0 %

Evidence Based Medicine: орієнтація на клінічний результат

26.12.2017

Стаття у форматі PDF.

Мультидисциплінарний підхід до проблеми гострих риносинуситів

20-22 вересня 2017 р. у м. Полтаві пройшла щорічна XIX Всеукраїнська науково-практична конференція «Актуальні питання педіатрії», яка добре відома як «Сідельниковські читання». У рамках цього форуму відбувся науковий симпозіум-практикум щодо сучасних підходів до ведення дітей із гострими риносинуситами (ГРС) у вигляді дискусії між педіатром – заслуженим лікарем України, професором кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктором медичних наук Сергієм Петровичем Кривопустовим та оториноларинголом – головним експертом МОЗ України за напрямом «Отоларингологія.

Дитяча отоларингологія», завідувачем кафедри оториноларингології, офтальмології з курсом хірургії голови та шиї Івано-Франківського національного медичного університету, доктором медичних наук, професором Василем Івановичем Поповичем. Під час діалогу фахівці докладно проаналізували та роз’яснили лікарям основний національний документ, яким слід керуватися при веденні пацієнтів із ГРС, – ​Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гострий риносинусит», затверджений наказом МОЗ України від 11.02.2016 р. № 85. Він містить вимоги до діагностичних, лікувальних, профілактичних і реабілітаційних методів надання медичної допомоги та визначає послідовність їх застосування, що значно полегшує встановлення діагнозу та дає лікарю змогу вибрати оптимальну терапію.

Професор Сергій Пет­рович Кривопустов: Гострі респіраторні інфекції (ГРІ) є найпоширенішими захворюваннями в усіх вікових групах населення, навіть між епідеміями на них хворіє 1/6 частина населення. Частка ГРІ становить до 30% усієї та до 90% інфекційної патології і має тенденцію до збільшення. Чим молодша дитина, тим частіше вона хворіє: у дітей мо­лодшого віку в середньому реєструють 6-8 епізодів ГРІ на рік. Якщо дитина відвідує дошкільний дитячий заклад, вона хворіє частіше порівняно з тими дітьми, котрих виховують удома, але у молодшому шкільному віці – ​навпаки, рідше, ніж ті школярі, які не відвідували дошкільні дитячі заклади. З дорослішанням дитини кількість епізодів ГРІ зменшується. В етіології домі­нують численні віруси: респіраторно­-синцитійний, рино-, корона-, мета­пневмо-, аденовіруси, віруси грипу, парагрипу тощо. При цьому зазвичай ­виникає запалення слизової оболонки носа з кліні­ч­ними проявами двобічної назальної обструкції, ринореєю та чханням. Широко використовують термін «ві­рус­ний риносинусит», що аргументовано: слизова оболонка носової порожнини та приносових пазух є продовженням одна одної. Це ви­світлено у зарубіжній літературі. Зараз ми маємо

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спе­ціалізованої) та третинної (високо­спеціалізованої) медичної допомоги «Гострий рино­синусит», затверджений наказом МОЗ України від 11.02.2016 № 85, що ґрунтується на даних дока­зової медицини та сучасних між­на­родних рекомендаціях, зокрема Євро­пей­сь­кому консенсусному документі EPOS (2012).

З огляду на зазначені документи, питання до оториноларинголога: чи достатньо педіатру або сімейному лікареві наявності 2 із 3 таких симптомів у дитини з ГРІ: закладеності носа, виділень із носа та кашлю – ​для встановлення діагнозу гострого вірусного риносинуситу (ГВРС), чи треба визначати наявність таких симптомів, як біль і відчуття тиску в проекції пазух або головний біль?

Професор Василь Іванович Попович: ГРС у дітей визначається як раптове виникнення 2 симптомів або більше, один із яких належить до великих. Великі (основні) симптоми ГРС у ­дітей: 1) закладеність/обструкція носа; 2) виділення з носа (­переднє або заднє затікання).

Малі (додаткові) симптоми: 1) біль і/або відчуття тиску в проекції приносових пазух; 2) зниження або втрата нюху; 3) кашель. На відміну від дорослих, у дітей такі симптоми ГРС, як біль ­і/або відчуття тиску в проекції приносових пазух, зустрічаються не так часто.

Це пов’язано з певними анатомічними особливостями будови приносових пазух у дітей раннього віку, а саме вони і формують цей симптом. У дитячому віці більшість пазух недорозвинуті, мають фактично щілиноподібну форму. Водночас клітини решітчастого лабіринту розвинуті добре. Саме тому найчастішою скаргою дітей є біль у ­ділянці перенісся, або «носі». Іденти­фікувати такі симптоми, як біль і відчуття тиску у проекції пазух, зокрема гайморових чи лобних, як це буває у дорослих, дитина здатна тільки після завершення їх формування – ​у віці старше 12 років. Тому напевно і не варто так наполегливо їх очікувати у дітей, оскільки у них відсутні анатомічні передумови формування такого симптому.

Як правило, ГРС починається як локальний прояв гострої респіраторної вірусної інфекції і в більшості випадків (>80%) має саме вірусну етіологію. Гостра респіраторна вірусна інфекція з ураженням слизової оболонки носової порожнини та приносових пазух і є ГРС, а ці два діагнози є фак­тично ­синонімами. Перебіг ГВРС харак­теризується раптовим виник­нен­ням симптомів на тлі пов­ного здоров’я, наростанням їх вираженості на ­3-4-й день захворювання та досить часто – ​одужанням на 6-7-й день. На жаль, такий сприятливий перебіг характерний лише приблизно для 46% пацієнтів, а у 54% ступінь тяжкості клінічного перебігу захво­рювання підвищується, як правило, після 5-го дня, або його симптоми ­зберігаються довше ніж 10 днів. Раніше це розціню­валось як катаральний чи серозний синусит, йшлося про ускладнений перебіг ГРВІ. Проте це не так, тому згідно з сучасною класифікацією ГРС виділяють гострий вірусний риносинусит і гострий поствірусний ­риносинусит. Ці по суті два захворювання мають подібні клінічні прояви, оскільки йдеться про запалення однієї ділянки, а от часові, хронологічні критерії відрізняються. ГВРС вважається захворюванням, при якому симптоми зберігаються до 10 днів за умови відсутності погіршення перебігу після 5-го дня від його початку. Якщо ж ­тяжкість клінічної симптоматики ­наростає після 5-го дня від початку ­захворювання або його симптоми збе­рі­гаються понад 10 днів – ​у паці­єнта ­констатують наявність гострого пост­вірусного риносинуситу.

С.П. Кривопустов: Вважаю, що пе­діат­ру та сімейному лікарю при встановленні у дитини діагнозу ГРІ велику увагу доцільно приділяти локалізації ураження респіраторного тракту (назофарингіт, риносинусит, трахеобронхіт тощо), адже від цього залежить подальший сценарій диференційної діагностики та лікування.

Давайте розглянемо це на прикладі дуже поширеного клінічного випадку. У хлопчика, 9 років, виявлено лихоманку 38,5 °C, утруднене носове дихання, прозорі виділення з носа. Захворів 3 дні тому з підвищеною температурою тіла. На момент огляду скарг на біль у горлі, кашель немає. Лицевого болю або напруження немає. Головний біль виникав на тлі лихоманки, при нормалізації температури тіла після вживання парацетамолу головного болю на момент ­огляду не було. Оглянутий педіатром, огляду оториноларинголога не було. Над легенями перкуторно й аускультативно – ​без патологічних змін. Питання до оториноларинголога: чи може педіатр у цьому випадку встановити діагноз ГВРС?

В.І. Попович: Дані фактично свідчать про наявність у дитини ГРС, але водночас для встановлення точного діагнозу їх все ж таки недостатньо, тому що він ґрунтується на аналізі цілого комплексу ознак. По-перше, це комбінація відомих великих і малих клінічних симптомів, яка у різних ­варіантах зумовлює індивідуальний характер перебігу ГРС у конкретної дитини. По-друге, це тривалість захворювання. У цьому випадку на 3-й день є можливість розрізнити ГВРС і гос­трий поствірусний риносинусит. По-третє, необхідно оцінювати ступінь тяжкості перебігу захворювання, який, власне, визначає підхід до лікування. Зокрема про тяжкий перебіг ГРС свідчать: підвищення температури тіла (вище 39 °C), погіршення загального самопочуття та виражений головний біль. Таким чином, тільки проаналізувавши всі зазначені фактори (наявні симптоми, динаміку перебігу захво­рювання, ступінь тяжкості перебігу), можна встановити повний діагноз, у цьому випадку ГВРС, легкого чи ­середньотяжкого перебігу. Наго­ло­шую, що за сучасними стандартами для цього лікарю не потрібно виконувати аналіз крові та направляти дитину на консультацію до оториноларин­голога.

С.П. Кривопустов: Давайте розглянемо лікування дитини з ГВРС. Без сумніву, такий пацієнт потребує рекомендацій щодо домашнього режиму, адекватного питного режиму, зволожнення повітря у приміщенні, можливо – ​проведення іригаційної терапії сольовими розчинами, морською водою, за показаннями – ​назальні деконгестанти (завжди слід порівнювати їх користь і ризик побічних дій, не перевищувати тривалість викорис­тання) та антипіретики (парацетамол або ібупрофен). Переконливу доказову базу має фітоніринговий препарат Синупрет®, що застосовується у дітей з 2-річного віку і якому притаманна комплексна противірусна, протизапальна, анти­бак­теріальна, секретолітична й імуномодулювальна дія. Так, накопичено знач­ний клінічний досвід застосування препарату Синупрет®, який містить корінь генціани, квітки первоцвіту з чашечкою, бузини, траву щавлю, ­вербени (Bauer et al., 2011; Glatthaar-Saalmller et al., 2011; C. Ismail, 2005; Kreindler et al., 2012; S. Maune et al., 2005; G. Mnch, 2012; Rossi et al., 2012; S. Seifert et al., 2014; Virgin et al., 2011; Zhang et al., 2014 та ін.).

При використанні препарату Синупрет® на початку ГВРС акцент слід зробити на його противірусні та протизапальні властивості. До речі, показано, що ці ефекти дозозалежні (Glatthaar-Saalmller et al., 2011; Rossi et al., 2012). Тобто використання у дітей старше 12 років такої лікарської форми, як Синупрет® екстракт (BNO 1016), у якій концентрація діючих речовин у 4 рази вища, ніж у Синупрет® форте, є доречним. У дослідженні Glathaar та співавт. (2011) показано, що Синупрет® екстракт інгібує реплікацію найпоширеніших респіраторних вірусів, у дослідженнях Seifert та співавт. (2014), Rossi та співавт. (2012) продемонстровано виражену протизапальну та протинабрякову дію препарату Синупрет® екстракт. Наприклад, він пригнічує утворення прозапальних цитокінів, що індуковано інфікуванням клітин риновірусом людини.

В.І. Попович: Хочу підкреслити, що перебіг ГРС може мати 3 нозологічні форми: ГВРС, поствірусний риносинусит і бактеріальний риносинусит. Фактично вони є подібними захво­рюваннями, оскільки мають спільні патогенетичні механізми, але відрізняються за етіологією та вираженістю патологічних змін. При цьому спільною основною, так званою ключовою, ланкою патогенезу є порушення реології секрету та пов’язаної з цим елімінації патологічних виділень. Тому призначена терапія має обов’язково впливати на цю патогенетичну ланку, саме з цією метою показане застосування секретолітиків із мукокінетичним ефектом. При ГВРС, поствірусному та бакте­ріальному риносинуситі патогенетично обґрунтованим є призначення пре­парату з комплекс­ною дією, який одночасно впливає на набряк, запалення та порушення рео­логічних властивостей сек­рету. Саме таким лікарським засобом, ефективність і безпека якого доведені з позицій доказової медицини, є Синупрет®. Для симптоматичного лікування при всіх нозологічних формах ГРС можна застосовувати іригаційну терапію. Слід пам’ятати, що при гос­трому бактеріальному риносинуситі показані антибіотики, але тільки при ньому, оскільки їх ефективність при інших формах риносинуситу не доведена.

С.П. Кривопустов: Так, вкрай важливо пам’ятати, що при ГВРС антибіотики не застосовують. Антибіотики показані лише при бактеріальному риносинуситі, головні етіологічні чинники котрого – ​S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, ступінь і рівень доказовості – ​A, Ia (W.J. Fokkens, V.J. Lund, J. Mullol et al., 2012). Оптимізація використання протимікробних препаратів входить до стратегічних завдань, затверджених Всесвітньою асамблеєю охорони здоров’я в Глобальному плані дій щодо стійкості до протимікробних препаратів. Важливо, що призначення препарату Синупрет® як лікарського засобу комплексної дії дозволяє уникнути поліпрагмазії, яка, як відомо, підвищує ймовірність розвитку небажаних реакцій і взаємодій між різними препаратами.

В.І. Попович: Важливо, що при ГРС в умовах гострого запалення порушується робота CFTR-каналів, тобто тих, що забезпечують перенесення хлору з внутрішньоклітинного середовища в позаклітинне. Дисфункція транспортних каналів хлору призводить до зменшення його вмісту і зв’яза­ного з ним натрію в позаклітинній рідині. Таким чином, зменшення кількості NaCl призводить до погіршення реології золь-фази (тобто рідкої фази) назального слизу. Застосування препарату Синупрет® сприяє нормалізації секреції іонів хлору із клітини в слиз, що вкриває слизову оболонку, відновлюючи таким чином реологічні характерис­тики золь-фази. Саме тому він і називається секретолітиком. Як відомо, в золь-фазі знаходяться війки респіраторного епітелію, а віднов­лення реології сприяє нормалізації ­роботи війкового апарату. Віднов­люється мукоциліарний кліренс, тобто ­реа­лізується мукокінетичний ефект. Таким чином, завдяки секретолітичній дії Синупрет® покращує реологічні ­властивості ­секрету та нормалізує муко­ци­ліарний транспорт. Застосу­ван­ня цього препарату розглядається як функ­­ціональний підхід до лікування ГРС, адже відновлення мукоц­и­ліарного транспорту сприяє природному, фізіологічному очищенню приносових ­пазух. Оскільки під торго­вою назвою Синупрет® випускаються фактично три фітонірингові препарати з однаковим складом, але різною кон­центра­цією активних речовин (Синупрет®, Синупрет® форте і Синупрет® екстракт), це уможливлює індивідуалізоване, так зване таргетне, лікування з урахуванням віку дитини та клінічної симптоматики. Зокрема ­дітям молодшим 12 років показане застосування препарату Синупрет®; для дітей старших 12 років з метою запобігання трансформації ГВРС у гос­трий поствірусний чи бактеріальний риносинусит, а також для їх ліку­вання доцільно призначати препарат Синупрет® екстракт із максимальною концентрацією діючих речовин, а для подальшого лікування та про­філактики хронізації процесу у дітей старших 12 років – ​препарат Синупрет® форте.

С.П. Кривопустов: Ще хочеться ­обговорити з оториноларин­го­логом, коли показана консультація ЛОР-лі­каря при ГРС у дитини та коли ­показана по­вторна консультація при такому ­діагнозі?

В.І. Попович: Згідно з вимогами протоколу, слід проводити оціню­вання ефективності лікування ГРС: через 36-48 год оцінюють наявність позитивної динаміки (поліпшення стану пацієнта), а на 8-10-й день лікування – ​одужання. У тих випадках, коли на тлі призначеного лікування динаміка відсутня або стан пацієнта погіршився, доцільна консультація оториноларинголога, насамперед для визначення відповідності клінічної картини діагнозу ГРС. Коли ЛОР-лі­кар впевнений, що клінічна картина відповідає діагнозу ГРС, він коригує призначене лікування. Коли такої відповідності немає – ​є підстави для зміни діагнозу та вибору іншої стратегії лікування. Нагадую, що основною умовою такого підходу є призна­чення препаратів із доведеною ефективністю.

С.П. Кривопустов: Дякую, шановний Василю Івановичу. Вважаю, що ми ­сьогодні обговорили важливі питання діагностики ГРС у дітей, насам­перед ГВРС, а також детально висвіт­лили можливості його фітонірингового лікування. До речі, останнє також ­докладно проаналізовано нами з професором Г.В. Бекетовою (м. Київ) на сторінках журналу «Пе­диатрия. Восточная ­Евро­па» (2016, том 4, № 1).

Впев­не­ний, що педіатрам і сімейним ­лікарям важливо знати про мож­ливості фіто­терапії з доведеною ефективністю.

Цей міждисциплінарний діалог викликав велику зацікавленість аудиторії, в дискусії взяли участь профе­сори з ­різних вищих навчальних ­закладів і закладів післядипломної ­освіти. У свою чергу, професори В.І. Попович та С.П. Кривопустов ­вичерпно від­повіли на численні запитання ­слухачів.

Підготували Марина Тітомір та Олена Терещенко

Тематичний номер «Педіатрія» №4 (43), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

01.05.2018 Педіатрія Сімейно орієнтована медицина: сучасний стан і майбутні напрями педіатричної допомоги

Термін «сімейно орієнтована медицина» (СОМ) описує партнерський підхід до прийняття рішень у галузі надання медичної допомоги. У межах філософії охорони здоров’я СОМ і пов’язане з нею поняття «пацієнторієнтована допомога» (ПОД) визнані медичними спільнотами, зокрема низкою національних систем охорони здоров’я, законодавчими органами, Інститутом медицини та організацією «Хелсі піпл 2020», невід’ємною частиною стану здоров’я пацієнтів та їхньої задоволеності якістю медичної допомоги [1-4]....

16.04.2018 Педіатрія Фізіологічні підходи до збереження антиінфекційної резистентності та профілактика інфекційних уражень ротоглотки в дітей з позицій педіатра та дитячого стоматолога

1-3 березня в м. Трускавці відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Другий академічний симпозіум з педіатрії». У рамках насиченої наукової програми пролунали доповіді, присвячені проблемам гастроентерологічих, нефрологічних, ендокринних, гематологічних та алергічних захворювань дитячого віку. Зокрема, доповідь у форматі дуету представили завідувач кафедри дитячих та підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова та професор кафедри стоматології дитячого віку НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук Наталія Олегівна Савичук....

16.04.2018 Педіатрія Выбор оптимального цефалоспорина в педиатрической практике

На дискуссионном клубе, прошедшем в рамках научно-практической конференции с международным участием «Академический симпозиум по педиатрии» (1-2 марта, г. Трускавец), о преимуществах цефиксима, цефалоспорина третьего поколения, рассказал заведующий кафедрой педиатрии № 1 и медицинской генетики ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Александр Евгеньевич Абатуров....

10.04.2018 Педіатрія Нормокомплементарный уртикарный васкулит в детском возрасте

Проблема уртикарного васкулита у детей остается одной из актуальных в педиатрии в связи с хроническим течением заболевания и возможностью развития системных проявлений с поражением внутренних органов. Поэтому знание диагностических критериев уртикарного васкулита является необходимым в практике педиатра. ...