Оптимальная терапия сухого кашля у пациентов с респираторными инфекциями

08.11.2017

Традиционно с наступлением осени растет сезонная заболеваемость острыми респираторными инфекциями (ОРИ). Кашель – один из самых частых и стойких симптомов ОРИ, который значительно влияет на качество жизни пациентов и нередко трудно поддается медикаментозному лечению.

О том, как повысить эффективность терапии кашля, нашему изданию рассказала заведующая кафедрой общей практики (семейной медицины) Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Ольга Николаевна Барна.

- Кашель, в отличие от других симптомов ОРИ, часто сохраняется после разрешения острой инфекции, справиться с ним самостоятельно пациентам удается не всегда. В чем причина?

– Кашель – это сложный рефлекторный акт, направленный на удаление из дыхательных путей поступивших извне посторонних частиц и эндогенно образованных продуктов. Кашлевые рецепторы, локализирующиеся в дыхательных путях, представлены несколькими типами нервных окончаний. Первый тип – быстро адаптирующиеся, или ирритантные, рецепторы (механорецепторы Аd-волокон), которые реагируют на механические, термические, химические раздражители и расположены в проксимальных отделах респираторного тракта. Второй тип рецепторов – С-волокна, стимулируемые различными провоспалительными медиаторами (простагландины, брадикинины, субстанция Р и др.), которые расположены более дистально. Существуют и другие виды рецепторов, например транзиторный рецепторный потенциальный ваниллоид‑1 (TRPV1) и транзиторный рецепторный потенциальный анкирин‑1 (TRPA‑1), которые принимают участие в регуляции тканевого ответа на простагландин Е2 и брадикинин.
При ОРИ первыми на проникновение патогенных микроорганизмов реагируют ирритантные рецепторы, С-рецепторы подключаются позднее в ответ на выброс медиаторов воспаления. Афферентный сигнал по волокнам блуждающего нерва поступает в кашлевой центр продолговатого мозга. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами возвратного гортанного, диафрагмального и спинномозговых нервов, идущих к мышцам-эффекторам,  – мышцам грудной клетки, диа­фрагмы и брюшного пресса. Вслед­ствие активации кашлевого центра при участии ретикулярной формации возникает скоординированное сокращение мышц гортани, бронхов, грудной клетки, диафрагмы и живота – появляется кашель.
Не любой кашель является рефлекторным, в некоторых случаях человек может произвольно вызывать и подавлять кашель. Это означает, что в сознательном контроле кашля участвует кора головного мозга. Стимуляция Аd-рецепторов не зависит от состояния коры головного мозга и может вызывать кашель даже при общей анестезии. Напротив, эффект С-волокон проявляется только у людей, находящихся в сознании. Таким образом, периферические кашлевые рефлексы по-разному связаны с центральной нервной системой: кашлевые Аd-механорецепторы осуществляют инстинктивную защиту дыхательных путей, а С-волокна связаны с ощущениями на более высоком корковом уровне.
Затяжной/хронический кашель обусловлен тем, что воспалительные медиа­торы (в первую очередь субстанция Р) сенсибилизируют С-волокна, что приводит к электрической нестабильности нервных окончаний и снижению порога их активации. После сенсибилизации С-волокна демонстрируют повышенную реактивность в ответ на действие последующих стимулов, что в конечном итоге приводит к кашлевой гиперчувствительности и сохранению кашля даже после разрешения воспалительной реакции. Клинически эту ситуацию принято описывать термином «постинфекционный кашель». К примеру, после перенесенного острого бронхита кашель может сохраняться в течение нескольких недель вследствие повышенной чувствительности бронхов.

- Как долго может сохраняться постинфекционный кашель?

– В обзоре, который был опубликован в 2013 г. в Cough и посвящен изучению закономерностей течения кашля при ОРИ у детей, было показано, что при естественном течении ОРИ длительность кашля может достигать 4 нед у 10% пациентов. При этом у четверти всех больных кашель сохраняется более 2 нед, у половины – до 2 нед, нарушая самочувствие ребенка, сон и качество жизни его родителей. В рекомендациях Американской коллегии специалистов по заболеваниям органов грудной клетки (American College of Chest Physicians – ACCP) кашель после перенесенной ОРИ классифицируется как постинфекционный при его продолжительности 3-8 нед. Если же кашель длится >8 нед, его считают хроническим; это является предпосылкой для пересмот­ра диагноза.

- Всегда ли кашель при ОРИ нужно лечить?

– С физиологической точки зрения кашель является защитной реакцией и способствует восстановлению проходимости дыхательных путей. Однако при ОРИ кашель приобретает патологический характер и, конечно, требует адекватного лечения.
Наиболее мучителен сухой (непродуктивный) кашель, отмечающийся у большинства пациентов с ОРИ. У части ­больных он наблюдается в первые несколько дней болезни и затем сменяется влажным (продуктивным) кашлем. В некоторых случаях сухой кашель сохраняется длительно, в том числе и после выздоровления. Он не имеет физиологического значения. Сухой кашель – раздражающий, навязчивый, нарушающий сон и повседневную активность пациента, – требует симптоматической терапии. Таким образом, необходимость в лечении собственно кашля, то есть в назначении противокашлевых препаратов, возникает главным образом при наличии непродуктивного кашля, который снижает качество жизни пациента.

- Какие препараты можно использовать у пациентов с сухим кашлем?

– Для правильного выбора лекарственного средства при наличии кашля необходимо:
• установить причину кашля и оценить его характер: продуктивность, интенсивность, степень влияния на состояние больного;
• определить характер бронхиального секрета, если таковой имеется;
• выявить или исключить возможный бронхоспазм;
• учесть фармакологические характеристики отдельных противокашлевых лекарственных средств.
К противокашлевым препаратам предъявляется ряд требований. Кроме специфической способности длительно подавлять кашлевой рефлекс, они должны обладать следующими свойствами: не угнетать дыхание, не оказывать выраженного седативного или снотворного действия, не вызывать привыкания, не уменьшать эффект при длительном применении, не повышать артериальное давление, не оказывать негативного влияния на желудочно-кишечный тракт и обладать большой терапевтической широтой.
Наркотические противокашлевые средства центрального действия (группа кодеина) уменьшают порог чувствительности кашлевого центра продолговатого мозга за счет агонистического взаимодействия с μ-опиатными рецепторами. Эти препараты обладают выраженным противокашлевым эффектом, но имеют целый ряд побочных явлений в виде угнетения дыхательного центра, развития привыкания и зависимости, усиления сухости слизистых оболочек, замедления моторики кишечника и появления запоров, головной боли, нарушения координации движения глазных яблок и т.  д. Из-за этого назначение препаратов указанной группы ограничено. Наиболее известным представителем наркотических противокашлевых средств является кодеин. Он особенно эффективен в случаях болезненного кашля. При этом кодеин провоцирует сухость дыхательных путей, угнетает дыхательный центр и уменьшает дыхательный объем, вызывает привыкание и зависимость (кодеинизм).
Сходные с кодеином эффекты демонстрируют этилморфин и морфолинил­этилморфин. Общим показанием к применению противокашлевых опиатов является стойкий изнуряющий непродуктивный кашель, не купирующийся при использовании других противокашлевых средств.
Неопиоидные противокашлевые препараты центрального действия, как и агонисты опиоидных рецепторов, подавляют кашлевой рефлекс за счет частичного угнетения кашлевого центра. Отличительной характеристикой данных средств является то, что они не вызывают привыкания и лекарственной зависимости, а потому могут чаще использоваться. К этой группе относятся бутамират, глауцин, окселадин. Все эти препараты в той или иной степени влияют на центральную нервную систему и угнетают кашлевой центр продолговатого мозга.
Средства периферического действия, которые воздействуют на афферентный путь кашлевого рефлекса (преноксдиазин, леводропропизин и др.), снижают чувствительность кашлевых рецепторов, расположенных в слизистой оболочке дыхательных путей, и расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Некоторые из указанных препаратов обладают местноанестезирующим действием, способны уменьшать раздражение кашлевых рецепторов, а также ингибировать проведение нервных импульсов по С-волокнам. Это способствует уменьшению частоты и интенсивности кашля. Периферические противокашлевые средства не влияют на центральную нервную систему, поэтому имеют более благоприятный профиль безопасности. К ним не возникают привыкание и медикаментозная зависимость, что расширяет возможности использования указанных средств.
Учитывая механизмы развития кашлевой гиперчувствительности, о которых было сказано ранее, можно утверждать, что своевременное назначение симптоматической противокашлевой терапии позволяет снизить риск хронизации кашля, а также предотвратить ряд других ассоциированных с ним осложнений (утомление, нарушение сна, осиплость голоса, мышечно-скелетная боль, недержание мочи и др.). В рекомендациях ACCP (2006) указано, что использование противокашлевых препаратов периферического действия, в частности леводропропизина, целесообразно для кратковременной симптоматической терапии у взрослых пациентов с кашлем, вызванным острым или хроническим бронхитом. Леводропропизин зарегистрирован в Украине и может с успехом применяться у пациентов с ОРИ.
Леводропропизин (Рапитус, «Маклеодс Фармасьютикалс Лимитед», Индия) представляет собой противокашлевое средство периферического действия. Этот пероральный неопиоидный препарат ингибирует проведение нервного импульса по С-волокнам, угнетает вы­свобождение нейропептидов (субстанции Р и др.) и гистамина, благодаря чему достигается бронхолитический эффект. На базе нашей кафедры было выполнено клиническое исследование, в котором оценивался противокашлевой эффект препарата Рапитус (леводропропизин) в комплексном лечении пациентов с ОРИ. Задачей данной работы было оценить эффективность и переносимость Рапитуса в сравнении с сиропом подорожника у пациентов с острым кашлем на фоне ОРИ.
В наблюдении приняли участие 60 пациентов в возрасте старше 18 лет, которые имели симптомы ОРИ и острый кашель продолжительностью не менее 12 часов и не более 7 дней. Критерии исключения из испытания: наличие пневмонии, бронхообструктивные заболевания, острая дыхательная недостаточность и тяжелые сопутствующие заболевания. Состояние пациентов оценивали на момент обращения, через 3 и 7 дней от начала лечения.
Участники были рандомизированы на 2 группы по 30 человек. Группы были сопоставимы по срокам развития и тяжести симптомов, а также клиническим проявлениям респираторного заболевания. Пациенты основной группы принимали сироп Рапитус по 60 мг 3 р/сут, контрольной – использовали сироп подорожника в дозе 10 мл 3 р/сут. Всем больным проводилось комплексное лечение, соответствующее тяжести заболевания (пероральная регидратация, антипиретики, антибиотики по показаниям).
Мы получили очень хорошие результаты на терапии сиропом Рапитус – уменьшение выраженности кашля и устранение сопутствующих жалоб, таких как нарушение сна, диспноэ и боль в грудной клетке при кашле, наблюдались у всех пациентов. Это означает, что цели симп­томатического лечения были достигнуты. Интенсивность дневного и ночного кашля определяли по шкале балльной оценки кашля. За неделю лечения интенсивность кашля снизилась в среднем на 2,90 балла в основной группе и на 2,23 балла в группе приема сиропа подорожника. Уже на 3-й день лечения больные, получавшие Рапитус, отмечали только нечастый кратковременный кашель, который не нарушал повседневную активность. Снижение выраженности ночного кашля на фоне лечения Рапитусом также регистрировалось уже на 3-й день, через 7 суток интенсивность ночного кашля была минимальной. Суммарно количество пациентов, у которых на фоне терапии Рапитусом кашель был полностью купирован в дневное и ночное время, составило 53,3%. В группе приема сиропа подорожника полного купирования кашля удалось достичь только у 13,3%. Доля пациентов, у которых кашель отсутствовал в ночное время, но сохранялся днем, составила 70% в основной группе и 53,3% в группе, принимавшей сироп подорожника.
Помимо уменьшения кашля, наблюдались и другие положительные эффекты на фоне лечения сиропом Рапитус. Тестирование по шкале дифференциальной самооценки функционального состояния, которое проводили в рамках первого визита всем пациентам, показало снижение функциональных показателей и их диспропорцию. У всех пациентов наблюдалось плохое самочувствие и снижение активности. После 7 дней лечения отмечалось улучшение всех показателей (самочувствия, активности, настроения). Эти изменения регистрировались в обеих группах, однако в основной группе восстановление пациентов проходило более быстрыми темпами.
Чтобы оценить качество жизни больных, использовали опросник Medical Outcomes Study Short form 36 (MOS SF‑36). В целом кашель значительно влиял на качество жизни пациентов, снижал их настроение и активность, причиняя социальный дискомфорт при общении с другими людьми. В процессе лечения уже на 3-й день состояние больных улучшалось, а качество жизни возрастало. На 7-й день лечения в группе, получавшей Рапитус, показатели физического и психического компонентов качества жизни возросли на 9 и 4,21 балла, в группе приема сиропа подорожника – на 6,24 и 4,67 балла соответственно.
Рапитус хорошо переносился пациентами. Ни в одной из групп не было зарегистрировано тяжелых/серьезных побочных эффектов. Никто из больных не прекратил лечение досрочно из-за нежелательных явлений. Сами пациенты по завершении лечения оценили переносимость препаратов как «хорошую». Различий в отношении переносимости между группами отмечено не было.
Результаты нашего исследования пока­­зали, что терапия препаратом Рапитус эффективна у взрослых пациентов с малопродуктивным кашлем. Раннее назначение противокашлевого средства сопровождалось более быстрым выздоровлением, что значительно улучшало качество жизни больных. Препарат ­Рапитус уменьшал выраженность кашля на 3-й и 7-й день лечения в большей степени, чем препарат сравнения (различия статистически достоверны). Хорошая переносимость Рапитуса и его эффективность позволяют рекомендовать использование препарата в качестве симптоматической терапии малопродуктивного кашля у взрослых с респираторными инфекциями.

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (416), жовтень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

24.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Досвід застосування комплексних препаратів у хворих із гострим вірусним і поствірусним риносинуситом

Риносинусит (РС) незмінно потрапляє до десятки найпоширеніших діагнозів в амбулаторній лікарській практиці та посідає 5-те місце серед захворювань, щодо яких призначається антибактеріальна терапія [1]. Симптоми гострих РС маніфестують тоді, коли уражаються слизові оболонки приносових пазух і порожнини носа. Оскільки слизова оболонка носа та приносових пазух – ​єдине ціле, гострий запальний процес уражатиме ці слизові оболонки, а ізольоване запалення слизової оболонки порожнини носа чи будь-якої з приносових пазух може визначатися при хронічних захворюваннях [2]. Це обґрунтовує доцільність використання терміна «РС». ...

24.03.2024 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність ефірних олій у лікуванні гострої застуди

Застуда та інші інфекції дихальних шляхів – актуальна проблема охорони здоров’я через високий рівень захворюваності, що перевищує такий інших інфекційних патологій. З метою підвищення кваліфікації лікарів загальної практики та обміну досвідом з актуальних питань лікування інфекційних захворювань у лютому була проведена науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра» за участю провідних вітчизняних спеціалістів-практиків....

13.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність застосування натурального комплексу на основі респіраторного пробіотика Lactobacillus helveticus MiMlh5 і гіалуронової кислоти при хронічному фарингіті та хронічному тонзиліті

Хворі на хронічний фарингіт (ХФ) і хронічний тонзиліт (ХТ) складають вагому частку пацієнтів у щоденній практиці оториноларингологів та лікарів сімейної медицини в усьому світі. Симптоми ХФ і ХТ досить суттєво впливають на якість життя хворих (дискомфорт, відчуття стороннього тіла в глотці, сухий кашель від подразнення в горлі, неприємний запах із рота), змушують пацієнтів звертатися до спеціалістів у галузі патології верхніх дихальних шляхів, гастроентерологів, психотерапевтів, психологів....

06.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Цинабсин у лікуванні пацієнтів із гострим та хронічним риносинуситом

Пацієнти з риносинуситами (РС) складають ≈30% усіх хворих оториноларингологічного профілю, причому їхня кількість продовжує зростати через тенденцію до ослаблення місцевого та системного імунітету популяції світу, збільшення кількості випадків алергічних реакцій та наростання резистентності мікроорганізмів. Основними клінічними ознаками РС є утруднене носове дихання, виділення з носа та головний біль, які значно знижують якість життя пацієнтів. Окрім того, РС може спричиняти орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення, погіршувати функцію нижніх відділів дихальної системи та несприятливо впливати на стан серцево-судинної системи....