологиям. При­менение интеграционных лазерных и навигационных технологий позволяет повысить радикальность операции и снизить травматичность, сохраняет функционально значимые и жизненно важные структуры мозга, предупреждает развитие неврологических нарушений и обеспечивает высокие показатели качества жизни оперированных больных.

На дооперационном этапе по результатам нейровизуализационного обследования проведение 3D-реконст­рукции вну­тричерепных образований и опухоли ­позволяло получить представление о топографических ­взаимоотношениях опухоли и окружающих мозговых структур, особенностях направления роста опухоли, ­источниках кровоснабжения, характеристиках опухолевой васкуляризации, сопутствующих перифокальных реакциях. На основании полученных данных проводили виртуальное 3D-планирование лазерно-хирургического вмешательства, оптимизировали хирургический доступ, выстраивали траекторию направления лазерного воздейст­вия, определяли зоны лазерного облучения и участки опухоли, подлежащие лазерной деструкции. При удалении опухоли использовали метод лазерного облучения зон опухолевой инфильтрации, метод ­лазерной термодеструкции и лазерной абляции участков опухолевой ткани, распространяющихся в функционально значимые и жизненно важные отделы мозга, метод селективной лазерной термодеструкции гиперваскуляризированных опухолей.

В результате внедрения навигационных и лазерных технологий, а также комплекса восстановительного лечения в послеоперационном периоде количество больных с индексом по шкале Карновского ≥70 баллов выросло с 45,3 до 86,5%. Лазерные технологии с применением виртуального навигационного 3D-планирования и интра­операционного навигационного сопро­вож­дения используются на наиболее ответственных этапах хирургического удаления опухолей при поражении так называемых критических зон ГМ, что позволяет оптимизировать процесс лазерного облучения, определить безопасные границы лазерной термодеструкции опухолевой ткани, повысить радикальность хирургического вмешательства.

Перспективным направлением является удаление глиом ГМ с применением метода интраоперационной флуоресценции. Фотодинамическая терапия злокачественных глиом ГМ, в ходе которой активное вещество хлорин Е 6 избирательно накапливается в клетках злокачественных опухолей, при воздействии излучением с длиной волны 660-670 нм обеспечивает фотодинамический ­эффект, приводящий к повреждению опухолевой ткани.

Спинальной хирургии «одного дня» посвятил свое выступ­ление академик НАМН Украины, главный нейрохирург Министерства здравоохранения Ук­ра­и­ны, руководитель отдела нейротравмы, научный руководитель Клиники лазерной и эндо­скопичес­кой спинальной нейрохирургии Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Евгений Георгиевич Педаченко. Он отметил, что развитие данного направления стало возможным с внедрением высоких технологий в ­спинальной хирургии. Основным ­принципом мини-инвазивных операций является ­минимизация оперативной травмы при достижении максимального эф­фекта.

Амбулаторные нейрохирургические операции показаны при дискогенных компрессионных синдромах, которые вызваны рядом заболеваний, поражающих тело ­позвонка (гемангиомы, ­метастазы, миелома, травмы и пр.), нестабильности и спондилолистезе.

В хирургии «одного дня» используются перкутанные, эндоскопические и микрохирургические методики. Перкутанные методики применяются при поражениях дисков и необходимости проведения интравертебральных вмешательств. Их преи­муществами являются локальное обез­боливание, небольшая длительность вмешательства, которое проводится в просвете операционной иглы. Перкутанная вертебропластика используется в лечении локальной и локально распространенной множественной формы миеломной болезни, позволяет выполнить био­псию для постановки диагноза, а также может применяться в сочетании с химиотерапией (ХТ).

Пункционная вертебропластика широко применяется при агрессивных ­гемангиомах, миеломной болезни, остео­поротических и травматических пе­реломах, метастатических поражениях ­позвонков, болезни Кюммеля. Кли­нический эффект достигается за счет модификации биомеханических свойств и укрепления тела позвонка, предотвращения дальнейшей травматизации, обес­печения цитотоксического влияния полиметилметакрилата на опухоль. При агрессивной гемангиоме процедура ­занимает в среднем 29 мин, у 92,2% больных отмечено значительное уменьшение выраженности боли.

Более чем у 70% пациентов со злокачественными опухолями развиваются ­вертебральные метастазы, которые существенно ухудшают качество жизни. Хирургия «­одного дня» позволяет расширить терапевтическое окно, используя методы радио- и химиотерапии, открытой хирургии, перкутанной вертеб­ропластики. Эффективно сочетание этих методик. Критериями ­отбора являются поражение метастазами не более 3-5 тел позвонка, остеолитические метастазы, опухоль без эпидуральной компрессии, интактная задняя стенка тела позвонка, стабильное соматическое состояние пациента. Среднее время проведения операции – ​41 мин, при этом у 87,7% пациентов достигнуто исчезновение боли. Все это делает хирургию «одного дня» перспективным направлением нейрохирургии.

Ректор Ужгородского национального университета (УжНУ), заведующий кафед­рой неврологии, нейро­хирургии и пси­хиа­т­рии медицинского факультета УжНУ, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Смоланка посвятил свой доклад ­хирургическим доступам к опухолям пинеальной области. Как известно, эпифиз окружен глубокими венами (вены Розенталя, внутренние мозговые вены, вена Галена) в четверохолмной цистерне, что усложняет хирургический доступ. Основные типы опухолей в этой области – ​герминогенные опухоли, опухоли гипофиза, глиальные опухоли и кисты, ­которые требуют комплексного лечения с применением хирургических методов и адъювантной терапии, в первую очередь лучевой терапии (ЛТ) и ХТ. Герминома – ​наиболее радиочувствительная опухоль центральной нервной системы – ​ЦНС (в 70% случаев достигается безрецидивное течение на протяжении 10 лет). Злокачественные паренхимальные пинеальные опухоли требуют проведения адъювантной ЛТ и ХТ. Протоколы ХТ для герминогенных опухолей взяты из протоколов лечения ­экстракраниальных новообразований и являются весьма эффективными.

Окципитальный транстенториальный доступ считается наилучшим вариантом для опухолей четверохолмной цистерны, поскольку они дислоцируют глубокие вены книзу. Супра­цере­­бральный инфратенториальный доступ используется при локализации опухоли в вентральных отделах velum interpositum и дислокации глубоких вен дорсально. Выполняется в положении на боку или сидя, полусидячее положение связано с высоким риском венозной эмболии, при этом обязательно проведение трансэзофагеальной эхокардиоскопии. Зад­ний транскаллезный доступ оптимален при опухолях, расположенных вентрально от валика мозолистого тела.

В заключение докладчик подчеркнул, что удаление высокодифференцированных опухолей пинеальной ­области должно быть радикальным. Целью хирургического вмешательства при низкодифференцированных опухолях пинеальной области является циторедукция перед дальнейшей адъювантной терапией.

Заседание секции «Нейро­онко­ло­гия» открыл своим докладом заведующий нейрохирургическим отде­ле­нием Университетского госпиталя в г. Брно (Чешская Рес­пуб­лика) профессор Martin Smrčka, который рассмотрел проблему лечения рецидивных эпендимом IV желудочка. Эти новообразования трудно поддаются лечению, возникают ­преимущественно у детей и часто рецидивируют. Начиная с 2000 г. отмечено незначительное повышение общей выживаемости (ОВ) в основном за счет улучшения поддерживаю­щей терапии. В то же время обнадеживают новые знания о неслучайных гене­тических и эпигенетических изменениях в опухолевой ткани. В 2016 г. вышла обновленная версия классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по опухолям ЦНС, куда было внесено определение молекулярно-генетического подтипа опухоли. Так, в ­настоящее время определено 9 подтипов эпендимом. В их числе выделены супратенториальная эпендимома типа RELA и эпендимома задней черепной ямки типа А, которые плохо поддаются лечению, характеризуются плохим прогнозом и низкой выживаемостью пациентов, но при этом, по классификации ВОЗ, относятся к ­опухолям II-III степени злокачественности.

Сегодня известно, что ключевую роль в онкологическом процессе играют не только опухоль и эндотелий, но и стромальные клетки, иммунная система и циркулирующие клетки-предшественники. Инициатива Cancer Moonshot 2020, провозглашенная президентом Бараком Обамой в 2016 г. и исполняемая вице-президентом Джозефом Байденом, нацелена на сокращение срока разработок в обла­сти профилактики, диагностики и ле­че­ния рака и ускорение ­использования ­комбинированной иммунотерапии в качестве нового стандарта ­лечения онкологических пациентов. Она также подразумевает изучение новой парадигмы в лечении рака, инициируя рандомизированные исследования фазы II с участием 20 000 ­паци­ентов на всех стадиях заболевания по 20 типам опухолей. Результаты исследований III фазы будут обнародованы к 2020 г. Инициатива направлена на индивидуализированное лечение, поскольку каждая опухоль уникальна и требует ­персонализированного подхода. В этом проекте исследуются и возможности лечения эпендимом задней черепной ямки.

Докладчик уделил особое внимание необходимости проведения повторной био­псии, поскольку опухоль – ​это динамическая структура, и лечение должно ­основываться на текущей ситуации, а не на исходной информации. Увеличение ответа на терапию достигается при целе­направленном воздействии, но таргетная терапия не ­может назначаться вслепую, без определения соответствующих биомаркеров. В исследовательском центре г. Брно продолжается разработка алгоритма молекулярного определения индивидуальных характеристик опухоли посредством ­интеграции ДНК и РНК, протеомической информации и определения соответствующей терапии. Отчет будет ­обсуждаться и утверждаться молекулярной онкологической группой.

Заведующая отделением нейрохирургии детского возраста Института нейро­хирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Людмила Николаевна Вербова посвятила свое выступление рассмотрению опыта отделения в хирургическом лечении опухолей области ІІІ желудочка. Она отметила, что радикальное удаление опухолей, расположенных в данной области, способствовало улучшению качества жизни оперированных больных в отдаленном периоде, после тотального удаления улучшение качества жизни отмечено у 80% пациентов, после субтотального – ​у 57%, после частичного – ​у 60%.

Пятилетняя выживаемость после ­хирургического лечения герминогенных опухолей области ІІІ желудочка ­достигла 78%, опухолей паренхимы шишковидной железы – ​60%, кра­ниофарингиом – ​62%. Десятилетняя ­выживаемость после тотального удаления опухолей ­области ІІІ желудочка составила 90%, после субтотального – ​74%, после частичного – ​77%. Таким образом, радикальное удаление опухолей области ІІІ желудочка способствует увеличению продолжительности жизни пациентов.

Благоприятными прогностическими факторами в ­лечении больных с опухолями области ІІІ желудочка являются тотальное удаление опухоли и индекс по ­шкале Карновского до операции >70 баллов. К неблагоприятным факторам относятся опухоль, выполняющая ­полость ІІІ желудочка, частичное ­удаление опухоли, ­наличие краниофарингиомы.

Хирургическое вмешательство следует планировать с учетом топографо-анатомических характеристик ­опухолей области ІІІ желудочка. По возможности ­проводится радикальное удаление опухоли: в области передних отделов ІІІ желудочка – ​транскортикально-трансвентрикулярным доступом, а в области задних ­отделов – ​субокципитально-транстенториальным и субтенториально-супрацеребеллярным доступом с обеспечением нормальной циркуляции ликвора.

О возможностях томотерапии при проведении повторного облучения ГМ при глиобластомах высокой степени злокачес­твенности рассказала заведующая лечебным отделени­ем Украинского центра томотерапии (г. Кро­пивницкий), врач-радиолог высшей категории Наталья Нико­лаевна Серегина.

По ее словам, при облучении ГМ перед радиологом стоит вопрос о предупреждении ­таких серьезных осложнений, как некроз тканей, слепота, когнитивный дефицит, эндокринопатия и ототоксичность. В 2007 г. J.A. Mooij были опубликованы данные о том, что объем опухоли 1 см³ содержит 10⁹ клеток, радиотерапия и ХТ уменьшают размер опухоли на 2 ­порядка, а действие собственной иммунной системы – ​на 4-5 порядков. Сочетание ХТ и ЛТ обеспечивает оптимальный результат.

Как известно, существуют ограничения к применению хирургического лечения у пациентов с опухолями ЦНС, а именно глубинное расположение опухоли, локализация в функционально важной области, инфильтративный характер роста, высокие анестезиологические риски у пожилых пациентов и наличие сопутствующей патологии.

В 2015 г. в Праге активно обсуждалась возможность повторного облучения при глиобластоме. Сторонником этого подхода был B. Baumert, отметивший, что повторное облучение увеличивает медиа­ну ОВ до 9-11 мес, приводя к клинической стабилизации у 60-70% пациентов, а лучевой некроз возникает у <6% пациентов. Однако M. Brada указал на плохую переносимость, высокий риск осложнений в виде лучевого некроза, необходимость в непрерывной кортикостероидной терапии и ухудшение ­качества жизни при повторном облучении. По его мнению, существуют и другие эффективные подходы в лечении рецидивов глиобластом, в том числе таргетные ­препараты.

Прогрессирование заболевания, согласно критериям Мак-Дональда, включает в себя увеличение размера опухоли >25% или появление новых опухолей по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии (МРТ), стабильный или повышенный прием кортикостероидов, прогрессирование неврологической симптоматики. Пациенты, получающие антиангиогенную терапию, любую форму ХТ и ЛТ, должны быть ­оценены в соответствии с критериями ответа RANO, согласно которым на прогрессирование до 12 недель ­после химиолучевой терапии указывает контрастное усиление за пределами поля облучения и увеличение индекса пролиферации М1В‑1 по сравнению с данными предшествующей биопсии.

По мнению докладчицы, повторная ЛТ рекомендована при длительном интервале после первичной ЛТ, при ­рецидиве за пределами первичного поля облучения и хорошем ответе на предшес­твующую ЛТ. Частота и тяжесть лучевых осложнений зависят от дозы, объема ­облучения, возраста пациента, наличия сопутствующих ­заболеваний, времени между первичным и повторным облучением.

При ЛТ в режимах стандартного фракционирования (размер фракции меньше 2,5 Гр) частота некроза составляет 5 и 10% при биологически эффективной дозе 120 и 150 Гр соответственно. Восстановление тканей до 50% может происходить в течение 1-2 лет после первоначального лечения, если дозы были ниже толерантных. Общая кумулятивная доза не должна превышать 100 Гр.

Встречаемость локальных лучевых повреждений ГМ ­после гипофракционированной ЛТ составляет 12%, ­радиохирургического лечения – ​17-33%, стандартной ЛТ – ​около 5%. При внутримозговой локализации мишени частота развития лучевых повреждений выше, чем при внемозговой. Средний срок развития лучевых повреждений после радиохирургического лечения интракраниальных мишеней составляет 6,3 мес, а после стандартной ЛТ – ​22,8 мес. Медиана ОВ – ​10,9 мес, ВБП – ​8,6 мес после повторного облучения. Повторное облучение обеспечивает временный контроль опухоли и должно рассматриваться у пациентов с индексом Карновского ≥70.

Система томотерапии – ​единый радио­терапевтический комплекс, объединяю­щий в себе современный высокотехнологичный линейный ускоритель и компьютерный томограф. Эта система ­позволяет планировать облучение, контролировать расположение мишени в реальном времени и реализовать адаптивную терапию. В 2015-2017 гг. на базе центра наблюдалось 15 пациентов с рецидивирующей глиомой высокой степени злокачественности, требовавших пов­торной ЛТ. Интервал времени между первым и повторным курсами ЛТ составил 54 мес (11-175 мес). Медиана времени наблюдения после проведения пов­торного курса ЛТ составила 10 мес, ­медиана выживаемости – ​9,6 мес. Полный ответ был ­достигнут у 20% пациентов, частичный – ​у 26,6%, стабилизация – ​у 26,6%, умерли 26,6% пациентов. За период наблюдения лучевые осложнения не зафиксированы.

Повторная лучевая терапия при возобновлении роста глиом высокой степени злокачественности дает возможность в >50% случаев получить непосредственный ­положительный эффект в виде полной или частичной регрессии неврологических нарушений, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных. Система томотерапии позволяет подвести высокие дозы радиации максимально безопасно для пациента, учитывая повторное ­облучение ГМ.

Специалист по интраоперационному нейрофизиологическому мониторингу и электротерапии кафедры нейро­хирургии УжНУ (Областной клинический центр нейрохирургии и нев­рологии – ​ОКЦНН) Ольга Сергеевна Герасименко рассказала об интраоперационном нейрофизиологи­ческом мониторинге при хирургическом лечении стволовых и парастволовых опухолей. Интра­опе­ра­ционный нейрофизиологический мониторинг представляет собой метод диагностики двигательных и чувствительных функций в режиме реального времени в ходе оперативного вмешательства. На базе ОКЦНН проведено 36 хирургических вмешательств с использованием системы интраоперационного нейромониторинга с нейрофизиологическим блоком на 32 канала. Система позволяет регистрировать вызванные зрительные, ­слуховые, соматосенсорные и моторные потенциалы, проводить электронейромио­графию, мониторинг функции 3, 5, 6, 7, 9, 11 и 12-й пар черепных нервов, картирование ядер и коры ГМ и спинного мозга, кортикографию.

У 92,6% пациентов с опухолями мостомозжечкового угла, прооперированных на базе ОКЦНН, использование интра­операционного мониторинга позволило ­надежно идентифицировать черепные нервы в операционном поле и сохранить их анатомическую целостность. В 70% случаев в раннем послеоперационном периоде отмечена дисфункция 1 из черепных нервов. При оценке отдаленных результатов по данным электронейромиографии только у 8% отсутствовала позитивная динамика при восстановлении функции лицевого нерва.

У всех пациентов с опухолями пинеальной области удалось ­сохранить зрительную функцию с минимальными глазодвигательными нарушениями в послеоперационном периоде. У пациентов с поражением ствола наблюдался ранний послеоперационный дефицит (9-я и 12-я пара) с тенденцией к восстановлению.

Таким образом, интраоперационный нейрофизиологический мониторинг у пациентов с парастволовыми и стволовыми новообразованиями дает ­возможность макси­мально сохранить анатомическую целостность функ­ционально значимых структур с даль­нейшим прогнозированием их функ-­циональной способности, контролировать глубину анестезии, снизить риск ­инвалидности.

Главный внештатный специалист Де­пар­тамента здравоохранения Луганской областной государственной администрации, заведующий нейрохирургическим отделением Луганской областной клинической больницы (ЛОКБ, г. Се­ве­ро­до­нецк), профессор Сергей Ана­тольевич Усатов выступил с докладом о дифференциальном подходе к применению методики аwake craniotomy. По его словам, операции в сознании способствуют сохранению функцио­нальных зон ГМ, максимально радикальному удалению глиом и быстрой реабилитации больного в раннем послеоперационном периоде. Основными методами контроля хирургической дозволенности являются предоперационное картирование с помощью полиэтиленгликоля, функциональная МРТ, интраоперационная идентификация сенсорно-моторных зон с помощью вызванных потенциалов, электростимуляция коры ГМ, использование навигационных систем.

На базе ЛОКБ выполнено 218 операций в сознании при глиомах больших полушарий ГМ. В настоящее ­время различают стандартную и модифицированную методику awake craniotomy. Стандартная технология применялась у 157 больных (премедикация, выключение сознания на период трепанации черепа, затем ­выведение больных из наркоза на уровень контакта при работе с мозгом, углуб­ление анестезии при ушивании). Модифицированную методику использовали у 61 пациента. Она основана на отборе больных психотерапевтом и их медикаментозной подготовке в течение 3 дней ­атарактиками (преимущественно триоксазином). В процессе тестирования были исключены больные со слабым типом высшей нервной деятельности, сильным, неуравновешенным, неустойчивым эмоциональным фоном. За 15 мин зону разреза и лоскута инфильтрировали смесью лидокаина, маркаина и адреналина. Проводилась также блокировка основных стволов кожи головы (усиление ­локорегионарной анестезии).

Таким образом, при использовании wake-up анестезии у больных с глиомами ГМ выбор тактики должен основываться на анализе психоневрологического статуса ­пациента и сложности патологии. Можно проводить два вида операций в сознании: локорегионарную анестезию с медикаментозной коррекцией эмоционального фона и классический вариант awake craniotomy.

Орест Игоревич Паламар (Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ро­мо­данова НАМН Украины) посвятил свой доклад особенностям применения транскортикального эндоскопического доступа к боковым и ІІІ желудочкам ГМ. Он отметил, что в сравнении с транскортикальным доступом частым осложнением при транскалезном ­доступе к ІІІ желудочку являются судорожные приступы, которые встречались в 23% случаев (при транскортикальных доступах – ​в 8%). Также при транскалезном доступе к ІІІ желудочку чаще, чем при транскортикальном, встречаются когнитивные нарушения – ​20 и 12% соответственно, а также эндокринопатия – 12 и 4% соответственно (B.D. Milligan et al., 2010).

В 2015-2017 гг. проводился ретроспективный анализ 37 пациентов с опухолями, которые распространя­лись на боковые и III желудочки. Во всех случаях ­проведено «полностью эндоскопическое удаление». Эндоскопический фронтальный транскортикальный трансвен­трикулярный трансхороидальный доступ был выполнен у 26 пациентов, а фронтальный транскортикальный трансвент­рикулярный – ​у 11.

Ос­лож­не­ния ­наблюдались у 16,7% пациентов и проявлялись следующими симптомами: мутизм разной степени выраженности (40%), пирамидные нарушения (30%), глазодвигательные нарушения (10%), темпоральная гемианопсия (10%) и менингоэнцефалит (10%).

Использование эндоскопического фронтального транскортикального доступа к боковому желудочку и эндоскопического фронтального транскортикального трансхороидального доступа к ІІІ желудочку сопровождается временными ­неврологическими осложнениями в 16,7%. Неврологические осложнения были временными и полностью регрессировали в течение 1 недели – ​2 мес. У ­одного пациента осложнение носило перманентный характер (темпоральная гемианопсия). Послеоперационная ­летальность отсутствовала.

Отсутствие летальности, транзиторный характер ­осложнений, их незначительное влияние на качество жизни пациента после операции дают возможность ­использовать эндоскопический фронтальный транскортикальный доступ при поражении боковых и ІІІ желудочков, при этом радикальность удаления практически не зависит от размера опухоли.

Александр Сергеевич Сечко (кафедра нев­рологии, нейрохирургии и психиатрии УжНУ) рассказал об особенностях использования интра­операционного нейрофизиологического мониторинга для хирургического лечения глиом ГМ супратенториальной локализации. Он подчеркнул, что важным критерием ­эффективности хирургического ­лечения наряду с выживаемостью является качество жизни в послеоперационном периоде.

Проведен анализ основных показателей эффективности удаления глиом ГМ при использовании системы интраоперационного нейрофизиологического мониторинга Medtronic Xomed NIM-Eclipse. В него были включены 19 прооперированных на базе ОКЦНН в 2016-2017 гг. пациентов с глиомами І-IV степени анаплазии, расположенными в функционально важных зонах. Все пациенты подвергались интегрированной клинической оценке до и после оперативного вмешательства по шкалам Карновского, Гамиль­тона, MMSE.

В группе исследования максимальный объем резекции был достигнут в 63% случаев, субтотальный – ​в 26%, частичный – ​в 11%. По данным интегрированной клинической оценки, снижение количества баллов в послеоперационном периоде не отмечалось. Докладчик ­заключил, что использование системы интраоперационного мониторинга – ​эффективный и безопасный способ снижения дополнительного неврологического дефицита в послеоперационном периоде после удаления глиом ГМ супратенториальной локализации.

Кандидат медицинских наук Оксана Владимировна Земскова (отделение радионейрохирургии Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины) посвятила свой доклад новым подходам к оценке ответа на комплексное лечение в нейроонкологии. Она отметила, что ключевым моментом для принятия клинических решений относительно определения эффективности комплексной терапии опухолей мозга является оценка данных нейровизуализации. При этом возникают значительные трудности, в первую очередь в интерпретации изменений при псевдопрогрессии после ЛТ или ХТ и при позитивном псевдоответе в случае использования антиангиогенной терапии.

Представляет интерес анализ данных 39 пациентов, прооперированных по поводу глиобластомы на базе Института нейрохирургии им. А.П. Ро­мо­данова НАМН Украины в 2014-2016 гг., у которых адъювантно применялась ХТ (темозоломидом) и стереотаксическая радиотерапия по стандартной схеме. Лечение рецидива опухоли заключалось в пов­торном ­оперативном вмешательстве, ХТ, антиангиогенной терапии, радиохирургическом ­лечении. МРТ-мониторинг проводился по стандартному протоколу.

Безрецидивная и общая выживаемость в исследуемой группе составили соответственно 9,3 и 18,4 мес. При оценке данных МРТ-мониторинга использовались критерии Мак-Дональда (1990), RANO (2010), модифицированные критерии RANO (2017). У 38% пациентов ­отмечалось транзиторное увеличение области накопления парамагнетика в зоне удаления опухоли и облучения с дальнейшим ее уменьшением, что ре­троспективно трактовалось как псевдопрогрессия. Среди 14 пациентов, которые получали антиангиогенную терапию при рецидиве заболевания, у 57% был получен псевдоответ, а у 26% имела место диссоциация между данными нейровизуализации и клиническим ­статусом.

Оценка ответа опухоли на комплек­сное лечение у нейроонкологических пациентов остается сложной проблемой. Основные трудности связаны с диагностическими ошибками при наличии псевдоответа и псевдопрогрессии. На современном этапе критерии RANO имеют значительные преимущества перед общепринятыми критериями Мак-Дональда, позволяя улучшить мониторинг.

О роли изменения структуры сосудов и метаболической дисфункции в глиомах для персонификации лечения и ­прогноза рассказал доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии УжНУ (ОКЦНН), главный вне­штатный детский нейрохирург управления здравоохранения Закарпатской ­областной государственной администрации, доктор медицинских наук Юрий Юрьевич Чомоляк.

Он отметил, что акцент лечения нейроонкологических пациентов требует индивидуализации и направлен на изучение метаболических особенностей. Как известно, гипоксия способствует прогрессированию и инвазии опухолей, вызывает генетическую нестабильность, формирует иммуносупрессивное окружение, приводит к химио- и радиорезистен­тности. Гипоксия также является одним из основных факторов неоангиогенеза благодаря активации VERG. Неоангиогенез определяет стремительное прогрессирование симптомов, вызывает отек вокруг опухоли и снижает эффективность цитотоксической терапии.

В ходе исследования выявлено, что опосредованные признаки гипоксии в опухолях мозга (75-81%) свидетельствуют о дисфункции микроциркуляторного звена. Механизм развития связывают с наличием особых ­популяций гладкомышечных клеток стенки сосудов, способных к усиленному захвату ионов кальция под ­воздействием определенных цитокинов, и повышением уровня карбоксилированной γ-глутаминовой кислоты. В злокачественных глиомах определяются структурные признаки стойкого спазма артериол с уменьшением их просвета и значительными изменениями ультраструктурной организации стенки сосудов с нарушением проницаемости. Степень дистрофических поражений коррелирует с выраженностью ­отека, дискомплексацией волокон рыхлой соединительной ткани гипоксического поражения, нарастанием фиброза и ­начальными признаками гиалиноза стенки сосудов.

Наиболее ярко это прослеживается при анапластических астроцитомах. Изменения ультраструктуры сосудов усугубляются по мере нарастания злокачес­твенности. Морфологические признаки гипоксии при опухолях ГМ выявлены в 83% наблюдений. Толщина базальных мембран активированных сосудов глиобластом в сравнении с анапластическими и диффузными астроцитомами достоверно увеличивается в 1,3 и 1,5 раза ­соответственно.

Важным фактором деструктивных изменений является сосудистое ремоделирование и гипоксия. Количест­венные показатели энергетического статуса опухоли ­репрезентативны для оценки уровня ее гипоксии и могут быть использованы для прогнозирования течения ­опухолей ГМ. Молекулярные механизмы, которые определяют формирование индивидуального фенотипа ­опухолей, имеют разные пути активации и реализации и требуют дальнейшего изучения.

Помимо представленных тем, были рассмотрены инновационные лазерные и навигационные технологии, интра­операционный нейрофизиологический мониторинг, возможности эндоскопической хирургии, ЛТ и диагностики. Кроме того, на съезде были заслушаны отчеты клиник о проделанной работе, рассмотрены перспективы дальнейшего развития нейроонкологии в Украине. Одним из основополагающих принципов современной нейроонкологии является сохранение и быстрое восстановление функции нервной системы пациента после хирургического вмешательства с обеспечением высокого качества жизни.

Подготовила Екатерина Марушко

Фото автора

Тематичний номер «Онкологія» № 4 (50), жовтень 2017 р.