Симптоматична терапія в ревматології: сучасні погляди на доцільність та тривалість

18-20 жовтня в м. Києві відбувся VII Національний конгрес ревматологів України, який охопив найважливіші питання ревматології та супутніх галузей: діагностику й лікування хвороб опорно-рухового апарату (ОРА),  особливості фармакотерапії системних захворювань сполучної тканини, ураження серцево-судинної системи в пацієнтів з ревматичними хворобами. 

Доповідь завідувача кафедри внут­рішньої медицини № 2 Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктора медичних наук, професора Світлани Іванівни Сміян була присвячена сучасним поглядам на доцільність та тривалість симптоматичної терапії в ревматології. 

Професор С. І. Сміян зауважила, що між цілями лікарів та пацієнтів існує певна розбіжність: пацієнти передусім бажають, щоб зникли симптоми хвороби (біль та запалення), при цьому лікарі прагнуть до стабілізації її перебігу та покращення прогнозу. Незважаючи на важливість патогенетичного лікування, симптоматична терапія є невід’ємною частиною комплексної стратегії ведення ревматичних хвороб. Головна мета – призначення засобів, здатних усувати симптоми, забезпечувати зменшення болю та покращення якості життя пацієнтів.

Помилковим є переконання, що усі дозволені до застосування в широкій медичній практиці лікарські засоби досить добре вивчені і мають гарантовані ефективність та безпеку. Загалом кажучи, безпека хворих – це не тільки серйозна медична, соціальна та економічна проблема, а й важлива складова національної безпеки країни, тому перед призначенням будь-яких медикаментів слід ретельно оцінити їх профіль користь/ризик.

У звіті Американської асоціації ревматологів зазначено, що засоби патогенетичної дії (глюкокортикоїди (ГК), опіоїди, антидепресанти) також здатні впливати на симптоми хвороб ОРА. Однак поширена в Україні пульс-терапія внутрішньовенними ГК не є ефективною на відміну від тривалого лікування ГК у низьких дозах. Що стосується нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), то практично до всіх вітчизняних узгоджувальних документів цю групу засобів включено. Зокрема, застосування НПЗП рекомендують у лікуванні раннього артриту разом з ГК та хворобомодифікуючими препаратами.

Тривалий прийом НПЗП рекомендований за наявності анкілозуючого спондилоартриту (АС), а також для ліквідації гострого нападу подагри і профілактики подальших нападів (до 6 міс лікування). НПЗП є другою сходинкою ступінчастої терапії остеоартриту. Головною загальною рекомендацією є те, що НПЗП необхідно призначати в найнижчій дозі та протягом найкоротшого часу. Довготривале лікування дозволено тільки при АС. Крім того, не рекомендується комбінувати кілька НПЗП, оскільки в таких умовах відсутнє збільшення знеболювального та протизапального ефектів, проте спостерігається посилення токсичності.

НПЗП значно збільшують імовірність гастроінтестинальних розладів та кардіоваскулярний ризик. У зв’язку з цим необхідно оцінювати такі ризики до початку, а також під час лікування (при АС – 1 р/рік). Управління з контролю за якістю продуктів харчування і лікарських засобів США (FDA) не рекомендує призначати НПЗП пацієнтам, що перенесли інфаркт міокарда, оскільки це збільшує ризик смерті в порівнянні з хворими, які не вживали протизапальних засобів. Низькодозові препарати ацетилсаліцилової кислоти (АСК) слід приймати за 2 год до вживання інших НПЗП, а також забезпечувати гастропротекцію за допомогою інгібіторів протонної помпи (ІПП). 

! Вибір останніх також є досить важливим питанням: зокрема, Лансопрол (ланзопразол) забезпечує більш виражену захисну дію на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, ніж омепразол, за рахунок впливу на цитокіни, зменшення запалення в слизовій оболонці шлунка, підвищення синтезу слизу, бікарбонатів та покращення кровообігу в слизовій шлунка.

У нових рекомендаціях Американського коледжу гастро­ентерології, присвячених боротьбі з хелікобактерною інфекцією (2017 р.), зазначено, що, якщо потрібно призначити низькі дози АСК, слід зробити тест на Helicobacter pylori та провести ерадикацію в разі його виявлення. АСК необхідно відмінити до ліквідації H. pylori. Перед початком тривалого лікування НПЗП (наприклад, при АС) також потрібно провести тест на H. pylori та ліквідувати цю інфекцію. Доведено, що ерадикація різко знижує ризик гастроінтестинальних кровотеч на тлі застосування нестероїдних засобів. Важливо, що ІПП варто вживати протягом усього періоду прийому НПЗП та 1 тиж після його завершення. Лансопрол слід приймати по 15 мг за 20-30 хв до сніданку.

Якщо хворі застосовують НПЗП, варто регулярно оцінювати функцію нирок, визначаючи швидкість клубочкової фільтрації. Рекомендована частота цього дослідження становить 1 р/рік. У разі термінальних стадій хронічної хвороби нирок НПЗП протипоказані.

При цирозі печінки слід уникати НПЗП, а в разі потреби в протизапальному чи знеболювальному лікуванні призначати селективні інгібітори ЦОГ‑2 на короткий період.

Ще одним поширеним ускладненням прийому НПЗП є анемія, ймовірність розвитку якої є нижчою в разі призначення селективних препаратів.

При проведенні оперативного втручання прийом АСК може продовжуватися весь периопераційний період, а застосування НПЗП має бути припинено за кілька годин/днів до операції.

Професор С. І. Сміян звернула увагу аудиторії на етодолак – помірно селективний інгібітор ЦОГ‑2, який виділяється одночасним поєднанням швидкої знеболювальної дії та високого профілю безпеки відносно шлунково-кишкового тракту і серцево-судинної системи. Важливою перевагою Етол Форту (етодолаку) є швидкий початок аналгезії, що проявляється після перорального використання вже через 30 хв і триває протягом 12 год. 

! У рекомендаціях Американської асоціації з ви­вчення болю при АС вказано, що за умов больового синдрому при АС дія 600 мг етодолаку (півтори таблетки Етол Форту в дозі 400 мг або 1 таблетка на добу Етол SR у дозі 600 мг) еквівалентна дії диклофенаку (150 мг), мелоксикаму (15 мг), еторикоксибу (90 мг) та ібупрофену (2400 мг). 

Застосування етодолаку як симптоматичної терапії ревматичних хвороб дозволяє значно та швидко знизити біль і зменшити запалення.  Висока клінічна ефективність етодолаку (Етол Форт), швидка знеболювальна дія (через 30 хв) при достатній безпеці застосування і відсутності важких побічних ефектів як з боку шлунково-кишкового тракту, так і серцево-судинної системи дозволяють рекомендувати Етол Форт (етодолак) для широкого застосування в лікуванні пацієнтів з больовими синдромами при таких запальних хворобах суглобів, як ревматоїдний артрит, подагричний артрити, остеоартрит та АС (хвороба Бехтерєва). 

! Наявність різних форм етодолаку: по 400 мг Етол Форт, що знеболює через 30 хв протягом 12 год, та нової для України форми пролонгованої дії по 600 мг Етол SR, яка знеболює протягом 24 год,  – дозволяє підібрати ефективні дози відповідно до виду та характеру перебігу ревматичного захворювання та максимально зменшити ризик виникнення побічних дій.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (419), листопад 2017 р.