0 %

Сочетанное течение хронической крапивницы и наследственного ангионевротического отека: исключено, маловероятно или возможно?

13.12.2017

Статья в формате PDF

Одной из самых сложных и неоднозначных проблем современной практической дерматологии является хроническая крапивница (ХК). Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о чрезвычайно высокой распространенности этой патологии в общей популяции, которая, по данным разных авторов, достигает 15-25%. Данный факт обусловливает частую обращаемость пациентов с ХК к специалистам различного профиля: врачам общей практики, дерматологам, аллергологам, педиатрам и др. 

Крапивница оказывает негативное влияние на качество жизни больных, затрагивая практически все сферы повседневной деятельности. Выраженный кожный зуд лишает пациентов покоя и полноценного ночного отдыха, значительно снижает трудоспособность. Одной из причин тяжелой депрессии при ХК являются косметические дефекты, возникающие вследствие высыпаний и отеков. Они нарушают эмоциональное состояние пациентов, ограничивают их социальную активность, создавая проблемы в межличностных отношениях и затрудняя общение с коллегами по работе, друзьями. В большинстве случаев причина данной патологии остается неизвестной: у 80-95% больных диагностируется идиопатическая форма ХК, что осложняет лечение и ухудшает прогноз заболевания.

Наследственный ангионевротический отек (НАО) представляет собой хроническое, потенциально угрожающее жизни заболевание, относящееся к группе первичных иммунодефицитов с аутосомно-доминантным наследованием и обусловленное генетически детерминированными дефектами генов, кодирующих синтез ингибитора С1-эстеразы (компонента системы комплемента). Клинически НАО проявляется рецидивирующими отеками кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Наиболее опасны приступы НАО с локализацией отека в области гортани, что может привес­ти к сдавлению дыхательных путей, а также летальному исходу вследствие удушья. Отеки органов брюшной полости сопровождаются сильной, мучительной болью, рвотой и диа­реей, что имитирует картину острого живота, и являются причиной выполнения ненужных оперативных вмешательств.

Казалось бы, что общего у этих заболеваний? Ограниченный отек кожи, выраженный кожный зуд и уртикарные высыпания, полностью исчезающие в течение 24 ч без каких-либо вторичных изменений на коже, – это характерные клинические проявления ХК. Отеки, спровоцированные НАО, затрагивают не только кожные покровы, но и слизистые оболочки респираторной, пищеварительной и мочеполовой системы. Приступы НАО очень редко сопровождаются появлением эритематозных пятнистых высыпаний (⅓ случаев) и никогда не ассоциируются с кожным зудом. Абсолютно разные патогенетические механизмы развития ХК (гистаминопосредованная активация тучных клеток с последующим высвобождением провоспалительных цитокинов, лейкотриенов) и НАО (генетически детерминированный дефект ингибитора С1-эстеразы) обусловливают необходимость применения различных терапевтических подходов. Пациенты с ХК отвечают на лечение антигистаминными препаратами, кортикостероидами, ­моноклональными антителами, направленными против IgE, антилейкотриеновыми препаратами. Прием этих противоаллергических медикаментов при НАО неэффективен, спасти жизнь пациентов могут рекомбинантные С1-ингибиторы и анаболические стероиды. Поэтому многие клиницисты придерживаются мнения, что ХК и НАО – это два взаимоисключающих заболевания. Однако клинический случай, описанный M. van Kester и соавт. (2017), противоречит устоявшейся догме.

Клинический случай

Пациентка 55 лет обратилась к гематологу для получения независимой консультации по поводу появления уртикарных высыпаний. Известно, что она страдает НАО 1 типа (С4 – 110 мг/л (референтные значения 150-400 мг/л), С1 – q117 (81-128), ингибитор С1-эстеразы – 0,29 Е/мл (0,76-1,22 Е/мл), который был диагностирован в возрасте 16 лет. Дочери и внуки больной страдают НАО. На протяжении последних 20 лет пациент­ка купирует приступы НАО введением рекомбинантного С1-ингибитора, используя его в качестве лекарственного средства для неотложной помощи в домашних условиях. Первоначально с целью профилактики возникновения приступов НАО принимала даназол1 (3 р/нед), отмечая эффективность препарата.

Четыре года назад успешно перенесла оперативное вмешательство по поводу рака молочных желез и последующий курс лучевой терапии. В анамнезе имеются упоминания об аллергии на клещей домашней пыли.

После развития менопаузы у пациентки диагностирован миоматоз матки, что явилось основанием для коррекции медикаментозной терапии: изменена схема приема даназола (200 мг/сут) и дополнительно введен циклокапрон2 (500 мг 2 р/сут). Полтора года назад больную стали беспокоить уртикарные высыпания на кожных покровах туловища, рук и ног, появление которых сопровождалось сильным зудом; кожные изменения возникали и исчезали на протяжении 24 ч (рис.). Поэтому 6 мес назад пациентка самостоятельно отменила прием даназола, посчитав, что возникновение высыпаний связано именно с этим андрогенным препаратом. По этой же причине 3 мес назад прекратила прием циклокапрона.

Больная отрицала наличие временной взаимосвязи между возникновением зуда кожных покровов и развитием приступов НАО, поэтому врачи, наблюдавшие ее, предположили, что кожный зуд не является продромальным симптомом НАО. Пациентке были последовательно назначены несколько препаратов, обладающих антигистаминной активностью: левоцетиризин (5 мг 2 р/сут), ранитидин (150 мг 2 р/сут), фексофенадин (120 мг 1-2 р/сут) и дезоларатидин (5 мг 1 р/сут). Эффективность данной терапии впоследствии признана недостаточной. Увеличение дозы циклокапрона не обеспечило значимого результата: частота возникновения уртикарных элементов и приступов НАО продолжала увеличиваться. Больной были назначены инъекции нативного рекомбинантного С1-ингибитора не только для лечения приступов НАО, но и для их профилактики. Позже для профилактики НАО возобновили прием даназола, а также терапию левоцетиризином (ежедневно 20 мг/сут). Применение этой комбинированной схемы лечения позволило устранить проявления НАО и купировать симптомы ХК.

Обсуждение

Врачи, наблюдавшие пациентку, столкнулись с клиническими проявлениями двух заболеваний: НАО (диагностированного в подростковом возрасте на основании дефицита ингибитора С1-эстеразы), который на протяжении многих лет проявлялся ангиоотеком, типичным для этой патологии, и ХК (манифестировавшей 1,5 года назад появлением зудящих уртикарных высыпаний, также типичных для данного состояния). M. van Kester и соавт. (2017) подчеркивают, что НАО и ХК являются различными заболеваниями, возникновение которых обусловлено совершенно разными патогенетическими механизмами. Учитывая данные анамнеза, особенности клинических проявлений и патогенетические механизмы возникновения этих заболеваний, врачи, описавшие данный клинический случай, считают, что дефицит ингибитора С1-эстеразы не может являться провоцирующим фактором развития ХК. По мнению M. van Kester и соавт. (2017), данный случай ярко демонстрирует возможность сосуществования НАО и ХК.

Проводя дифференциальный диа­гноз, нидерландские врачи исключили ­ревматоидную эритему, в том числе ее ­ретикулярную и серпигинозную (ползучую) форму: уртикарные высыпания у пациентки носили транзиторный, распространенный характер и сопровождались выраженным кожным зудом, что нехарактерно для ревматических поражений. Кроме того, ревматоидная эритема считается одним из продромальных симптомов НАО, а M. van Kester и соавт. не удалось зафиксировать временной взаимосвязи между возникновением сильного зуда кожных покровов и приступами НАО.

Пациентка расценила появление утрикарных высыпаний как побочное действие даназола. Однако лечащие врачи не согласились с этим утверждением, ссылаясь на то, что больная принимает препарат около 30 лет, а волдыри появились 6 мес назад и продолжали возникать даже после отмены даназола.

По мнению M. van Kester и соавт., одним из факторов, способных спровоцировать ухудшение течения НАО и частое возникновение приступов, является миома матки. В качестве подтверждения высказанной гипотезы нидерландские врачи приводят результаты исследования PREHAET, в котором доказано, что менопауза ухудшает течение НАО у 23% женщин (уровень доказательности III). В связи с отсутствием данных эпидемиологических исследований, изучавших распространенность ХК в пери-, постменопаузальном и собственно менопаузальном периоде, авторы не смогли указать точную вероятность возникновения данной патологии в указанной когорте больных. Однако, учитывая высокую распространенность ХК в общей популяции, M. van Kester и соавт. пришли к выводу, что ХК у данной пациент­ки следует рассматривать как самостоятельное заболевание с неизвестным триггером (идиопатическая ХК).

В данном клиническом случае крапивница плохо поддавалась лечению низкими дозами антигистаминных препаратов, в то время как 4-кратное увеличение дозировки левоцетиризина (предусмотренное международными EAACI/GA2LEN/EDF/WAO (Zuberbier Т. et al., 2013), британскими (Powell R. J. et al., 2015) и азиатскими (Kulthanan К. et al., 2016) рекомендациями) способствовало купированию клинической симптоматики ХК. Возобновление терапии даназолом в сочетании с ежедневным приемом левоцетиризина позволило добиться значительного успеха в лечении НАО и ХК соответственно.

Описанное сочетанное течение НАО (редкой генетической патологии, угрожающей жизни) и ХК (повсеместно распространенного дерматологического заболевания) меняет устоявшуюся клиническую догму о невозможности одновременного существования этих патологий, требуя изменений диагностического и терапевтического подходов. Специфическая комбинированная терапия С1-ингибиторами, анаболическими стероидами и Н1-блокаторами II поколения без седативного действия (левоцетиризин) может предотвратить преждевременный летальный исход и инвалидизацию, значительно улучшить качество жизни больных и снизить социально-экономическое бремя, сопровождающие эти заболевания.


1 Даназол – синтетический препарат, обладающий выраженным антигонадотропным действием в сочетании с незначительными андрогенными и анаболическими эффектами по сравнению с тестостероном.
2 Циклокапрон – антифибринолитическое средство, специфически ингибирующее активацию профибринолиза и его превращение в фибринолизин, обладающее местным и системным гемостатическим действием, а также антиаллергическими и противовоспалительными эффектами.

 

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (419), листопад 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Алергія та імунологія

28.12.2017 Алергія та імунологія Терапевтические возможности антилейкотриеновых препаратов у пациентов с атопическими заболеваниями

Эволюционный характер течения атопических аллергических заболеваний сегодня не вызывает сомнений и обозначается как «атопический марш». Атопический дерматит (АД), аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма (БА) не только взаимосвязаны общими патофизиологическими механизмами, у большинства пациентов они трансформируются друг в друга или сочетаются. Своевременная диагностика атопии и адекватное лечение позволяют предотвратить развитие тяжелых форм заболевания и улучшить качество жизни пациентов....

21.12.2017 Алергія та імунологія В Одесі відкрито першу в Україні клініку фундації AHF для швидкого тестування та лікування пацієнтів із ВІЛ/СНІД

15 грудня Одеса. Понад 2 тис. одеситів мали можливість безкоштовно протестуватися на ВІЛ у клініці Test & Treat благодійної фундації АНТИСНІД-США в Україні (AHF Ukraine), що відкрилася 15 грудня за адресою: вул. Велика Арнаутська, 44. ...

02.11.2017 Алергія та імунологія Щорічний конгрес EAACI. До життя без алергії: звіряємо час у Гельсінкі

Масштабним та насиченим подіями став цього року конгрес Європейської академії алергії та клінічної імунології (EAACI). Форум, який відбувся у столиці Фінляндії 17-21 червня, об’єднав рекордну кількість учасників – 8065 – з понад ста країн світу. До цього перше місце за чисельністю гостей (7874 відвідувачі) посідав конгрес у Стамбулі (2011)....

02.11.2017 Алергія та імунологія Несостоятельность понятия аллергии на йод и гиперчувствительность к йодсодержащим контрастным препаратам

В последние годы пациенты нередко обращаются к врачу с жалобами на аллергию на йод, йодсодержащие контрастные препараты (ЙКП) и морепродукты. Кроме того, среди врачей различных специальностей распространено мнение о существовании аллергии на йод и специфичной перекрестной аллергии между ЙКП и другими, богатыми йодом веществами. ...