Современные стандарты оказания медицинской помощи при инфекциях ЛОР-органов

15-16 марта в Виннице состоялась научно-практическая конференция «Терапевтичні читання 2017: досягнення та перспективи». Научная часть мероприятия была посвящена рассмотрению актуальных вопросов диагностики и лечения кардиологических заболеваний, патологии респираторного тракта и ЛОР-органов.

Профессор кафедры детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук Юрий Владимирович Гавриленко коснулся «болевых точек» антибиотикотерапии (АБТ) инфекций ЛОР-органов у детей.
– Антибиотики (АБ) – одна из наиболее часто назначаемых групп лекарственных препаратов. И этому есть объяснение. Благодаря АБ сегодня успешно лечат инфекционные заболевания, ранее считавшиеся неизлечимыми, – туберкулез, менингит, скарлатину, пневмонию. Однако у этой медали есть и обратная сторона – эффективность АБ со временем снижается, особенно если учесть часто неправильное их использование и необоснованное назначение.
С целью максимального сохранения потенциала имеющихся в арсенале специалистов молекул АБ во всем мире придерживаются программы разумного использования АБ SMART (Antibiotic Smart Use Program), ключевыми принципами которой являются:
• Standart – соответствие национальным стандартам лечения;
• Mind – активность в отношении наиболее частого и опасного возбудителя;
• Adequate – адекватное дозирование и режим приема;
• Resistance – учет данных о локальной резистентности;
• Time – своевременное начало АБТ, оптимальный по продолжительности курс лечения.
Разумное использование АБ в соответствии с программой SMART позволило снизить количество необос­нованных назначений указанных средств. Так, частота применения АБ при ОРВИ в США с 1995 по 2003 год снизилась с 59,9 до 49,1%, в Великобритании (с 1990 по 2004 год) – с 55 до 30,3 назначения на 1 тыс. пациентов в год у взрослых и со 124,8 до 46,3 – у детей.
При назначении АБТ перед лечащим врачом возникает ряд вопросов: когда и какой конкретно АБ следует рекомендовать, сколько должна длиться АБТ? Согласно проведенному в 2014 г. опросу клиницистов чаще всего АБ назначают педиатры и отоларингологи при остром синусите (31,63%), гнойном среднем отите и среднем отите неуточненной этиологии (14,32%), остром тонзиллите (11,40%), наружном отите (6,40%).
Одним из заболеваний ЛОР-органов, в ряде случаев предполагающих назначение АБТ, является острый средний отит (ОСО). В соответствии с действующими клиническими рекомендациями Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics – AAP, 2013) по лечению ОСО у детей АБ первой линии являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат, при их неэффективности может применяться цефтриаксон.
Амоксициллин показан детям с ОСО, которые не принимали АБ в последние 30 дней, не имеют гнойного конъюнктивита (фактор риска гемофильной инфекции) и аллергии на АБ пенициллинового ряда. Амоксициллин/клавуланат назначают пациентам, уже получавшим аминопенициллины в течение последнего месяца, имеющим сопутствующий гнойный конъюнктивит, а также рецидивирующий ОСО (≥3 отдельных эпизода ОСО за 6 мес или ≥4 – в течение года с как минимум 1 эпизодом за последние полгода). При отсутствии ответа на стартовый АБ в течение 48-72 ч назначают цефтриаксон парентерально. Другие АБ цефалоспоринового ряда, а также макролиды для терапии ОСО не рекомендованы.
В руководстве по лечению ОСО (Acute Otitis Media & Otitis Media with Effusion. Guidelines & Protocols. British Columbia Medical Association and adopted by the Medical Services Commission, 2010) имеются подробные указания, какие именно АБ не стоит назначать при ОСО. Так, цефалексин, цефаклор и цефиксим неактивны в отношении пенициллинрезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae. Цефалексин и клиндамицин неактивны, а цефаклор обладает слабой активностью в отношении Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis. Эритромицин при ОСО также не рекомендован, он незначительно ­активен в отношении H. influenzae; кроме того, большое количество штаммов S. pneumoniae резистентны к мак­ролидам.
Рутинное использование цефтриаксона не рекомендуется из-за повышающейся резистентности патогенов к цефалоспоринам III поколения. Цефтриаксон может быть назначен при клинических неудачах у пациентов с тяжелой инфекцией, на фоне иммунодефицита, а также у новорожденных; при этом рекомендовано парентеральное применение в течение 3 дней, так как однократное введение малоэффективно в отношении пенициллинрезистентных штаммов S. pneumoniae.
Длительность курса АБТ составляет 5-7 дней при легкой и среднетяжелой форме ОСО, 10 дней – у детей младше 2 лет, а также при тяжелом течении заболевания у детей любого возраста (ААР, 2013).
Большое значение имеет лекарственная форма препарата. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признали преимущество диспергируемых таблеток, особенно удобных для применения у детей и пожилых пациентов. Эта лекарственная форма включена в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ (Model List of Essential Drugs, 2007-2011).
В Украине препараты амоксициллина в форме диспергируемых таблеток представлены компанией Astellas – Флемоксин^® Солютаб (амоксициллин) и ­Флемоклав^® ­Солютаб (амоксициллин/клавуланат). АБ в форме Солютаб отличаются от традиционных АБ высоким качеством субстанции, запатентованной технологией гранулирования препарата, полным и предсказуемым всасыванием АБ в кишечнике, контролируемым высвобождением активного вещества, минимальным ­присутствием наполнителя (отсутствуют глютен и сахар). Лекарственная форма Солютаб обеспечивает быстрое всасывание АБ и создание в крови концентраций амоксициллина, сопоставимых с таковыми при парентеральном введении.
Риносинусит (РС) – один из лидеров по частоте назначения АБ в практике педиатра и ЛОР-врача наряду с ОСО. На долю острого РС (ОРС) приходится от 9 до 20% в структуре ЛОР-заболеваний у детей. У 46% педиатрических пациентов на фоне острого бронхита развивается РС. Это заболевание сопровождается воспалением слизистой оболочки носа и параназальных синусов. Для верификации диагноза требуется наличие ≥2 больших симптомов или комбинации 1 большого с ≥2 малыми симптомами (табл. 1).

АБ следует назначать только при бактериальном РС (БРС), наличие которого можно предположить в следующих случаях:
• симптомы и признаки синусита сохраняются на протяжении ≥10 дней;
• после 5 дней лечения и клинического улучшения наступило ухудшение симптомов (табл. 2).

Чтобы выбрать оптимальный АБ, необходимо знать структуру возбудителей БРС. К сожалению, назначение АБ в амбулаторных условиях в 90% случаев происходит без верификации этиологического агента. Поэтому эффективность стартовой терапии во многом зависит от знаний врача в отношении структуры вероятных возбудителей. У детей с БРС в аспирате из синусов наиболее часто обнаруживались S. pneumoniae, H. influenzaе, M. catarrhalis, Staphylococcus aureus.
АБ являются основой лечения БРС. В качестве препарата первой линии у взрослых и детей предлагается амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. На стартовом этапе терапии не следует назначать триметоприм/сульфаметоксазол, макролиды и пероральные цефалоспорины III поколения в виде монотерапии. В качестве средств второй линии рекомендованы респираторные фторхинолоны, у детей может быть использован только левофлоксацин при аллергии на β-лактамы. Длительность терапии АБ у детей составляет 10-14 дней (IDSA, 2012).
В Украине разработан и успешно внедрен унифицированный протокол оказания медицинской помощи при остром синусите (приказ МЗ Украины № 85 от 11.02.2016). Согласно данному протоколу препаратом первой линии для лечения БРС является амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, средствами второй линии – цефалоспорины III поколения, фторхинолоны.
Цефиксим – современный пероральный цефалоспорин ІІІ поколения. Он высокоактивен в отношении M. catarrhalis, H. influenzae, представителей семейства Enterobacteriaceae. Для взрослых пациентов и детей с массой тела >50 кг суточная доза составляет 400 мг в один прием. 
При подозрении на атипичный характер возбудителя БРС (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) или при наличии аллергии на β-лактамы рекомендованы макролиды (прежде всего представители класса с благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий). Таким препаратом является джозамицин.
Детям старше 5 лет его назначают в дозе 40-50 мг/кг/сут, разделяя ее на 2-3 приема; взрослым и подросткам старше 14 лет – по 1000 мг (1 таблетка) 2 р/сут или по ¹/₂ таблетки (500 мг) 3 р/сут. В случае необходимости доза может быть увеличена до 3 г (3 таблетки) в сутки. При ОСО продолжительность терапии джозамицином составляет 5-10 дней, при БРС и остром стрептококковом тонзиллите – 10 дней.

Вызывающие тревогу масштабы распространения антибиотикорезистентности могут свести к нулю все достигнутые в лечении заболеваний усилия современной медицины и вернуть общество в эру без антибиотиков. Поэтому следует подходить взвешенно к назначению АБТ и основываться на данных авторитетных руководств. Препаратом выбора для стартовой терапии инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов был и остается амоксициллин. Остальные АБ необходимо назначать в зависимости от клинической ситуации.

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (416), жовтень 2017 р.