Стабільна стенокардія: які препарати яким пацієнтам призначати

Стаття у форматі PDF

Попри наявність сучасних технік черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) й аортокоронарного шунтування (АКШ) значна кількість пацієнтів зі стабільною ішемічною хворобою серця (ІХС) продовжують страждати від симптомів стенокардії.

У багатьох рандомізованих дослідженнях і метааналізах було продемонстровано, що приблизно в 30% пацієнтів, які перенесли реваскуляризацію, симптоми стенокардії зберігаються незалежно від використаної процедури (ЧКВ або АКШ). Отже, такі пацієнті часто потребують призначення антиангінальних препаратів. Настанови Європейського товариства кардіології (ESC, 2013) з ведення стабільної стенокардії рекомендують застосовувати препарати першої і другої лінії; проте такі пацієнти майже завжди мають декілька супутніх факторів ризику або коморбідних станів, які, з одного боку, змінюють підхід до лікування, а з іншого – можуть призводити до розвитку ІХС. Спробуємо узагальнити наявні в рекомендаціях докази щодо ведення стабільної стенокардії з метою більш персоналізованого лікування пацієнтів відповідно до їх особливостей і супутніх захворювань.

Лікування стабільної стенокардії в специфічних умовах

Рівні артеріального тиску. Поточні настанови ESC з лікування стабільної стенокардії рекомендують застосовувати блокатори ренін­ангіотензинової системи (РАС), оскільки вони можуть покращувати прогноз, а також блокатори кальцієвих каналів (БКК), бета­блокатори і нітрати тривалої дії для полегшення симптомів. Проте слід зважати, що блокаторам РАС, так само як і БКК та бета­блокаторам, притаманний значний антигіпертензивний ефект. Фактично вони є чотирма з п’яти основних класів антигіпертензивних препаратів, які настановами Європейського товариства гіпертензії (ESH) і ESC рекомендуються для лікування артеріальної гіпертензії. У пацієнтів зі стабільною стенокардією, які потребують антигіпертензивної терапії, ESH/ESC також надають перевагу цим препаратам, оскільки на додачу до зниження артеріального тиску (АТ) вони мають інші позитивні ефекти (стосовно прогнозу або симптомів).

Утім, у пацієнтів з низькими рівнями АТ із призначенням цих препаратів виникає проблема. В осіб зі стабільною стенокардією низькі рівні АТ можуть провокувати кардіоваскулярні події, що пояснюється так званим феноменом J­кривої (підвищення частоти несприятливих подій у разі значного зниження АТ). Дотепер не встановлено, нижче якого рівня АТ у пацієнтів зі стабільною ІХС підвищується ризик; зазвичай пороговим показником вважають систолічний АТ (САТ) 120 мм рт. ст. Нещодавно проведений аналіз даних 22 672 пацієнтів зі стабільною ІХС (реєстр CLARIFY) показав, що САТ <120 мм і діастолічний АТ (ДАТ) <70 мм рт. ст. асоціюються зі збільшенням ризику кардіоваскулярних подій на 56 і 41% відповідно. Крім того, в багатьох дослідженнях повідомлялося про підвищену частоту інфаркту міокарда в пацієнтів з хворобою серця в анамнезі, якщо їхній САТ <120­130 мм рт. ст. У дослідженні SPRINT зниження САТ <120 мм рт. ст. призводило до підвищення частоти багатьох побічних ефектів, ­зокрема гіпотензії, запаморочення, елект­ролітних порушень і гострого ураження нирок, при тому що користі стосовно інфаркту міокарда або інших серцевих подій не спостерігалося. Нещодавно було запропоновано алгоритм, згідно з яким у пацієнтів із САТ <120 мм рт. ст. слід утримуватися від призначення АТ­знижувальних антиангінальних препаратів, щоб запобігти надмірному зниженню АТ (рис.). Натомість у таких пацієнтів рекомендується застосовувати медикаменти, що не впливають (або виявляють мінімальну активність) на рівні АТ.

Частота серцевих скорочень (ЧСС). Переконливі докази свідчать, що в пацієнтів з ІХС підвищена ЧСС є несприятливим патофізіологічним фактором, оскільки вона збільшує потреби міокарда в кисні, призводячи до ішемії і симптомів стенокардії. Для зниження ЧСС настанови ESC рекомендують застосовувати бета­блокатори, івабрадин і недигідропіридинові БКК. Проте слід зважати, що надмірне зниження ЧСС шкідливе з огля­­ду на симптоми й ефекти, пов’язані з хронотропною неспроможністю, і може підвищувати ризик фібриляції передсердь (ФП). Після публікації результатів дослідження SIGNIFY, що продемонструвало підвищений ризик кардіоваскулярних подій і ФП у пацієнтів з надмірним зниженням ЧСС, постало питання про поріг, нижче якого ЧСС­знижувальні препарати не слід використовувати. Нещодавно було запропоновано поріг 60 уд./хв (за винятком івабрадину, який не слід призначати при ЧСС <70 уд./хв відповідно до результатів дослідження SIGNIFY). У пацієнтів із ЧСС нижче цього порога рекомендується застосовувати препарати з мінімальним впливом або відсутністю впливу на ЧСС (рис.).

Лікування стабільної стенокардії за наявності супутніх захворювань

У настановах ESC з ведення стабільної стенокардії наводяться різні препарати для полегшення симптомів, але жоден із цих медикаментів не може покращити прогноз. Крім того, доцільність застосування антиангінальних засобів першої і другої лінії має однаковий рівень доказів. Отже, під час вибору препарату слід враховувати наявність у пацієнта супутніх захворювань, при яких будуть корисні додаткові (крім полегшення симптомів) ефекти лікування.

Пацієнти з діабетом. Близько 30% пацієнтів зі стабільною ІХС також страждають на цукровий діабет (ЦД). Наявність ЦД призводить до більш розповсюдженого ураження судин і більш тяжкого ішемічного навантаження (як ангінального, так і «німого»). Під час лікування пацієнтів зі стенокардією і ЦД слід надавати перевагу препаратам із позитивним або принаймні нейтральним метаболічним профілем.

Ранолазин – антиангінальний препарат, який має додатковий корисний ефект, а саме зниження глікозильованого гемоглобіну (HbA1c). У рандомізованому плацебо­контрольованому дослідженні застосування ранолазину супроводжувалося значним зниженням HbA1c, і пацієнтів, які досягли цільового рівня HbA1c (<7,0%), було значно більше в групі ранолазину порівняно з відповідним показником у групі плацебо (25,6 vs 41,2% відповідно; р=0,0004). У дослідженні призначення триметазидину (20 мг тричі на день упродовж 2 тиж) супроводжувалося зниженням рівнів глюкози плазми натще. Проте слід зазначити, що в цьому дослідженні, як і в більшості досліджень з триметазидином, брала участь мала кількість пацієнтів. Використання бета­блокаторів у пацієнтів із ЦД залишається спірним питанням, враховуючи підвищену частоту нових випадків діабету або погіршення глікемічного профілю в таких хворих. Проте ці шкідливі ефекти, схоже, властиві більшості бета­блокаторів без судинорозширювальних властивостей. Натомість бета­блокатори, які мають судинорозширювальний ефект, характеризуються позитивним метаболічним профілем, оскільки вони покращують чутливість до інсуліну і не погіршують ліпідний профіль.

Отже, в пацієнтів зі стенокардією та ЦД для полегшення симптомів рекомендується призначати ранолазин або бета­блокатори із судинорозширювальними властивостями з урахуванням їхнього корисного впливу на метаболічний профіль або ж такі препарати з ­нейтральним впливом на метаболічний профіль, як ­івабрадин, нікорандил, ББК і, можливо, триметазидин.

Cистолічна дисфункція лівого шлуночка (СДЛЖ). Приблизно 70% випадків серцевої недостатності (СН) зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛЖ) безпосередньо пов’язані з ІХС, і пацієнтам з СН і стабільною стенокардією доцільно призначати препарати, які на додачу до зменшення нападів стенокардії можуть покращувати прогноз. До останніх, зокрема, належать бета­блокатори й івабрадин (у пацієнтів із ФВ ЛЖ <40%). Натомість використання гідралазину / ізосорбіду динітрату замість традиційного інгібування ренін­ангіотензин­альдостеронової системи може бути проблематичним, оскільки ця комбінація здатна зумовити напади стенокардії. Нікорандил і дигідропіридинові БКК є безпечними в пацієнтів зі СДЛЖ. На жаль, дані щодо пацієнтів з помірно зниженою (40­49%) або збереженою (>50%) ФВ ЛЖ є обмеженими, дотепер жоден з препаратів не продемонстрував покращення прогнозу. Отже, в цій категорій хворих доцільно використовувати антиангінальні засоби, які виявляють позитивні ефекти на супутні захворювання.

Фібриляція передсердь може погіршувати симптоми стенокардії через підвищення ЧСС і споживання кисню міокардом. Тож у пацієнтів зі стабільною стенокардію і ФП слід застосовувати ЧСС­знижувальні антиангінальні засоби, зокрема бета­блокатори та недигідропіридинові БКК. Івабрадин призначати не рекомендується, оскільки цей препарат є неефективним у разі ФП. Крім того, в дослідженні SIGNIFY івабрадин підвищував частоту ФП порівняно з плацебо (5,3 vs 3,8%; р<0,001). Натомість ранолазин може пригнічувати ФП і надшлуночкові аритмії загалом. У ретроспективному дослідженні за участю 393 пацієнтів, яким проводили АКШ, ранолазин (1500 мг перед втручанням, потім 1000 мг двічі на день 10­14 днів) краще, ніж аміодарон, попереджував ФП після АКШ (17,5 vs 26,5%; р=0,035). Крім того, в дослідженні II фази комбінація ранолазину і низької дози дронедарону забезпечила значне зниження частоти ФП порівняно з відповідним показником для плацебо.

Можливі комбінації антиангінальних препаратів. Зазвичай у пацієнтів зі стабільною стенокардією для контролю симптомів потрібен не один препарат, проте не всі засоби можна комбінувати. Поєднувати івабрадин, ранолазин і нікорандил не рекомендується через невідомий профіль безпеки. На підставі результатів дослідження SIGNIFY комбінація івабрадину з недигідропіридиновими БКК протипоказана через значне зниження ЧСС. До того ж івабрадин метаболізується CYP3A4, що може призводити до клінічно значимих взаємодій з препаратами – індукторами або інгібіторами цього ізоферменту.

Список літератури знаходиться в редакції.

Стаття друкується в скороченні.

Kallistratos M. S., Poulimenos L. E., Manolis A. J. Stable angina pectoris: which drugs or combinations to use in which patients. European Society of Cardiology E­Journal of Cardiology Practice. Vol. 15, № 8, 21 Jun 2017.

Переклав з англ. Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (417), жовтень 2017 р.