0 %

Современные возможности лечения хронического обструктивного заболевания легких: в фокусе фиксированная комбинация бронхолитиков длительного действия

28.12.2017

Стаття у форматі PDF

Октябрь традиционно является для отечественных пульмонологов месяцем науки, ведь именно в это время каждый год проходит Национальный астма-конгресс. В нынешнем году это было уже 11-е по счету мероприятие, организованное при содействии ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины» (г. Киев), Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П.Л. Шупика (г. Киев), Ассоциации фтизиатров и пульмонологов Украины, а также Ассоциации специалистов по проблемам бронхиальной астмы и аллергии Украины.

Как всегда, программа мероприятия была очень насыщенной и интересной. Ведущие пульмонологи и аллергологи страны рассказали о современных тенденциях в лечении таких заболеваний, как хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) и бронхиальная астма (БА), поделились собственным опытом, ответили на вопросы практикующих специалистов. В рамках конгресса состоялся сателлитный симпозиум компании «Берингер Ингельхайм» «Дискуссионные вопросы в лечении ХОЗЛ», модератором которого выступил академик НАМН Украины, профессор Юрий Иванович Фещенко.

Научную часть симпозиума открыла ректор ДУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Алексеевна Перцева.

– Последние 10-20 лет ознаменовались кардинальными метаморфозами в портрете среднестатистического больного ХОЗЛ. Если раньше это заболевание выявляли, как правило, у курящих пациентов ниже среднего социального статуса, то сегодня ХОЗЛ поражает и тех, кто никогда не курил. Гендерные различия в заболеваемости ХОЗЛ сейчас уже едва различимы: среди женщин эта болезнь регистрируется практически так же часто, как и среди мужчин. В последние годы подходы к диагнос­тике, лечению и профилактике обострений ХОЗЛ меняются достаточно динамично. С 2001 года квинтэссенцией диагностических и лечебных стандартов менеджмента больных ХОЗЛ являются Рекомендации GOLD (Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD), обновленная редакция которых была опубликована в начале 2017 года. Рекомендации GOLD‑2017 существенно отличаются от редакции 2016 года. Практически это означает задокументированную необходимость учета индивидуальных и клинических особенностей пациента – ​фенотип ХОЗЛ (пол, возраст, курение, внешние факторы риска, наличие гиперинфляции, скорость падения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), сопутствующая патология, снижение толерантности к физическим нагрузкам, избыток или дефицит массы тела, склонность к обострениям, нарушения газообмена), а следовательно, и персонализированный подбор терапии для выполнения задач лечения ХОЗЛ.

Эксперты GOLD‑2017 предлагают новый индивидуализированный принцип оценки принадлежности к группам «квадратов» ABCD. Отныне стратификация пациентов по группам ABCD для дальнейшего выбора фармакотерапии основывается на оценке симптомов (с помощью опросников CAT или mMRC) и истории обострений и не учитывает данные спирометрии. Несмотря на это, последние остаются важным аспектом диагностики, прогноза и принятия решения в отношении других необходимых терапевтических подходов.

Согласно руководству GOLD‑2017 для пациентов групп B, C, D в качестве базисной терапии может быть рекомендована комбинация β2-агонистов длительного действия (БАДД) и М-холинолитиков длительного действия (МХДД), причем для групп C и D такое сочетание препаратов является средством первого выбора. Почему именно комбинация двух бронхолитиков? Во-первых, такое лечение дает возможность добиться максимального бронходилатационного эффекта. Во-вторых, назначение комбинации БАДД/МХДД позволяет преодолеть вариабельность ответа на терапию одним из препаратов. В-третьих, двойная бронходилатационная терапия получила мощную доказательную поддержку. Современным препаратом, содержащим фиксированную комбинацию БАДД (олодатерол) и МХДД (тиотропий), является ­Спиолто® Респимат®. Препарат представляет собой комбинацию двух бронходилататоров со схожими фармакокинетическими характеристиками в одном доставочном устройстве типа Респимат®. ­Клинические исследования III фазы по комбинированному препарату тиотропий/олодатерол были объединены в обширную программу TOviTO, включающую 12 исследований, большая часть которых на сегодняшний день уже завершена. В этой программе принимают участие >15 тыс. пациентов с ХОЗЛ. В исследованиях TONADO 1 и 2 с участием >5 тыс. пациентов с ХОЗЛ, получавших терапию в течение 1 года, было установлено, что при комбинированном лечении тиотропием/олодатеролом в дозе 5/5 мкг в сутки улучшение качества жизни пациентов было более выраженным, чем при лечении тиотропием или олодатеролом в монотерапии. Кроме того, на фоне лечения комбинацией тиотропий/олодатерол на 22% в дневное время и на 26% в ночное время снижалась потребность в короткодействующих бронходилататорах для купирования симптомов по сравнению с монотерапией каждым из компонентов.

Полученные результаты позволяют рекомендовать Спиолто® Респимат® в качестве препарата выбора для лечения ХОЗЛ у пациентов групп В-D.

Член-корреспондент НАМН Украины, заведующая кафедрой медицинской и лабораторной генетики НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор ­Наталия Григорьевна Горовенко рассказала о значении персонализированного подхода в терапии ХОЗЛ.

– В целом персонализированный подход является трендом для медицины последних лет. Но для ХОЗЛ – ​это чрезвычайно актуальный подход, ведь данное заболевание является мультифакторным, имеет сложный патогенез, разнообразную клиническую картину и, к сожалению, не всегда предсказуемый ответ на терапию. Раньше к основным факторам развития ХОЗЛ относили курение, сегодня же установлено, что среди заядлых курильщиков европеоидной расы данное заболевание развивается лишь в 10-20% случаев. При этом увеличивается количество пациентов, никогда ранее не куривших. Все эти факты свидетельствуют о существенном вкладе других, в том числе генетических, факторов в развитие данного заболевания.

ХОЗЛ представляет собой сложное и гетерогенное заболевание, поэтому не все пациенты ожидаемо реагируют на стартовую базисную терапию. В связи с этим клиническое ведение больных ХОЗЛ сегодня должно быть максимально персонализировано. Современная классификация пациентов с ХОЗЛ на группы позволяет обеспечивать прогностическую информацию, а также определять соответствующую терапию.

Согласно статистическим данным, в мире более 80% пациентов с ХОЗЛ (например, в Европе – ​примерно 15 млн больных, относящихся к группам А и В согласно классификации GOLD) принимают ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в качестве монотерапии или в комбинации с БАДД. С учетом того, что у большинства больных ХОЗЛ центральную роль в воспалении дыхательных путей играют макрофаги и нейтрофилы, такая статистика покажется несколько пугающей, ведь, как известно, ИГКС – ​наиболее эффективный вариант лечения для пациентов с преимущественно эозинофильным воспалением. Следовательно, огромное количество больных ХОЗЛ сегодня получают не совсем подходящее конкретно им лечение. Кроме того, нельзя забывать о том, что ИГКС – ​далеко не безобидные препараты, ведь, как известно, на фоне их приема достоверно повышается риск присоединения инфекционного фактора.

В ряде современных исследований было установлено, что эффективность ИГКС может быть недостаточной у курильщиков, пациентов с ожирением и избыточной массой тела, у лиц, имеющих инфекционные заболевания, а также на фоне резистентности организма к глюкокортикоидам (развивается при уменьшении количества стероидвосприимчивых рецепторов по ряду причин). Таким образом, назначение ИГКС при ХОЗЛ всегда должно быть строго оправданным. На сегодняшний день разработано немало эффективных базисных схем лечения, в которые не включены ИГКС. Например, использование комбинации БАДД/МХДД демонстрирует хорошие результаты лечения ХОЗЛ у пациентов групп В-D.

Доклад заведующего кафедрой фтизиатрии и пульмонологии с курсом профессиональных болезней Ивано-Франковского национального медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора Николая Николаевича Островского назывался «Двойная бронходилатация: момент истины в лечении ХОЗЛ?».

– Бронходилататоры были и остаются краеугольным камнем терапии ХОЗЛ. Они занимают центральное место в терапии заболевания, улучшают показатель ОФВ1, уменьшают одышку и гиперинфляцию, улучшают качество жизни, повышают толерантность к физической нагрузке, предотвращают развитие обострений. Сегодня значимое место в терапии 3 групп пациентов с ХОЗЛ занимает двойная бронходилатация, то есть одновременное использование двух препаратов классов МХДД и БАДД. Фиксированная комбинация МХДД/БАДД является фармакологически успешной по двум основным причинам:

  • При добавлении БАДД к холинолитику снижается высвобождение ацетилхолина – ​за счет изменения холинергической нейрональной передачи пресинаптическими β2-адренорецепторами, что приводит к усилению релаксации гладких мышц бронхов, вызванной холинолитиками.
  • При добавлении холинолитика к БАДД снижается констрикторный эффект ацетилхолина, высвобождение которого моделируется β2-адреноагонистами. Также усиливается бронходилатация, вызванная ­β2-адреноагонистами, с помощью прямой стимуляции β2-адренорецепторов.

Хорошо изученной фиксированной комбинацией БАДД/МХДД на сегодняшний день является препарат Спиолто® Респимат®. Он на 24 ч обеспечивает фармакологическое стентирование бронхов, причем клинически ощутимый эффект развивается уже через 5 мин после ингаляции. Помимо улучшения показателей ОФВ1, уменьшения одышки, повышения качества жизни, снижения гиперинфляции легких и предотвращения обострений, Спиолто® Респимат® достоверно усиливает толерантность к физической нагрузке, что было доказано в ряде исследований программы TOviTO. Так, установлено, что в исследовании PHYSACTО® препарат Спиолто® Респимат® при условии того, что пациент изменил свой образ жизни и выполнял физические упражнения, способствовал повышению выносливости при физических нагрузках по сравнению с плацебо через 8 нед (на 46%; р< 0,001).

В заключение необходимо отметить, что согласно ­Рекомендациям GOLD‑2017 комбинация БАДД/МХДД (например, Спиолто® Респимат®) является препаратом выбора:

  • у впервые выявленных пациентов группы B с выраженными симптомами;
  • у пациентов группы B, у которых, несмотря на монотерапию БАДД или МХДД, все равно наблюдается ­выраженная одышка;
  • у пациентов группы С с персистирующими обострениями, несмотря на прием МХДД;
  • у пациентов группы D в качестве стартовой терапии;
  • у пациентов, принимающих БАДД/ИГКС при наличии выраженных симптомов и отсутствии показаний к назначению системных глюкокортикостероидов.

Таким образом, в своих выступлениях докладчики озвучили преимущества персонализированного подхода к диагностике и лечению ХОЗЛ, а также показали значение современных фиксированных кобинаций БАДД/МХДД в лечении пациентов различных групп согласно GOLD‑2017. Важно отметить, что все рекомендации, прозвучавшие в ходе симпозиума, были подкреплены данными из обширной доказательной базы, что свидетельствует о высокой эффективности и благоприятном профиле безопасности комбинации тиотропий/олодатерол.

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (41), грудень 2017 р.

Подготовила Елена Рыженко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

18.07.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Риносинуситы купального сезона (марисинуситы)

Значительное увеличение числа острых риносинуситов отмечается в период эпидемии гриппа, ОРВИ, как правило, в зимний период года. Острый вирусный риносинусит является наиболее частым проявлением острой респираторной вирусной инфекции. ...

18.07.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Озеленення міст як дієва стратегія у боротьбі з бронхіальною астмою

27 квітня відбувся ініційований фармацевтичною компанією «Гленмарк Україна» захід з озеленення територій лікувально-профілактичних установ, приурочений до Всесвітнього дня боротьби з бронхіальною астмою (WorldAsthma Day, 1 травня). Йдеться про акцію висаджування дерев, яка в цьому році проходила у восьми найбільших містах нашої країни....

02.07.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Грип

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 липня 2014 р. № 499 І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 1.1. Діагноз: грип 1.2. Коди хвороб за МКХ-10 J10 Грип, викликаний ідентифікованим вірусом грипу J10.0 Гострий із пневмонією,...

02.07.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Алергічний риніт: актуальність проблеми у дітей та оновлені рекомендації щодо лікування

Алергічний риніт (АР) – хронічне запальне захворювання слизової оболонки носа, спричинене імуноглобулін Е (IgE)-опосередкованою ранньою та пізньою фазою алергічної відповіді. Симптоми АР добре відомі: ринорея, закладеність чи блокада носа, свербіж у носі, чихання. Зазначені симптоми...