Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидность

11.12.2017

По материалам научно-практической конференции с международным участием

3 ноября в ГУ «Национальный институт терапии им. Л. Т. Малой НАМН Украины» (ГУ «НИТ им. Л. Т. Малой», г. Харьков) состоялась научно-практическая конференция при участии международных специалистов «Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидность».

В мероприятии приняли участие свыше 215 ученых и врачей практического здравоохранения из 5 городов Украины и 7 райо­нов Харьковской области. В ходе форума были представлены результаты научных работ коллег из Узбекистана; состоялись 2 пленарных заседания, секция стендовых докладов.

Открыла конференцию директор ГУ «НИТ им. Л. Т. Малой», доктор медицинских наук, профессор Галина ­Дмитриевна Фадеенко, которая выразила благодарность гостям и участникам форума, а также пожелала всем присутствующим плодо­творной работы. С приветственной речью выступил помощник проректора по научной работе Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор кафедры биологической химии Н. Г. Щербань. Он отметил важность и актуальность проводимого форума, а темы, заявленные в программе конференции, назвал весьма востребованными украинским обществом.

Огромный интерес у присутствующих вызвал доклад директора ГУ «НИТ им. Л. Т. Малой», доктора медицинских наук, профессора Г. Д. Фадеенко «Кишечный микробиом и «некишечные» болезни». Спикер отметила, что в организме здорового взрослого человека содержится 100 триллионов бактерий, вирусов и грибов, что в 10 раз больше, чем соматических и зародышевых клеток. При этом только 10% клеток, входящих в состав человеческого организма, являются его собственными, а подавляющее их большинство принадлежит микроорганизмам, населяющим различные биотопы человека.

Обменные процессы в печени тесно связаны с кишечным микробиомом, который рассматривается как метаболически активный самостоятельный орган, а печень и кишечник составляют единую систему метаболизма. При различных заболеваниях происходят характерные изменения и в видовом разнообразии кишечного генома, и в его количественном составе. Доказано, что микробиом кишечника участвует в продукции энергии из пищевых субстратов, влияет на образование липидов, депонирование жиров в клетках, способен индуцировать устойчивость к лептину и создавать предпосылки для развития ожирения.

Кишечная микробиота играет роль в развитии таких патологий, как атеросклероз, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), сахарный диа­бет 2 типа, ожирение, рак, системные заболевания соединительной ткани и др. Следовательно, модуляция кишечной микробиоты может стать перспективной стратегией профилактики многих заболеваний и их осложнений. В качестве одной из стратегий коррекции микробио­ма и профилактики его патологических изменений рассматриваются пробиотики. «В десятилетней перспективе использование микроорганизмов с подтвержденной пробиотической активностью сможет снизить необходимость в лекарственной терапии до 80%»,  – отметила докладчик.

Второе сообщение профессора Г. Д. Фадеенко было посвящено роли печени при нарушениях обмена, наиболее частыми причинами которых признаны неправильное или неполноценное питание, изменение функционирования эндокринных желез и генетическая предрасположенность. Печень принимает участие в обмене не только углеводов, жиров, белков, но и гормонов, а также в регуляции уровня нейромедиаторов, метаболизме и экскреции чужеродных веществ, таких как лекарства и токсины. Таким образом, печень – центральный орган химического гомеостаза, где создается единый обменный и энергетический пул для метаболизма почти всех классов веществ.

Известно, что НАЖБП является и компонентом, и предиктором метаболических нарушений. Так, при НАЖБП происходит ускорение прогрессирования атеросклероза, наблюдается возрастание частоты атером в артериях и риска развития стеноза в 2 раза. Также при НАЖБП значительно увеличивается частота рака не только органов пищеварения, но и почек, предстательной железы и груди. Доказана тесная связь между НАЖБП и гипотиреозом, распространенность которого у таких больных превышает 35%. Результаты исследований продемонстрировали прямую зависимость между частотой встречаемости НАЖБП / тяжестью стеатоза печени и снижением функции щитовидной железы. Следует принимать во внимание, что на ранней стадии НАЖБП возможны восстановление структуры печени, торможение процессов прогрессирования и нормализация ее метаболических функций.

О новых возможностях применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) и урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в терапии коморбидных состояний рассказал заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор О. Я. Бабак. Докладчик подчеркнул, что наличие нескольких заболеваний у одного пациента значительно затрудняет диагностику и лечение, увеличивает продолжительность терапии, количество осложнений и вероятность инвалидизации. Для пациентов с кислотозависимыми заболеваниями и коморбидной патологией базовой антисекреторной терапией являются ИПП. Лекарственные средства этой группы эффективно подавляют секрецию соляной кислоты и считаются золотым стандартом в терапии кислотозависимых заболеваний. Антисекреторные препараты, прокинетики и антациды не всегда способны обеспечить устранение желчного рефлюкса. В таких случаях целесообразно назначение УДХК, обладающей способностью изменять состав пула желчных кислот (трансформация токсичных в нетоксичные). Под воздействием УДХК желчные кислоты, содержащиеся в рефлюксате, трансформируются в водорастворимую форму, которая в меньшей степени раздражает слизистую оболочку желудка и пищевода. Много­образие терапевтических эффектов УДХК обеспечивает достоверное замедление прогрессирования нарушений со стороны печени и подтверждает рациональность ее использования в лечении гепатопатологии.

Продолжила тему коморбидности заместитель директора по научной работе ГУ «НИТ им. Л. Т. Малой», доктор медицинских наук Е. В. Колесникова. В выступлении «Инсулинорезистентность в условиях коморбидности» докладчик напомнила, что под инсулинорезистентностью (ИР) подразумевают снижение реакции инсулинчувствительных тканей на воздействие инсулина при его нормальных концентрациях в крови, что сопровождается повышенным образованием указанного гормона.

Клинически ИР проявляется в виде затуманенности сознания и неспособности сосредоточиться, гипергликемии натощак, повышенного уровня триглицеридов в крови, увеличения массы тела и абдоминального ожирения в сочетании с трудностями при нормализации веса, повышения артериального давления и депрессии. В условиях коморбидности ИР приводит к пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, повышению синтеза фибронектина и коллагена IV типа, усугублению течения атеросклероза, гипертрофии левого желудочка и другим неблагоприятным состояниям. Известно, что гиперинсулинемия и ИР увеличивают риск рака толстого кишечника, эндометрия, потенциально повышают вероятность рака поджелудочной железы и почек.

На сегодняшний день существует несколько гипотез касательно связи ожирения с ИР и феноменом липотоксичности. Одна из них предполагает нарушения секреции жировой тканью гормонов (адипокинов): при ожирении продукция адипокинов, повышающих чувствительность тканей к инсулину, снижается, и, напротив, образование адипокинов (резистин, висфатин и пр.), индуцирующих ИР, повышается. Вторая гипотеза предполагает увеличение секреции жировой тканью хемокинов, которые способствуют активации макрофагов и их накоплению в жировой и мышечной ткани. Активированные макрофаги продуцируют цитокины, негативно влияющие на чувствительность к инсулину.

К прямым методам оценки ИР относятся пероральный глюкозотолерантный тест, уровень базальной инсулинемии, индексы Caro и HOMA-IR, к непрямым – измерение толщины кожной складки, био­импедансометрия, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия и магнитно-резонансная (МР) томография. При этом тотальное МР-сканирование – точный метод для определения общего количества жира в организме.

Модификация образа жизни и минимизация влияния факторов риска, в основе которых лежит ИР, способствует замедлению развития заболевания.

Профилактические эффекты эноксапарина при остром коронарном синдроме (ОКС) и коморбидных состояниях с позиций доказательной медицины рассмотрел заведующий кафедрой внутренней медицины № 2 с профессиональными болезнями ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор И.П. Катеренчук. В большинстве стран ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на прогресс в диагностике и лечении данного заболевания, остается основной причиной сердечно-сосудис­той смерти. ОКС без стойкого подъема сегмента ST на электрокардиограмме является частью такого клинического симп­томокомплекса, как ОКС, и включает две клинические формы – нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST (ИМбпST).

ОКС без стойкого подъема сегмента ST является для клинициста важным диа­гнозом, поскольку при нестабильной стенокардии и ИМбпST лечебная тактика практически не отличается и направлена на устранение ишемии миокарда, предупреждение и лечение осложнений. Важность выделения данного синдрома объясняется и тем, что он отличается существенным возрастанием риска смерти или нефатального ИМ, максимально выраженным в течение первых 30 дней после появления симптомов.

Понимание патогенетических механизмов развития ОКС и выделение основного звена – атеротромбоза – обусловило необходимость назначения таким пациентам антитромботических препаратов. Активная терапия нефракционированным гепарином (НФГ) позволяет значительно снизить летальность и частоту развития ИМ у больных с нестабильной стенокардией, что дает основания рассматривать НФГ как средство выбора для антикоагулянтной терапии при ОКС.

Однако целый ряд ограничений и побочных эффектов, свойственных этому препарату (короткий период полувыведения и необходимость постоянной внутривенной инфузии с лабораторным контролем, низкая биодоступность и относительно высокая частота геморрагических осложнений), создали предпосылки для появления низкомолекулярных гепаринов (НМГ), обладающих более высокими биодоступностью и удобством использования в клинической практике, в большинстве случаев не требующих контроля эффективности/безопасности. По результатам метаанализа эноксапарин обладает достоверно лучшей эффективностью, чем НФГ, в отношении влияния на прогноз больных с ОКС. При этом максимальный результат достигается при длительном (до 1 нед) подкожном введении эноксапарина или фондапаринукса.

О значении жесткости артерий и новых маркерах дисфункции эндотелия в оценке кардиоваскулярного риска сообщила заведующая кафедрой внутренней медицины № 3 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Л. В. Журавлева. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти как во всем мире, так и в Украине: около 64% летальных исходов обусловлены возникновением и прогрессированием ИБC, в основе патогенеза которой лежит атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. Научной основой предупреждения кардиоваскулярной патологии является выявление лиц, составляющих группу высокого риска ССЗ, с целью последующего осуществления профилактических мероприятий.

Спикер представила результаты исследования, проведенного в условиях кардио­логического отделения КУОЗ «Областная клиническая больница – Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф». Основные выводы работы таковы:

  • Для определения индивидуального сердечно-сосудистого риска, а также своевременного выявления пациентов высокого / очень высокого кардиоваскулярного риска, в том числе с коронарным атеросклерозом, рекомендован комплексный подход с анализом показателей липидного и углеводного обменов, маркеров дисфункции эндотелия; изучением состояния каротидного бассейна с определением толщины комплекса интима/медиа общей сонной артерии, а также оценкой регионарной жесткости магистральных артерий, в частности каротиднофеморальной скорости распространения пульсовой волны (кфСРПВ).
  • Для диагностики коронарного атеросклероза проведение инвазивной коронарографии / неинвазивной КТ-ангиографии у асимптомных пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа может быть рекомендовано при уровне фракталкина >466 пг/мл, асимметричного диметиларигинина (АДМА) >0,63 мкмоль/л, толщины комплекса интима/медиа общей сонной артерии >0,97 мм, кфСРПВ >8,3 м/с.
  • Для расчета индивидуального сердечно-сосудистого риска, прогнозирования поражения коронарных артерий рекомендовано определение кфСРПВ, для анализа эффективности проводимой терапии – оценка маркеров дисфункции эндотелия (фракталкина, АДМА).
  • Включение в схему комбинированной терапии α-липоевой кислоты способствует снижению уровней общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов, уменьшению показателей эндотелиальной дисфункции (фракталкина и АДМА), замедлению прогрессирования атеросклеротического процесса и повышения жесткости сосудов.

Заведующий отделом клинической фармакологии и фармакогенетики неинфекционных заболеваний ГУ «НИТ им. Л. Т. Малой», доктор медицинских наук Ю. С. Рудык представил доклад «Полиморфизм гена изофермента системы цитохрома Р450 2D6*4 и эффективность метопролола сукцината у пациентов с хронической сердечной недостаточностью». Он отметил, что клинический ответ таких больных на лечение бета-адреноблокаторами (БАБ) значительно варьирует.

В настоящее время неизвестны какие-либо биомаркеры, которые позволили бы предсказать, что у кого-то из пациентов препарат в определенной дозе будет эффективен, не обеспечит должного результата или спровоцирует нежелательные явления. Индивидуальный режим приема и дозирования препарата устанавливается врачом методом проб и ошибок, но подобный подход чреват опасностью возникновения серьезных побочных реакций.

В этой связи рациональный подход к назначению препаратов может быть обеспечен с помощью изучения взаимозависимости лекарственных реакций и генетических особенностей конкретного пациента. Важную роль в вариабельности эффектов БАБ метопролола сукцината могут играть генетические полиморфизмы. Оказалось, что индивидуальные концентрации препарата в значительной степени определяются полиморфизмом Р450 2D6 (CYP2D6).

Все известные полиморфные варианты гена CYP2D6 у человека формируют 4 фенотипа по признаку интенсивности метаболизма лекарственного средства:

  • с ультрабыстрым метаболизмом – Ultra-rapid Metabolizers (UM);
  • с нормальным метаболизмом – Extensive Metabolizers (EM);
  • с промежуточным метаболизмом – Intermediate Metabolizers (IM);
  • с низким метаболизмом – Poor Metabolizers (PM).

Накопленные данные о фармакогенетических особенностях пациентов позволяют рационализировать применение многих лекарств, в том числе БАБ метопролола сукцината, с учетом индивидуальной чувствительности больных.

В рамках конференции состоялось секционное заседание «Актуальные вопросы коронарогенных и некоронарогенных поражений миокарда», модератором которого выступил заведующий отделом профилактики и лечения неотложных состояний ГУ «НИТ им. Л. Т. Малой», доктор медицинских наук Н. П. Копица.

Проблемам диагностики и лечения миокардитов было посвящено выступление ведущего научного сотрудника отдела некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии ГУ «ННЦ «Институт кардио­логии им. М. Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктора медицинских наук Д. В. Рябенко. Клинические проявления миокардита чрезвычайно разнообразны и во многом определяются тем, какие клетки поражает вирус. На примере двух клинических случаев были рассмотрены варианты лечения миокардитов, а также возможности предотвращения рецидивов заболевания.

Заведующий отделом эндоваскулярной хирургии и ангиографии ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор С.Н. Фукало представил доклад о возможностях диагностики и алгоритмах лечебной тактики при боли в груди, акцентировав внимание на диагностике ОКС, тромбоэмболии легочной артерии и острого аортального синдрома. Отдельно были рассмотрены клинические проявления диссекции аорты и даны рекомендации относительно лечебной стратегии.

В ходе конференции также обсуждались факторы и предикторы риска неинфекционных заболеваний, современные клинические, лабораторные и инструментальные методы их диагностики в медицинской прак­тике, вопросы персонализированной первичной и вторичной профилактики, инновационные подходы к решению актуальных проблем, в которых так нуждается украинская медицинская общественность.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (419), листопад 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

27.03.2024 Терапія та сімейна медицина Бенфотіамін: фокус на терапевтичний потенціал

Тіамін (вітамін В1) – важливий вітамін, який відіграє вирішальну роль в енергетичному обміні та метаболічних процесах організму загалом. Він необхідний для функціонування нервової системи, серця і м’язів. Дефіцит тіаміну (ДТ) спричиняє різноманітні розлади, зумовлені ураженням нервів периферичної та центральної нервової системи (ЦНС). Для компенсації ДТ розроблено попередники тіаміну з високою біодоступністю, представником яких є бенфотіамін. Пропонуємо до вашої уваги огляд досліджень щодо корисних терапевтичних ефектів тіаміну та бенфотіаміну, продемонстрованих у доклінічних і клінічних дослідженнях....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Життя в дослідженні нових ліків

Однією із найвагоміших знахідок із часу відкриття дигіталісу Нобелівський комітет назвав синтез і дослідження β-блокаторів, які зараз мають провідні стабільні позиції у лікуванні більшості серцево-судинних хвороб (ішемічна хвороба серця – ​стенокардія, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тахіаритмії) (Радченко О.М., 2010). Це епохальне відкриття зроблено під керівництвом британського фармаколога Джеймса Блека (James Whyte Black), який отримав за нього Нобелівську премію в 1988 році. ...