Татьяна ТокарчукДолжны ли эндокринологи самостоятельно лечить сопутствующую патологию при
сахарном диабете (СД)? С одной стороны, практически всегда есть возможность проконсультироваться у соответствующего специалиста или вовсе отправить пациента
к нему на прием, а с другой – кто, как ни эндокринолог, лучше всего знает особенности течения того или иного заболевания на фоне СД? Особенно, если речь
идет о патологии, связанной с диабетом патогенетическими механизмами.

Именно эндокринолог может откорректировать базисную терапию на фоне
интеркуррентного заболевания, подобрать для лечения препараты, наиболее
эффективные и безопасные при диабете.
Что касается инфекционно-воспалительных заболеваний кожи при СД, то о
патогенезе, методах лечения этой патологии и тактике эндокринолога при ведении
таких пациентов мы беседуем с эндокринологом, врачом высшей категории
поликлиники № 20 г. Одессы Татьяной Токарчук
.

– Как часто на прием к эндокринологу обращаются больные СД с кожными
проявлениями?
– Можно с уверенностью говорить о том, что поражения кожи при СД встречаются
чаще, чем в общей популяции. А ее морфологические микроскопические изменения,
которые могут в течение длительного времени не проявляться клинически, имеются
практически в каждом случае манифестного сахарного диабета. Нередко кожные
проявления, такие как зуд, сухость, рецидивирующие инфекции, служат первыми
сигналами СД.
Как правило, при длительном течении и недостаточном контроле СД кожа больных
становится грубой на ощупь, сухой, снижается ее тургор, может отмечаться
выраженное шелушение. Кожа легко травмируется. Волосы становятся тусклыми,
характерно их усиленное выпадение, деформируются и утолщаются ногтевые
пластинки, на подошвах и ладонях появляются омозолелости, трещины.
Все дерматозы, которые развиваются на фоне СД, можно условно разделить на три
основные группы. К первичным поражениям, в основе которых лежат диабетическая
ангио- и нейропатия, а также нарушения метаболических процессов, относят
диабетические дерматопатии, липоидный некробиоз, диабетический ксантоматоз,
диабетические пузыри и др. Вторичными поражениями называют грибковые и
бактериальные инфекции кожи. В отдельную группу выделяют ятрогенные дерматозы
(экзема, крапивница, токсидермия, постинъекционные липодистрофии), вызванные
препаратами для лечения СД.
Практически во всех случаях поражения кожи при СД характеризуются длительным и
упорным течением с частыми обострениями, в некоторых случаях они могут приводить
к декомпенсации диабета и увеличивать потребность в медикаментозной терапии.
Кроме того, дерматозы при диабете сложнее поддаются лечению, чем у лиц без
нарушений углеводного обмена.
Серьезную опасность для здоровья пациента с СД представляют бактериальные
инфекции кожных покровов – инфицированные порезы, ссадины, дерматиты, опрелости,
микробная экзема, стафило- и стрептодермии, фурункулы, паронихии и др. Нередко
отмечаются осложненные язвы нижних конечностей, которые могут стать причиной
ампутации. Не менее важной проблемой являются грибковые поражения кожи у больных
СД.

– Чем обусловлена высокая частота бактериальных инфекций кожи при СД?
– Инфекционно-воспалительные заболевания кожи при СД относятся скорее к его
неспецифическим осложнениям, чем к сопутствующей патологии. Это связано с
особенностями патогенеза этих поражений при сахарном диабете.
Ведущую роль в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний кожи при СД
играют метаболические нарушения – снижение утилизации глюкозы тканями,
гипергликемия, повышение уровня глюкозы во всех слоях кожи, нарушения белкового,
липидного и минерального обменов, окислительно-восстановительных процессов.
Немаловажное значение имеют также нарушения местного и общего иммунитета,
микроциркуляции (диабетические макро- и микроангиопатии) и иннервации (нейропатии).
Для больных СД характерны повышенная потливость, нарушения терморегуляции,
особенно в складках кожи, в результате чего возникают опрелости.
На поверхности кожи больных СД, как правило, выявляется приблизительно в 2-3
раза больше микроорганизмов, чем у здорового человека, в том числе и
условно-патогенная микрофлора. В определенной степени это связано со сниженной
бактерицидной активностью кожных покровов у больных диабетом, причем чем
продолжительнее заболевание и тяжелее его течение, тем более выражено снижение
бактерицидной активности.
В результате воздействия указанных факторов даже незначительные нарушения
целостности кожных покровов при СД (мацерация, ссадины, микротравмы ногтевого
ложа после маникюра и др.) могут инфицироваться. Наибольшей проблемой у больных
СД являются инфекционно-воспалительные поражения кожи при синдроме диабетической
стопы.
При инфекционных поражениях кожи у больных СД выделяют такие микроорганизмы:
золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, синегнойную и кишечную
палочки, клостридиальную и неклостридиальную анаэробные инфекции и др. Во многих
случаях имеют место грибковые поражения кожи стоп. Нередко причиной
инфекционно-воспалительного процесса становится и сапрофитная микрофлора кожи.

В некоторых случаях инфекция может распространяться на окружающие ткани, вызывая
некротизирующий целлюлит, лимфангиит, некротизирующий фасциит, остеомиелит, и
даже приобретать генерализованный характер с развитием сепсиса.

– Какие средства Вы рекомендуете своим пациентам для лечения
инфекционно-воспалительных кожных заболеваний?
– Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний кожи представляет
достаточно сложную задачу. Начинать терапию необходимо с адекватного лечения СД
и достижения контроля гликемии. Без коррекции углеводного обмена добиться
хороших результатов в лечении инфекционных заболеваний кожи практически
невозможно. Важную роль гликемического контроля подтверждает тот факт, что
частота фурункулеза или карбункулов при адекватном лечении диабета с достижением
целевых значений гликемии встречается не чаще, чем в общей популяции. При
недостаточном контроле заболеваемость резко возрастает.
Для лечения микотических поражениий кожи стоп используется трехкомпонентная мазь
Виосепт. Фунгицидное и бактерицидное действие мази обеспечивается входящими в
его состав антисептиком (клиохинолом), а также ионным детергентом (бромидом
домифеном). Противозудный эффект обеспечивается за счет Н1-блокатора гистаминных
рецепторов (трипенеламина гидрохлорид). Виосепт наносится 2 раза в день после
гигиены стоп на протяжении 2-4 недель.
При лечении инфекционно-воспалительных процессов кожи у больных СД применяются
местные препараты, а при определенных показаниях – системная антибиотикотерапия.
Антибактериальные средства для местного применения должны обладать широким
спектром действия, в том числе антибактериальной, противогрибковой активностью,
противовоспалительным и обезболивающим эффектом, хорошо проникать в поврежденные
ткани и создавать там терапевтические концентрации, но при этом не всасываться в
системный кровоток и не быть токсичными.
Для местного лечения мелких бытовых травм (порезы, ссадины), гнойных ран,
инфицированных дерматитов, пиодермий, трофических язв, пролежней, ожогов,
обморожений у больных СД я рекомендую препарат Аргосульфан. Этот гидрофильный
крем, содержащий высокую концентрацию сульфатиазола серебра, обладает всеми
вышеуказанными свойствами.
Он отличается широким спектром антимикробного действия, включая стафилококки,
стрептококки, синегнойную палочку, клостридии и др. микроорганизмы, в том числе
антибиотикорезистентные. Препарат хорошо проникает в некротизированные ткани и
экссудат, при этом его малая растворимость и минимальная резорбция обеспечивают
высокую и длительную концентрацию действующего вещества в ране. Сульфатиазол
серебра медленно диссоциирует, равномерно высвобождая ионы серебра. Очень важно,
что Аргосульфан уменьшает выраженность боли и жжения в ране, а также ускоряет
заживление за счет стимуляции созревания грануляционной ткани.
Применяется Аргосульфан следующим образом. На пораженную поверхность 1-2 раза в
сутки наносят тонкий слой крема толщиной 2-3 мм и покрывают стерильной марлевой
повязкой. Можно применять препарат и открытым способом. Максимальная
продолжительность лечения составляет 60 дней. При нанесении Агросульфана на
инфицированные раны может появиться экссудат, в таком случае перед следующим
использованием крема рану промывают 3% водным раствором борной кислоты или 1%
раствором хлоргексидина.
Показания к назначению системной антибактериальной терапии:
– прогрессирование интоксикации (температура, лейкоцитоз и т.д.);
– локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (перифокальный
отек, формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, характерный запах и
т.д.);
– наличие целлюлита в глубине раневого дефекта;
– трофические язвы, пенетрирующие всю глубину мягких тканей до кости с
признаками инфекционного процесса; остеомиелит или артрит с признаками
прогрессирования инфекции.
В ряде случаев (абсцесс, флегмона и др.) требуется хирургическое вмешательство.

– Какие рекомендации, касающиеся ухода за кожей, должен дать врач пациенту с
СД?
– Уход за кожей при СД очень важен. Наряду с жестким контролем гликемии он
является важным фактором профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний
кожи. Пациента с СД необходимо ознакомить с:
· особенностями гигиенического ухода за кожей при диабете (использовать
нейтральные моющие средства, увлажняющие кремы, пемзу для грубой кожи стоп; не
срезать мозоли и не применять средства для их размягчения; ежедневно осматривать
кожные покровы, особенно стоп; не пользоваться грелками, не делать солевых
ванночек, не парить ноги);
· правилами обработки ногтей (не срезать коротко, не укорачивать уголки,
желательно использовать пилочки вместо ножниц);
· требованиями к качеству обуви и одежды (натуральные ткани, ежедневная смена
носков/колготок и нижнего белья, избегать ношения тесной обуви и одежды, не
надевать обувь на босую ногу, регулярно осматривать обувь на наличие посторонних
предметов и травмирующих элементов, не пользоваться чужой одеждой и обувью).
При небольших бытовых травмах (порезы, ссадины), а также после маникюра и
педикюра я рекомендую использовать крем Аргосульфан с целью профилактики
вторичного инфицирования. Такие раны не следует заклеивать лейкопластырем, чтобы
избежать мокнутия.
И, конечно же, нужно рекомендовать пациентам своевременно обращаться к врачу (в
идеале в течение суток с момента обнаружения повреждения кожи) и ни в коем
случае не заниматься самолечением.

Подготовила Наталья Мищенко