0 %

К вопросу о кератозах

13.12.2017

Основной функцией эпидермиса является обеспечение барьера между организмом и окружающей средой. Этот барьер является результатом существования программы дифференциации стволовых клеток под воздействием ряда биохимических и генетических изменений, которые создают поколения морфологически различных слоев эпидермиса.

Особое значение в формировании барьерных свойств кожи имеют следующие процессы: кератинизация, синтез высокоспециализированных липидов, образование натурального увлажняющего фактора, десквамация.

Эпидермис предохраняет организм от вредных веществ и потери воды. Барьерная функция формируется еще в период эмбриогенеза, повышаясь в зрелом эпидермисе благодаря программе самообновления. Эпидермальная дифференциация – регулируемый процесс, в ходе которого осуществляется трансформация пролиферирующих клеток базального слоя в корнеоциты рогового слоя. На дифференциацию специфически влияют кератины. Митотически активные клетки – кератиноциты базального слоя эпидермиса – производят кератин пары К5 и К14 и, в меньшей степени, К15. Переходу клеток из базального в шиповатый слой способствуют специфические кератины К1 и К10, затем клетки шиповатого слоя превращаются в зернистые в результате экспрессии К2-скрепляющего кератина. Номер эпидермальных кератинов определяется их анатомической ролью. В физиологических условиях деление встречается только в зародышевых клетках, поэтому вновь образовавшиеся клетки вытесняют более старые, расположенные над ними, занимая их место. Ороговение клеток эпидермиса происходит по типу мягкой кератинизации. При нормальном течении процессов ороговения физиологическое шелушение бывает зрительно незаметным. В норме организм теряет примерно один слой роговых клеток в два дня. Жизненный цикл клеток эпидермиса, заставляющий двигаться вновь образовавшиеся клетки к поверхности кожи, способствует, таким образом, продвижению любых веществ, попадающих в эпидермис.

При значительном утолщении рогового слоя эпидермиса или задержке отторжения роговых клеток речь идет о нарушении кератинизации, что приводит к развитию заболеваний кожи, относящихся к кератозам. О нарушении кератинизации первым писал P. Unna в 1889 г. На протяжении длительного времени не существовало четкой классификации кератозов, или гиперкератозов. В достаточно упрощенном варианте выделяли диффузные, или универсальные, формы кератозов и ограниченные, или регионарные, кератозы, состоящие из отдельных элементов. Вместе с тем такая классификация использовала лишь клинические (причем не все) признаки различных гиперкератозов. Со временем появилась классификация, которая была разработана с учетом гистопатологических особенностей, эндокринологического статуса, семейной и врож­денной предрасположенности, клинико-морфологической характеристики. После неоднократного пересмотра этой классификации A. Touraine в 1957 г. останавливается на следующем разделении гиперкератозов, описывая 4 группы: чистые нарушения кератинизации; кератозы с изменением дермы; кератозы с аномалиями развития эпидермиса (наличие акантоза, папилломатоза); кератозы, ассоциированные с аномалиями придатков кожи, нервной системы, мезодермы и общей трофики.

Различают врожденные и приобретенные кератозы. Врожденные кератозы проявляются в различном возрасте, не обязательно в момент рождения, а приобретенные под­разделяют на первичные, возникающие вне связи с существовавшим до того дерматозом, и вторичные, вызванные предшествующим заболеванием кожи. Вторичный гиперкератоз наблюдается при дискоидной красной волчанке, третичном сифилисе, веррукозном туберкулезе кожи. Некоторые авторы в итоге различают первичные кератодермии, вторичные кератодермии, инфекционные кератодермии, фолликулярные кератозы и врож­денные кератозы. При этом при вторичных симптоматических ладонно-подошвенных кератодермиях справедливо выделены различные профессиональные кератодермии, начиная от омозолелостей шахтеров и кератодермий на химическом производстве до гиперкератозов у рентгенологов. Кератодермии вторичного происхождения могут быть при гонорее, сифилисе, туберкулезе, лепре, микозах стоп.

Выделяют 4 группы заболеваний, в основе которых лежит гиперкератоз: ихтиозиформные генодерматозы; фолликулярные кератозы; ладонно-подошвенные кератодермии, прочие (Traupe H., 1990). Следует отметить, что разнообразие клинических особенностей кератозов, причастность многих из них к редким дерматозам, различные морфологические характеристики так и не позволили остановиться клиницистам на определенной классификации. Вместе с тем современное представление об этой группе заболеваний как о генетически детерминированной обязывало принимать в расчет и пути наследования. В итоге оказалось логичным сис­тематизировать кератозы на группы патологий кожи (Wiliams L., Lynch P., 1996).

Термин «ихтиоз» является групповым обозначением и имеет отношение к целому ряду самостоятельных заболеваний. За последние годы на основании генетических, патоморфологических и патофизиологических исследований четко выделяются как самостоятельные нозологические единицы 4 основные формы ихтиоза: вульгарный; сцепленный с полом; врожденный (или врожденная ихтиозиформная эритродермия сухая; рис.); эпидермолитический (или врожденная ихтиозиформная эритродермия буллезная). Ихтиозиформные приобретенные состояния, или приобретенный ихтиоз, подразделяются на симптоматический ихтиоз (гиповитаминоз А, болезни крови, злокачественные новообразования и др.), сенильный ихтиоз, дисковидный ихтиоз. При вульгарном ихтиозе  обычно на разгибательных поверхностях конечностей, а затем и на коже туловища имеются чешуйки больших размеров, представляющие собой щитки желтовато-сероватого цвета, плотно прикреп­ленные к подлежащей коже. Характерными признаками ихтиозиформной эритродермии являются эритродермия (с годами отступающая), склонность к локализации в складках кожи, гиперкератотические плотные чешуйки.

Эритрокератодермии носят локализованный характер, клинически проявляются симметричными довольно распространенными участками гиперкератоза и эритемы, постоянно меняющими свою конфигурацию. К эритрокератодермиям относят такие клинические формы, как вариабельная эритрокератодермия Мендеса да Косты, кокардовидный генодерматоз Дегоса, ихтио­зиформные состояния типа парциальной эритрокератодермии, кератодермия эритематозная и бляшечная диссеминированная Дюбрейля-Брока, эритрокератодермия веррукозная симметричная бляшечная.

Достаточно большую группу составляют кератозы фолликулярные, некоторые из них не представляются казуистичными в прак­тике дерматовенеролога. Наследственные фолликулярные кератозы при всем разнообразии клиники объединены основным морфологическим качеством – наличием фолликулярного гиперкератоза. Кератозы фолликулярные могут быть папулезными, такими как широко распространенный лишай волосяной, лишай красный волосяной отрубевидный Девержи, гиперкератоз стойкий лентикулярный Флегеля, кератоз фолликулярный Морроу-Брука, кератоз фолликулярный сква­мозный Дохи. В этой же группе известны такие фолликулярные атрофирующие кератозы, как эритема надбровная рубцующаяся (ульэритема), атрофодермия червеобразная, кератоз фолликулярный декальвирующий шиповидный Сименса. Эти заболевания, имея склонность к незаметному прогрессированию, отличаются постепенным формированием атрофии кожи на пораженных участках. Другую подгруппу, а именно кератозы фолликулярные вегетирующие, составляют кератоз фолликулярный и парафолликулярный Кирле, кератоз фолликулярный серпигинозный Лутца и известная дерматологам болезнь Дарье. Весьма определенно характеризует клиническую особенность вегетирующих фолликулярных кератозов динамика проявлений при болезни Дарье, когда фолликулярные плотные папулы вначале сливаются в бляшки, а при распространенном характере высыпаний поверхность бляшек становится бородавчатой, папилломатозной, склонной к эрозированию. Кератозы бородавчатые чаще всего можно встретить в виде акрокератоза бородавчатого Гопфа, порокератоза Мибелли, дистрофии кожи папиллярно-пигментной (синоним – акантоз черный).

Наследственные ладонно-подошвенные кератодермии относятся к ограниченным региональным кератозам и характеризуются неправильным избыточным ороговением кожи ладоней и подошв. Различают 3 группы ладонно-подошвенных кератодермий: доминантные кератодермии, среди которых выделяют изолированные (диффузную, полосчатую и папулезную) и кератодермии с ассоциированными симптомами (симптомами гидротической эктодермальной дис­плазии, недержания пигмента, с дистрофией роговицы и др.); кератодермии, сцепленные с полом; рецессивные кератодермии (симп­томатические формы эктодермальной ­дисплазии, синдром Папийона-Лефевра). При ладонно-подошвенных кератодермиях наблюдается ороговение кожи ладоней и подошв, приводящее к трещинам; ногти в ряде случаев деформируются, утолщаются, становятся непрозрачными, бугристыми.

Среди достаточно обширной группы первичных ладонно-подошвенных кератодермий следует выделить, пожалуй, единственную ненаследственную форму – кератодермию климактерическую Хакстгаузена. Клинически отмечаются незначительное покраснение кожи, утолщение рогового слоя ладоней и подошв, шелушение. Кожные бороздки подчеркнуты, нередко возникают болезненные трещины. Особенность этой патологии состоит в том, что возникает она в период менопаузы и связана с угасанием функции половых желез. Поэтому данную форму кератодермии стоит рассматривать как сигнал для обязательного обследования у гинеколога-эндокринолога.

Аналогичной настороженности относительно программы обследования требует и пигментно-сосочковая дистрофия кожи (acantosis nigricans). Это заболевание относится к генодерматозам и проявляется тем, что преимущественно в крупных складках (подмышечные впадины, локтевые сгибы, шея, паховые области и др.) кожа медленно меняет окраску, начиная с серо-кофейного цвета, коричневого вплоть до черного. В то же время в этих местах формируются довольно жесткие на ощупь папилломатозные разрастания. Так развивается ювенильная доброкачественная наследственная форма acantosis nigricans. Однако еще известный французский дерматолог J. Darier (1936) описал ненаследственную злокачественную форму заболевания (фенокопия наследственной формы) и связал это с раком желудка. К сожалению, J. Darier оказался абсолютно прав. По наблюдениям из собственной прак­тики, у лиц старшего возраста с перечисленными проявлениями после направления к онкологу всегда приходилось сталкиваться с установленным диагнозом бессимптомного рака желудка, в основном уже неоперабельного. Итак, некоторые кератозы требуют обращения к интернистам.

С учетом того, что почти все перечисленные кератозы относятся к наследственным или генетически детерминированным заболеваниям кожи, их лечение может быть не радикальным патогенетическим, а симп­томатическим. Системная терапия включает в себя препараты, содержащие витамин А. Более эффективными оказываются ретиноиды, в частности широко используемый в мировой практике неотигазон. Наружная терапия должна основываться на постоянном применении таких известных кератолитических средств, как мочевина, салициловая и молочная кислоты, резорцин, в форме мазей, кремов. В случае очаговых форм ладонно-подошвенных кератодермий, бородавчатых кератозов, некоторых разновидностей фолликулярных кератозов, при которых процесс носит достаточно ограниченный и локализованный характер, прекрасно зарекомендовали себя современные препараты, сочетающие два таких хорошо известных кератолитических средства, как салициловая и молочная кислоты.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (419), листопад 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Дерматологія

05.09.2018 Дерматологія Онкологія та гематологія Клінічні та морфологічні особливості первинних CD30+ лімфопроліферативних захворювань шкіри

Т-клітинні лімфоми шкіри – ​це широка група захворювань, яка включає різні нозології, що характеризуються специфічними клінічними проявами, морфологічними змінами та прогнозом. ...

10.07.2018 Дерматологія Атопический дерматит: трудности в диагностике и лечении

Масштабная конференция «13-е Киевские дерматологические дни: весенний симпозиум», состоявшаяся 12-13 апреля, представила участникам многогранную и крайне интересную научную программу....

09.07.2018 Дерматологія Новый подход к лечению вторично инфицированных стероидочувствительных дерматозов

Стероидочувствительные дерматозы включают в себя различные по своей природе острые и хронические дерматозы, характеризующиеся широкой распространенностью, часто рецидивирующим течением, генетической предрасположенностью, иммунозависимым механизмом развития, при этом местная терапия данных заболеваний глюкокортикоидами (ГК) дает выраженный терапевтический эффект. ...

20.06.2018 Дерматологія Лікування пацієнтів із атопічним дерматитом

Атопічний дерматит (АД) – генетично зумовлене хронічне запальне захворювання шкіри, яким уражені 10-20% дітей і 1-3% дорослого населення. Найчастіше АД проявляється до 5 років (хоча у 20% пацієнтів він розвивається в зрілому віці) і є першим проявом атопії у багатьох пацієнтів, які згодом страждають на алергічний риніт, астму або обидва ці захворювання (так званий «атопічний марш»). ...